氢原子百科 
肾衰竭是因各种原因引起肾功能下降而出现的临床综合征，以代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱、多系统症状为主要特征。[1]
根据病程可分为急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）和慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF）。AKI病情进展快速，短时间内可使肾功能快速减退，通常是由各种原因导致肾实质血流灌注减少、肾实质损伤及急性尿路梗阻等而引起。AKI起始期可无任何症状，或仅出现低血压、缺血等引起的头晕、恶心等；维持期可见少尿或无尿、全身浮肿等；恢复期可出现多尿现象，持续一段时间后可恢复正常。[1]
而CRF是各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展至后期的共同结局，主要病因包括糖尿病肾病、原发性肾小球肾炎、高血压肾小动脉硬化等。CRF主要变现为水电解质和酸碱平衡紊乱，以及全身多系统症状。[1]
肾衰竭患者常需做的检查包括肾功能检测、尿液检查、超声检查等。治疗原则是早期针对病因治疗、营养支持治疗、控制并发症及肾脏替代治疗。及时去除AKI发病诱因，纠正发病因素，是AKI防治的关键。CRF患者应开展长期随访管理，有针对性地对症治疗，可延缓疾病进展。[1]
肾衰竭预后通常与原有疾病严重性、合并症严重程度、患者病程及早期防治等多种因素有关，患者个体差异一般比较大。[1]
AKI是常见危重病症，发病率在综合性医院为3%~10%，危重AKI患者死亡率高达30%~80%，存活患者约50%遗留永久性肾功能减退，部分患者需终身透析，防治形势十分严峻。[1]
21世纪以来，CKD尤其是终末期肾脏疾病（ESRD）患者的发病率、住院率均有明显升高，严重威胁着人类的健康。随着糖尿病、高血压、肥胖等的发病率增加，以及人口老龄化，中国CKD的发病率也明显增加，流行病学调查资料显示，中国CKD的患病率为9.4%～12.1%。[2]
命名
急性肾损伤以往称急性肾衰竭，21世纪后研究证实轻度肾功能急性减退即可导致患者病死率明显增加，故将急性肾衰竭改称为急性肾损伤。[1]
分类
肾衰竭根据病程可分为急性肾损伤和慢性肾衰竭。[1]
急性肾损伤
是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征，表现为肾小球滤过率（GFR）下降，伴有肌酐、尿素氮等氮质产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，严重者可出现多系统并发症。急性肾损伤根据病因发生的解剖部位可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，具体如下：[1]
肾前性急性肾损伤
指各种原因引起肾实质血流灌注减少，导致肾小球滤过减少和GFR降低。约占急性肾损伤的55%。[1]
肾性急性肾损伤
肾后性急性肾损伤
由急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在从肾盂到尿路中的任何部位。约占急性肾损伤的5%。[1]
慢性肾衰竭
是CKD进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征。CRF常常进展为终末期肾脏病（ESRD），CRF晚期称之为尿毒症。[3]
急性肾损伤
AKI病因较多，不同类型的疾病，其病因及发病机制也有所不同。[1]
肾前性AKI
是由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低（包括肾前小动脉收缩或肾后小动脉扩张）[1]。常见病因如下：
有效血容量不足：常见于大量出血、手术，胃肠道液体丢失如呕吐、腹泻，肾脏液体丢失如利尿剂应用过度、尿崩症，皮肤黏膜体液丢失如烧伤、高热，向细胞外液转移如胰腺炎、低蛋白血症等；[2]
心排血量降低：常见于心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞、正压机械通气等；[1]
全身血管扩张：如药物、脓毒血症、肝硬化失代偿期、变态反应等所致；[1]
肾动脉收缩：常由药物、高钙血症、脓毒血症等所致；[1]
肾血流自主调节反应受损：多由卡托普利等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、缬沙坦等血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、布洛芬等非甾体抗炎药、环孢素、他克莫司等药物所致。[1]
肾性AKI
是由各种原因导致的肾单位和间质、血管损伤所致[2]。常见病因如下：
肾血管疾病：肾动脉如血栓形成、粥样硬化斑块、主动脉夹层、大动脉炎等；肾静脉如血栓形成、静脉受压等。[2]肾小球疾病和肾脏微血管疾病：炎症如急性或急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、狼疮性肾炎等；微血管病如溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血；血管痉挛如恶性高血压、先兆子痫、高钙血症、硬皮病等。[2]急性间质性肾炎：如药物、食物、有毒物质等引起的过敏性间质性肾炎；细菌、病毒、真菌等感染；淋巴瘤、白血病、类肉瘤等肿瘤浸润。[2]急性肾小管坏死：如肾前性AKI持续发展为缺血性病变；抗生素、非甾体类解热镇痛药、抗肿瘤药、造影剂、有机溶剂等外源性毒素，血红蛋白、肌红蛋白、尿酸等内源性毒素等。[2]肾移植排斥反应：肾移植排斥反应也可引起AKI。[2]
