充血性心力衰竭

充血性心力衰竭指心脏泵血不能满足身体的需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。充血性心力衰竭主要由影响心肌功能的器质性心脏病疾病所致，常见于冠状动脉疾病、各种心肌病、高血压、心脏瓣膜疾病、先天性心脏病以及严重贫血。根据心力衰竭发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。据我国2003年的抽样调查，成人心力衰竭患病率为0.9％。发达国家心力衰竭患病率为1％～2％，每年发病率为0.5％～1％。随着年龄的增长，心力衰竭患病率迅速增加，70岁以上人群患病率上升至10％以上。心力衰竭患者4年病死率达50％，严重心力衰竭患者1年病死率高达50％。常见症状有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，伴随症状有咳嗽、咳痰、咯血、咳粉红色泡沫样痰，乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌、少尿以及肾功能损害等症状。一般治疗原则为健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访。积极治疗导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，消除心力衰竭诱因如感染，特别是呼吸道感染。可给予强心、利尿、扩血管治疗以改善血流动力学，给与RAAS抑制剂、β受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂改善神经内分泌代谢，新型抗心力衰竭药物及中成药在临床也取得了较好的治疗效果。预后与多种因素有关，积极有效的治疗，可以改善症状、延长寿命。

心血管内科、全科、急诊科

病因中冠心病居首位，其次为高血压、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、慢性肺源性心脏病，继发性心肌损害、心脏负荷过重。呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。快速心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。过度体力消耗或情绪激动，如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。不恰当地停用利尿药物或降血压药等。原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死、风湿性心瓣膜病出现风湿活动、合并甲状腺功能亢进或贫血等。

不同程度的呼吸困难：如体力活动后出现呼吸困难。夜间不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。入睡后突然因胸闷气短而憋醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，有粉红色泡沫样痰。乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌。尿量减少等肾功能损害症状。腹胀、食欲差、恶心、呕吐。

确诊充血性心力衰竭需要进行实验室检查、心电图检查、超声心动图、胸部X线检查、心脏磁共振成像、冠状动脉造影、放射性核素检查、有创性血流动力学检查、心-肺运动试验等以明确病因和评定心功能。

利钠肽水平升高是本病诊断的重要指标，临床上常用BNP及NT-proBNP。但需注意，高龄老年人和肾功能严重损害的患者利钠肽水平也会升高，应进行鉴别。肌钙蛋白测定：严重心力衰竭或心力衰竭失代偿期以及败血症患者的肌钙蛋白可有轻微升高，但充血性心力衰竭患者检测肌钙蛋白更重要的目的是明确是否存在急性冠状动脉综合征。常规检查：包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能等，有助于对本病的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据。

本病并无特异性心电图表现，但能帮助判断是否存在心肌缺血、既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。

可评价各心腔大小变化及瓣膜结构和功能，是诊断本病最重要的检查。

可反映肺淤血情况，是确诊肺水肿的主要依据，并有助于本病与肺部疾病的鉴别。

是评价心室容积、室壁运动的金标准。

对于疑似冠心病或有心肌缺血症状者，可行冠状动脉造影明确病因诊断。

放射性核素心脏显影能相对准确地评价心脏大小和左心室射血分数（LVEF），反映心脏舒张功能。

急性重症心力衰竭患者必要时可采用床旁右心漂浮导管检查，经静脉将漂浮导管插入至肺小动脉，直接反映左心功能。

仅适用于慢性稳定性心力衰竭患者，在评估心功能并判断心脏移植的可行性方面切实有效。

医生诊断充血性心力衰竭须综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断。有基础心血管疾病病史，如冠心病、高血压、风湿性心脏病、瓣膜性心脏病、慢性肺源性心脏病、继发性心肌损害、心脏负荷过重。有不同程度的呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌，尿量减少，腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状。体征有肺部湿性啰音，心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律，水肿，肝大等。实验室检查提示利钠肽水平升高。超声心动图各心腔大小及瓣膜结构和功能异常。胸部X线检查显示肺淤血。有创性血流动力学检查提示心力衰竭。

充血性心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。支气管哮喘：多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平有较大的参考价值。心包积液：由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、超声心动图进行鉴别。肝硬化腹腔积液伴下肢水肿：非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

健康教育，控制体重，合理饮食，注意休息与适当活动。积极查找和治疗基础病因，如治疗冠心病或主动脉瓣狭窄、有效控制血压等。消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极选用适当的抗感染治疗。限制钠盐摄入，在医生指导下应用利尿剂；若肺淤血明显，可联合应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）减少静脉回流。β受体阻滞剂：主要通过减慢心率改善舒张功能，一般治疗目标为维持基础心率50～60次/min。ACEI/ARB类药物：有效控制高血压，最适用于高血压性心脏病及冠心病。正性肌力药物：地高辛，可显著减轻轻、中度心力衰竭患者的临床症状，改善生活质量，提高运动耐量，减少再住院率，但不能减少病死率。心脏移植：是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法。但因其供体来源及排斥反应而难以广泛开展。器械治疗：三腔心脏起搏器、心脏辅助装置。

有呼吸困难、水肿等临床表现，严重影响正常的生活和工作。内脏淤血如胃肠道淤血会影响食欲，肝淤血会引起肝硬化等。如果治疗不及时还会引起各种心律失常，严重者会出现心脏停搏，失去泵血功能，危及生命。

早期发现、积极治疗可有效改善预后，延长寿命。有明显充血性心力衰竭表现的患者预后不良，5年病死率50％～60％，死因主要是心脏性猝死和顽固性心力衰竭。

积极治疗心脏基础疾病，如冠状动脉疾病、心肌病、高血压、心脏瓣膜疾病。合理控制饮食，少食多餐，低盐饮食。戒烟，戒酒，保持心态平衡，保证充足的睡眠。避免感冒等呼吸道感染。合理运动，避免劳累、情绪激动或精神紧张。