肾后性AKI
主要由急性尿路梗阻，双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻等引起。尿路功能性梗阻主要是指神经源性膀胱等。此外，双侧肾结石、肾乳头坏死、血凝块、膀胱癌等可引起尿路腔内梗阻，而腹膜后纤维化、结肠癌、淋巴瘤等可引起尿路腔外梗阻。尿酸盐、草酸盐、阿昔洛韦、磺胺类、甲氨蝶呤、骨髓瘤轻链蛋白等可在肾小管内形成结晶，导致肾小管梗阻。[1]
致病病因
渐进性发展的危险因素
急性加重、恶化的危险因素
原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等累及肾脏的疾病复发或加重；[1]
低血压、脱水、大出血或休克等有效血容量不足；[1]
肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物，使肾脏局部血供急剧减少；[1]
严重高血压未能控制；[1]
非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、含有马兜铃酸的中草药等肾毒性药物；[1]
泌尿道梗阻；[1]
急性肾损伤
AKI是常见危重病症，涉及临床各科，发病率在综合性医院为3%~10%，重症监护室为30%~60%，危重AKI患者死亡率高达30%~80%，存活患者约50%遗留永久性肾功能减退，部分患者需终身透析，防治形势十分严峻。[1]
慢性肾衰竭
2020年，据世界卫生组织统计，全球CKD患病率为10.1％～13.3％，超过了糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症等疾病，死亡率从2000年的8.13％上升到2019年的13％，死因从第13位上升到第10位，预计2040年将成为全球第5大死因。[4]
2017年，全球共有6.975亿CKD患者，其中，18.9％在中国。最新研究显示，中国成人CKD患者病率为13.1％，高于全球平均水平。ESRD患者290万人，预计到2030年将突破400万人。[4]
全球因CKD接受透析的患者人数正以每年5%-8％的速度持续增长。费森尤斯年报数据显示，2019年全球约有430万CRF患者接受了肾脏替代治疗；其中，大约350万人（81.4％）接受透析治疗，80万人（18.6％）进行移植肾。2020年，全球大约370万人接受透析治疗，较2019年大约增加20万人，年增长率为5.41％。中国接受血液透析治疗的CKD患者由2019年的63万人增加到2020年的69万人，年增长率为9.5％。由此可见，CKD患者人数较多、分布范围较广、增长较快。[4]
肾前性AKI
在肾前性急性肾损伤早期，肾血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉血管张力，维持GFR和肾血流量，使肾功能维持正常。如果不早期干预，肾实质缺血加重，引起肾小管细胞损伤，进而发展为肾性AKI。[1]
肾性AKI
不同病因、不同病理损害类型的急性肾小管坏死可有不同的发病机制，但均涉及GFR下降和肾小管上皮细胞损伤。从肾前性AKI进展至缺血性急性肾小管坏死一般经历4个阶段：起始期、进展期、持续期和恢复期，具体如下：[1]
起始期（持续数小时至数周）：由于肾血流量下降引起肾小球滤过压下降，上皮细胞坏死脱落形成管型，导致肾小管液受阻，肾小球滤出液回漏进入间质等原因，导致GFR下降。缺血性损伤在近端肾小管的S3段和髓袢升支粗段髓质部分最为明显。如肾血流量不能及时恢复，细胞损伤进一步加重可引起细胞凋亡和坏死。[1]进展期（持续数天至数周）：肾内微血管充血明显，伴持续组织缺氧和炎症反应，病变以皮髓交界处最为明显。GFR进行性下降。[1]持续期（常持续1~2周）：GFR仍保持在低水平（常为5~10ml/min），尿量常减少，出现尿毒症并发症。但肾小管细胞不断修复、迁移、增殖，以重建细胞和肾小管的完整性。此期全身血流动力学改善但GFR持续低下。[1]恢复期（持续数天至数个月）：肾小管上皮细胞逐渐修复、再生，细胞及器官功能逐步恢复，GFR开始改善。如果肾小管上皮细胞功能延迟恢复，溶质和水的重吸收功能相对肾小球滤过功能也延迟恢复，可伴随明显多尿和低钾血症等。[1]
肾后性AKI
尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导至肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉代偿性扩张，早期GFR尚能暂时维持正常。如果短时间内梗阻无法解除，GFR逐渐下降。梗阻持续12~24小时，肾血流量、GFR、肾小管内压力均降低，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态。[2]
AKI病理表现
由于病因和病变程度不同，病理改变可有显著差异。
肉眼见肾脏增大、质软，剖面可见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而苍白。[1]
典型缺血性急性肾小管坏死光镜检查见肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基膜上脱落，造成肾小管腔管型堵塞。近端小管S3坏死最为严重，其次为髓袢升支粗段髓质部分。如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则肾小管上皮不能完全再生。[1]
肾毒性AKI形态学变化最明显的部位在近端肾小管曲部和直部，肾小管细胞坏死不如缺血性急性肾小管坏死明显。[1]急性间质性肾炎病理特征是间质炎症细胞浸润，嗜酸性粒细胞浸润是药物所致急性间质性肾炎的重要病理特征。[1]
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭进展机制尚未阐明，可能与以下因素有关。[1]
肾单位高灌注与高滤过
慢性肾衰竭时，残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态，可以刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增加，损伤内皮细胞和增加血小板聚集，导致微动脉瘤形成，引起炎症细胞浸润、系膜细胞凋亡增加等，因而肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。[1]
肾单位高代谢
慢性肾衰竭时，残余肾单位肾小管出现高代谢状况，高代谢可以引起肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fe2+的生成和代谢性酸中毒导致补体旁路途径激活和膜攻击复合物（C5b-9）的形成，均可造成肾小管-间质损伤。[1]
肾组织上皮细胞表型转化的作用
细胞因子和生长因子促纤维化的作用
慢性肾衰竭肾组织内一些细胞因子和生长因子（如TGF-β1、白细胞介素-1、血管紧张素II等）参与了肾小球和肾小管间质的损伤过程，并对细胞外基质的产生起重要作用。某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶表达下调，金属蛋白酶组织抑制物、纤溶酶原激活抑制物等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也起到重要作用。[1]
其他
在多种慢性肾病动物模型中，发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系，提示细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。此外，醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。[1]
急性肾损伤
临床表现差异较大，与病因和所处临床分期不同有关。明显的症状常出现与肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、尿量减少和尿色加深，容量过多时可出现急性左心衰竭。急性肾小管坏死是肾性急性肾损伤最常见的类型，其临床病程可分为三期，具体如下：[1]
起始期
常无明显临床症状。病人常遭受一些急性肾小管坏死病因的打击，但尚未发生明显肾实质损伤。通过及时采取有效措施，AKI常可逆转。[2]
进展期和维持期
一般持续7~14天，但也可短至数天或长至4~6周。GFR进行性下降并维持在低水平。部分患者可出现少尿（＜400m/d）和无尿（＜100m/d），但也有些患者尿量在400~500ml/d或以上。[1]
此外，还可出现消化系统症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可出现消化道出血；呼吸系统表现因容量过多导致急性肺水肿和感染；循环系统多因尿少和水钠潴留，而出现高血压、心力衰竭、肺水肿表现，电解质紊乱、酸中毒等可引起心律失常；神经系统受累可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状；血液系统受累可有出血倾向和贫血；感染是急性肾损伤常见而严重的并发症。在AKI同时或疾病发展过程中还可并发多脏器功能障碍综合征，死亡率极高。[1]
恢复期
GFR逐渐升高，并恢复至正常或接近正常。少尿型患者开始出现尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常。[1]
慢性肾衰竭
在CKD的不同阶段，其临床表现各异。CKD 1~3期患者可无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多、食欲减退等轻度不适；进入CKD 3b期以后，上述症状更趋明显；到CKD 5期时，可出现急性左心衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。[1]
水、电解质代谢紊乱
常出现各种电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，如代谢性酸中毒，水、钠、钾、钙磷、镁等代谢紊乱。其中以代谢性酸中毒和水、钠平衡紊乱最为常见。当酸中毒比较严重时，可出现食欲缺乏、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等表现。当出现稀释性低钠血症，可表现为不同程度的皮下水肿和（或）体腔积液。[1]
蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱
蛋白质代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多和（或）合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。[1]
糖代谢紊乱：主要表现为糖耐量降低和低血糖症，前者更多见。糖耐量减低主要与胰高血糖素水平升高、胰岛素受体障碍等因素有关，可表现为空腹血糖水平或餐后血糖水平升高，但一般较少出现自觉症状。[1]
脂代谢紊乱：主要表现为高脂血症，多数表现为轻至中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或两者兼有；有些患者血浆极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a水平升高，高密度脂蛋白水平降低。[1]
各系统功能障碍
消化系统：是CKD最早和最突出的表现，主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、口腔有尿味、腹泻、呕吐，消化道出血也常见。[2]心血管系统：是CKD患者最常见的并发症和死亡原因，包括高血压、左心室肥厚、动脉粥样硬化、心肌病、心包病变和心功能不全、心律失常等。[2]
呼吸系统：CKD早期可出现肺活量减低、限制性通气障碍和氧弥散能力下降[2]。当体液过多或酸中毒时可出现气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心功能不全时可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血，可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征[1]。
神经肌肉系统：早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症严重时常有淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等症状。周围神经病变也很常见，以感觉神经障碍为主，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失，也可有肢体麻木、烧灼感、疼痛感、深反射迟钝或消失，并可有神经肌肉兴奋性增加如肌肉震颤、痉挛、不宁腿综合征，以及肌萎缩、肌无力等。[1]
血液系统：主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向。多数患者均有轻至中度贫血，主要由于肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）减少所致，故称为肾性贫血；同时与缺铁、营养不良、红细胞寿命缩短、胃肠道慢性失血、炎症等因素有关。晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分患者也可有凝血因子活性降低。有轻度出血倾向者可出现皮下或黏膜出血点、瘀斑，重者则可发生胃肠道出血、脑出血等。血栓形成倾向指透析患者动脉瘘容易阻塞，可能与抗凝血酶III活性下降、纤维溶解不足有关。[1]
内分泌系统：晚期CKD患者常合并甲状腺功能低下，患者血浆游离三碘甲状腺原氨酸水平低下，甲状腺素与甲状腺素结合球蛋白的结合能力下降；肾脏本身内分泌功能紊乱，如1,25-(OH)2D3不足、EPO缺乏、肾内肾素-血管紧张素过多；大多数女性患者还会出现闭经、不孕，男性患者阳痿、精子缺乏、精子发育不良。患者雌激素、雄激素水平降低，促卵泡激素和黄体生成素水平升高，高催乳素血症多见。此外，还有糖耐量异常和胰岛素抵抗。[1][3]骨骼系统：慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，如甲状旁腺激素（PTH）升高、1,25-(OH)2D3不足等，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）。慢性肾衰竭出现骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。[1]
皮肤变化：皮肤瘙痒是最常见的并发症，此外，尿毒症患者可因贫血出现面色苍白或呈黄褐色。[2]
急性肾损伤
根据患者原发病因、肾小球滤过功能急性进行性减退，结合相应临床表现，实验室与影像学检查，一般不难作出诊断。[1]
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭诊断并不困难，主要依据患者病史、肾功能检查及相关临床表现，但其临床表现复杂，各系统表现均可成为首发症状，因此，因仔细询问病史和查体，并重视肾功能的检查，以尽早明确诊断，防止误诊。[1]
血液检查
可有贫血，早期程度常较轻，如肾功能长时间不恢复，则贫血程度可以较重。另外，某些引起AKI的基础疾病本身也可引起贫血，如大出血和严重感染等。血肌酐（Scr）和尿素氮进行性上升，高分解代谢患者上升速度较快，横纹肌溶解引起肌酐上升更快。血清钾浓度升高，血pH和碳酸氢根离子浓度降低，血钙降低，血磷升高。[1]
尿液检查
不同病因所致AKI的尿检异常相差甚大，具体如下：[1]
肾前性AKI
无蛋白尿和血尿，可见少量透明管型。[1]
急性肾小管坏死
可有少量蛋白尿，以小分子蛋白为主；尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，尿渗透浓度＜350mOsm/kg H2O，尿与血渗透浓度之比＜1.1，尿钠含量增高，滤过钠排泄分数（FENa）＞1%。[1]
肾小球疾病
大量蛋白尿或血尿，且以畸形红细胞为主，FENa＜1%。[1]
急性间质性肾炎
少量蛋白尿，且以小分子蛋白为主；血尿较少，为非畸形红细胞；有轻度白细胞尿，药物所致者可见少量嗜酸细胞，当尿液嗜酸细胞占总白细胞比例＞5%时，称为嗜酸细胞尿，可有明显肾小管功能障碍表现，FENa＞1%。[1]
肾后性AKI
尿检异常多不明显，可有轻度蛋白尿、血尿，合并感染时可出现白细胞尿，FENa＜1%。[1]
影像学检查
尿路超声显像检查：有助于鉴别尿路梗阻及CKD。逆行性肾盂造影：如高度怀疑存在梗阻，且与急性肾功能减退有关，可行逆行性肾盂造影。CT血管造影、MRI或放射性核素检查：对了解血管病变有帮助，明确诊断仍需行肾血管造影，但造影剂可加重肾损伤。[1]
肾活检
是AKI鉴别诊断的重要手段。在排除了肾前性及肾后性病因后，拟诊肾性AKI但不能明确病因时，均有肾活检指征。[1]
血常规和凝血功能检查
合并肾性贫血的患者可表现为正细胞、正色素性贫血，并随肾功能的减退而加重；白细胞计数一般正常；血小板计数及凝血时间正常，出血时间延长、血小板聚集和黏附功能障碍，但凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间一般正常。[3]
血液生化及其他检查
肾功能检查
根据血清肌酐计算GFR来评估肾功能，并推荐在特殊条件下当基于血清肌酐的eGFR不够准确时，检测血清Cystatin C作为确诊实验。[3]
尿比重和尿渗透压
晨尿尿比重＜1.018，渗透压＜450mmol/L；尿毒症晚期尿比重和尿渗透压固定于1.010和300mmol/L，称之为等比重尿和等渗尿。[3]
尿量
一般正常，但尿中溶质排除减少。[3]
尿蛋白定量
尿沉渣
影像学检查
超声检查可以检测肾脏的大小、对称性，帮助区别肾实质性疾病、肾血管性疾病及梗阻性肾病。如双侧肾脏对称性缩小支持CKD所致CRF的诊断；如果肾脏大小正常或增大则提示AKI或多囊肾、淀粉样变、糖尿病肾病和异型球蛋白血症引起的肾损害（骨髓瘤肾病）导致的CRF；双侧肾脏不对症提示单侧肾或尿路发育异常，或是慢性肾血管疾病。[3]
肾活检
对于肾脏大小接近的CKD患者应实施肾活检检查，对明确原发病因、选择治疗方案具有重要意义。[3]
急性肾损伤
根据最新国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发表的急性肾损伤指南，符合以下情况之一者即可临床诊断AKI：①48小时内血肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%；③尿量减少[＜0.5ml/（kg·h），持续≥6小时]。[1]
| 分期 | 血清肌酐标准 | 质量标准 |
|---|---|---|
| 1期 | 绝对值升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L） 或较基础值相对升高≥50%，但＜1倍 | ＜0.5ml/（kg·h）（≥6h，但＜12h） |
| 2期 | 相对升高≥1倍，但＜2倍 | ＜0.5ml/（kg·h）（≥12h，但＜24h） |
| 3期 | 升高至≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L） 或相对升高≥2倍 或开始时肾脏替代治疗 或＜18岁患者估算GFR下降至＜35ml/（min·1.73m2） | ＜0.3ml/（kg·h）（≥24h） 或无尿≥12h |
慢性肾衰竭
根据国际公认的慢性肾脏病分期依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，可将慢性肾脏病分为1~5期，部分CKD在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至CFR。CRF则代表CKD中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD 4~5期。具体如下：[1]
鉴别诊断
肾衰竭的鉴别主要是急性肾损伤和慢性肾衰竭的鉴别以及病因的鉴别。[1]
急性肾损伤和慢性肾衰竭的鉴别
AKI和CRF的鉴别多数情况下并不困难，往往根据患者病史即可作出鉴别。在患者病史欠详细时，可借助影像学检查或同位素肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小（糖尿病肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾、双肾多发囊肿等疾病肾脏往往不缩小），或同位素肾图提示慢性病变，则支持慢性肾衰竭的诊断。[1]
但需要注意的是，慢性肾脏病有时可发生急性加重或伴发急性肾损伤。如慢性肾衰竭本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾损伤的演变特点，则称之为“慢性肾衰竭急性加重”。如果慢性肾衰竭较轻，而急性肾损伤相对突出，且其病程发展符合急性肾损伤演变过程，则称为“慢性肾衰竭基础上急性肾损伤”。[1]
病因的鉴别
肾衰竭需要与其他导致肾功能障碍的疾病鉴别，如肾前性氮质血症、肾小球或肾微小血管疾病、急性肾间质病、双侧急性肾静脉血栓形成或双侧肾动脉栓塞等，通过尿液检查、肾功能检查、影像学检查、同位素肾图、肾穿刺活检等可帮助鉴别诊断。[1]
急性肾损伤
AKI并非单一疾病、不同病因、不同类型AKI，其治疗方法有所不同。总体治疗原则是尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗。[1]
早期病因干预治疗
继发于肾小球肾炎、肾小血管炎的AKI常需应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗。临床上怀疑急性间质性肾炎时，需尽快明确并停用可疑药物，确诊为药物所致者，及时给予糖皮质激素治疗，总疗程为1~4个月。[1]
肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如前列腺肥大应通过膀胱留置导尿，肿瘤压迫输尿管可放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术。[1]
营养支持治疗
可优先通过胃肠道提供营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入，不能口服者需静脉营养，营养支持总量与成分应根据临床情况增减。[1]
高钾血症
当血钾＞6mmol/L时或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理，如停用一切含钾药物和（或）食物；采用10%葡萄糖酸钙稀释后静推来对抗钾离子心肌毒性；使用葡萄糖与胰岛素合用促进糖原合成，使钾离子向细胞内转移；伴代谢酸中毒者补充碱剂，既可纠正酸中毒又可促进钾离子向细胞内流；使用离子交换树脂、利尿剂、急症透析等。[1]
代谢性酸中毒
根据患者病情选用口服或静滴碳酸氢钠纠正酸中毒。对于严重酸中毒患者，如静脉血HCO3-＜12mmol/L或动脉血pH＜7.15~7.20时，纠酸的同时紧急透析治疗。[1]
心力衰竭
药物治疗多以扩血管为主，减轻心脏负荷。通过透析超滤脱水，纠正容量过负荷缓解心衰症状最为有效。[1]
感染
尽早使用抗生素。根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾脏无毒或低毒的药物，并按肌酐清除率调整药物剂量。[1]
肾脏替代治疗
包括间歇性血液透析、连续肾脏替代治疗（CRRT）和腹膜透析。其中腹膜透析较少用于重危AKI，血流动力学不稳定或合并急性脑损伤患者选择CRRT更具优势。[1]
RRT目的包括“肾脏替代”和“肾脏支持”，治疗模式的选择以安全、有效、简便、经济为原则，一般针对临床具体情况，首先明确患者治疗需求，确定RRT具体治疗目标，根据治疗目标决定RRT时机、剂量及模式，并在治疗期间依据疗效进行动态调整，从而实行目标导向的精准肾脏替代治疗。[1]
肾脏替代
是干预因肾功能严重减退而出现可能危及生命的严重内环境紊乱，主要是纠正严重水、电解质、酸碱失衡和氮质血症。其中紧急透析指征包括：预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒、高钾血症、积极利尿治疗无效的严重肺水肿，以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。重症AKI倾向于早期开始肾脏替代治疗。[1]
肾脏支持
是支持肾脏维持机体内环境稳定，清除炎症介质、尿毒症毒素等各种致病性物质，防止可引起肾脏进一步损害的因素，减轻肾脏负荷，促进肾功能恢复，并在一定程度上支持其他脏器功能，为原发病和并发症治疗创造条件，如充血性心力衰竭时清除过多液体、肿瘤化疗时清除肿瘤细胞坏死产生的大量代谢产物等。[1]
恢复期治疗
AKI恢复期早期，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防治各种并发症。[1]
部分急性肾小管坏死患者多尿期持续较长，补液量应逐渐减少，以缩短多尿期。AKI存活患者需按照CKD诊治相关要求长期随访治疗。[1]
早期防治
早期诊断，积极有效治疗原发疾病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素，是慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。如坚持对高血压、糖尿病肾病、肾小球肾炎等病因治疗，坚持长期合理治疗；避免和消除肾功能继续恶化的危险因素；阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。[1]
慢性肾衰竭患者血压、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指标，都应控制在“理想范围”。[1]
| 项目 | 目标 |
|---|---|
| 血压 CKD 1~5期（尿白蛋白/肌酐≥30mg/g） CKD 1~5期（尿白蛋白/肌酐＜30mg/g） | ＜130/80mmHg ＜140/90mmHg |
| 血糖（糖尿病患者） | 空腹5.0~7.2mmol/L，睡前6.1~8.3mmol/L |
| HbA1c（糖尿病患者） | ＜7% |
| 蛋白尿 | ＜0.5g/24h |
| GRF下降速度 | ＜4ml/（min·year） |
| Scr升高速度 | ＜50μmol/（L·year） |
营养支持治疗
纠正酸中毒
水、钠紊乱的防治
为防止出现水、钠潴留需适当限制钠摄入量。也可根据需要应用袢利尿剂，而噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对中、重度CRF患者应避免使用，因此时疗效甚差，并可致血钾、尿酸升高及药物蓄积。对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或CRRT，以免延误治疗时机。[1]
高钾血症的防治
首先应积极预防高血钾的发生。CKD 3期以上患者应适当限制钾摄入。但GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，应严格限制钾摄入。[1]
高血压的治疗
对高血压进行及时、合理的治疗，不仅是为了控制高血压的症状，也是为了保护心、脑、肾等靶器官。一般非透析患者应控制血压130/80mmHg以下，维持透析患者血压不超过140/90mmHg。[1]
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、袢利尿剂、β受体拮抗剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用较为广泛，但注意ACEI和ARB有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用。[1]
贫血的治疗
如排除失血、造血原料缺乏等因素，透析患者若血红蛋白（Hb）＜100g/L可考虑开始应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）治疗，避免Hb下降至90g/L以下；非透析患者若Hb＜100g/L，建议基于Hb下降率，评估相关风险后，个体化决定是否开始rHuEPO治疗。[1]
除非存在需要快速纠正贫血的并发症（如急性出血、急性冠脉综合征），慢性肾衰竭贫血患者通常不建议输注红细胞治疗。[1]
低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗
对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇治疗，用药期间需要监测血钙、磷、PTH浓度。血钙纠正后，非透析患者不推荐常规使用骨化三醇。[1]
新型拟钙剂西那卡塞对于继发性甲状旁腺功能亢进有较好的治疗作用，可用于合并高磷高钙的患者。全段甲状旁腺激素（iPTH）极度升高时需警惕甲状旁腺腺瘤的发生，需借助超声、SPECT甲状旁腺造影等检查协助诊断，必要时行外科手术切除。[1]
防治感染
感染是导致慢性肾衰竭患者死亡的第二主要原因。平时应注意预防各种病原体感染。抗生素的选择和应用原则与一般感染相同，但剂量需要根据GFR水平调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。[1]
高脂血症治疗
非透析患者于一般高血脂患者治疗原则相同，应积极治疗，但应警惕降脂药物所致肌病。对于50岁以上的非透析慢性肾脏病患者，即使血脂正常，仍可考虑服用他汀类药物预防心血管疾病。对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.6~7.8mmol/L，血甘油三酯水平保持在1.7~2.3mmol/L为宜。而对于透析患者，一般不建议预防性服用他汀药物。[1]
口服吸附疗法和导泻疗法
口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。这些疗法主要应用于非透析患者，对减轻氮质血症起到一定辅助作用，但不能依赖这些疗法作为治疗的主要手段，同时需注意并发营养不良，加重电解质紊乱、酸碱平衡紊乱的可能。[1]
其他
如糖尿病肾衰竭患者随着GFR下降，因胰岛素灭活减少，需相应调整胰岛素用量，一般应逐渐减少；高尿酸血症患者，可使用别嘌醇治疗并延缓肾功能恶化，减少心血管疾病风险；皮肤瘙痒患者，可口服抗组胺药，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效。[1]
肾脏替代治疗
对于CKD 4期以上或预计半年内需要接受透析治疗的患者，建议进行肾脏替代治疗准备。通常对于非糖尿病患者，当GFR＜10ml/min并有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗。对糖尿病肾病患者，可适当提前至GFR＜15ml/min时安排肾脏替代治疗。[1]
肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植。血液透析和腹膜透析疗效相近，各有优缺点，临床上可互为补充。但透析疗法仅可部分替代肾脏的排泄功能，也不能代替肾脏内分泌和代谢功能，开始透析患者仍需积极纠正肾性高血压、肾性贫血等。而肾移植可恢复正常的肾功能。[1]
急性肾损伤
积极治疗原发病、及时去除AKI发病诱因，纠正发病因素，是AKI预防的关键。[1]
高危患者即将或已受到AKI发病病因打击时，应酌情采取针对性预防措施，包括及时纠正肾前性因素，维持血流动力学稳定等。出血性休克扩容首选补充等张晶体溶液，血管源性休克在扩容同时适当使用缩血管药物，腹腔室隔综合征患者及时纠正腹腔内高压。全面评估高危患者暴露于肾毒性药物或诊断，治疗性操作的必要性，尽量避免使用肾毒性药物。必须使用时，应注意调整剂型、剂量、用法等以降低药物肾毒性，并密切监测肾功能。[1]
慢性肾衰竭
应开展长期随访管理，有针对性地对患者进行治疗、延缓CKD进展。[1]
急性肾损伤
AKI预后与原有疾病严重性及合并症严重程度有关。[1]
肾前性AKI如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10%；肾后性AKI如在2周内及时解除梗阻，肾功能也大多恢复良好；根据肾损伤严重程度不同，肾性AKI死亡率在30%~80%，部分患者AKI后肾功能无法恢复，特别是在CKD基础上发生AKI，肾功能常无法恢复至基础水平，且加快进入终末期肾病阶段；原发病为肾小球肾炎或血管炎者，受原发病本身病情发展影响，肾功能也不一定完全恢复至基础水平。[1]
慢性肾衰竭
CKD的病程和预后受多种因素影响，患者的个体差异较大。主要影响因素包括患者的遗传背景、原发肾脏病控制情况、低蛋白饮食是否长期坚持、是否有效控制高血压、贫血是否纠正、患者营养状况、心血管并发症的防治、血液净化的充分性、肾移植配型、免疫抑制药物的使用、患者的社会及经济条件等。[3]
研究发现，全球每年仍有数百万人因无法获得RRT或成本限制死于肾衰竭，如果CKD患者不能得到早期诊断和治疗，将有10％以上发展至ESRD。[4]
血液透析
1854年，苏格兰化学家托马斯·格雷厄姆（Thomas Graham）首次提出“透析（dialysis）”的概念，即晶体物质可通过半透膜扩散的原理，格雷厄姆也因此被称为“现代透析之父”。[5]
1943年，荷兰威廉·约翰·科尔夫（Willem Johan Kolff）教授在工程师亨徳里·克伯克（Hendrik Berk）的帮助下，设计制作了世界上第1台转鼓式人工肾，血液透析的历史由此翻开了新的篇章口。世界上第一位接受重复血液透析治疗的患者是克莱德·希尔兹（Clyde Shields），他于1960年3月9日在美国西雅图进行了第一次透析。[6]
1955年，美国人工器官协会宣布人工肾可以正式应用于临床，Kolff转鼓式人工肾在欧洲和美国的部分医院逐步得到推广，用于急性肾衰竭患者的血液净化治疗。[6]
中国血液透析的发展开始于20世纪60年代，1957年，上海华东医院夏其昌医师首次在临床上使用改造的Skeggs Leonard型人工肾。1958年，天津医科大学第二医院马腾骧教授用Kolff人工肾治疗急性肾衰竭患者，这被认为是中国首次真正应用血液透析，具有里程碑意义。[5]
1980年代以后，高通量透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附、血浆置换、高截留量透析等技术相继应用于临床，极大地丰富了血液净化治疗的内容，同时也成为重症患者急性肾脏替代治疗的主导方式。[6][7]
肾移植术
2019年，全球共有37336人进行了肾移植手术，占总活体器官移植手术的83％。多项流行病学研究显示，肾移植术后肾病患者生存质量得到显著改善，而且比较其他肾脏替代治疗方法，肾移植患者的生存质量最高。但因肾脏资源不足、配型和等待时间较久等问题，仅有很小一部分肾衰竭患者得到肾移植治疗，大部分患者还是通过透析来维持生命。[4]
疾病负担
2017年，有研究显示全球CKD导致730万伤残损失寿命年（YLDs）和2850万寿命损失年（YLLs），共计3580万伤残调整生命年（DALYs）。全球CKD患者的DALYs呈现地域多样性分布，高收入国家CKD患者的疾病负担较轻，年龄标化DALYs约为120 DALYs/10万，中低收入国家CKD患者的疾病负担较重，年龄标化DALYs约为1500 DALYs/10万，中国CKD患者年龄标化DALYs约为410.01 DALYs/10万，介于高收入国家和低收入国家之间。[4]
造成DALYs地域差异的原因主要是肾病医生资源总量严重不足，高收入国家和低收入国家差距太大，全球肾病医生密度为8.83/100万，高收入国家为28.52/100万，低收入国家仅0.31/100万，中国肾病医生与CKD患者比例为1:15 000；其次是CKD知晓率太低，全球只有不到10％的CKD经患者知道自己患病。[4]
经济负担
在全球医疗保健预算中，肾脏替代治疗约占3％～5％。2019年，美国医疗保险用于支付CKD治疗的费用为872亿美元，用于治疗ESRD患者的费用为373亿美元。[4]
2020年中国研究数据显示，血液透析年均医疗费用为15066美元，腹膜透析年均医疗费用为12841美元，肾脏移植第一年医疗费用为21027美元，第二年医疗费用为14811美元。可见，肾脏替代治疗费用较高，不仅医疗保健成本较高，还会产生高昂的非医疗保健成本，主要包括非正式护理成本、自付费用和患者劳动力损失导致的相关成本，除此之外，还有时间成本和迁移成本等健康服务成本。[4]
由于各国的医保制度不同，接受肾脏替代治疗患者的经济负担也不同。美国2011-2013年针对人口医疗保健支出的全国调查数据显示，与癌症或中风相比，非透析依赖性CKD患者的总医疗支出和自付费用都较高。且仍有国家或地区肾病患者因成本费用、疾病负担等因素而放弃治疗，最终导致死亡。[4]
参考资料 7
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- 参考 6
- 参考 7