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肾动脉栓塞与血栓形成（renal artery embolism and thrombosis）指肾动脉主干及其分支的血栓形成或栓塞，导致肾动脉管腔狭窄或闭塞，引起相关病理生理改变及临床表现。[2]该病比较少见。[3]
肾动脉血栓可因血管壁病变（创伤、动脉粥样硬化、血管炎等）或血液高凝状态而产生；肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，偶有心脏外的来源。[2]临床上肾动脉小分支阻塞造成肾缺血可无症状，而肾动脉主干或大分支阻塞却常诱发肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿、血尿等[3]。该病诊断关键在于警惕高危人群，如外伤后、风湿性心脏病和大血管炎等患者，如结合相应的临床表现，更能早期发现。选择性肾动脉造影是诊断该病的“金标准”[2]，造影剂的缺损或折断，可明确血栓和梗死部位。[3]该病其他常用的检査手段包括静脉肾盂造影、放射性核素、CT或MRI（核磁共振检查）等。[2]
肾动脉栓塞或血栓形成应尽早治疗，治疗方式包括外科手术取栓、经皮肾动脉插管局部溶栓，全身抗凝，抗血小板聚集等。[3]该病预后多与原发病因素、栓塞速度和范围以及治疗是否及时等有关。预后较差者有：外伤性肾动脉血栓（因常合并多器官损害）、心脑血管系统疾病、肿瘤患者等。[2]
1856年，Traube（特劳伯）首次报道了肾动脉栓塞。[6]自20世纪50年代以后，肾动脉造影被应用于临床，才可做出肾动脉狭窄的病因、病理诊断。[7]1954年，Freeman（弗里曼）首先报道采用动脉血栓内膜剥除术治愈1例肾动脉栓塞患者。[8]
肾动脉血栓
外伤性肾动脉血栓
腹部钝器伤是主要原因，往往发生于打斗或车祸后，撕裂或挫伤造成肾动脉主干或分支血管损伤，易于发生血栓形成。最常见于左侧。其他诱因还包括肾动脉球囊扩张、主动脉或肾动脉造影、肾移植术后等。[2]
非外伤性肾动脉血栓
病因包括动脉粥样硬化、肾动脉瘤、纤维肌性发育不良、大动脉炎、抗磷脂综合征、梅毒、怀孕、其他获得性高凝状态。需注意的是，大部分先天性高凝状态患者往往易形成深静脉血栓，而非动脉血栓。[2]
肾动脉栓塞
肾动脉栓塞的栓子90%以上来自心脏，特别见于风湿性心脏瓣膜病患者，如合并房颤、心内膜炎等更易发生[2]。其他也可来源于心脏外[3]，由肿瘤栓子或脂肪栓子引起栓塞。[2]
流行病学
肾动脉栓塞与血栓形成比较少见[3]，其可导致肾动脉闭塞。[2]尸解资料显示肾动脉闭塞导致的肾梗死发生率1.4%。急诊科收治的肾动脉急性闭塞导致的肾梗死发生率为0.004%~0.007%。对250例因创伤行肾动脉手术的患者的分析中，肾动脉血栓的发病率达52%。一个样本量约30000人的大样本丹麦研究显示，心房纤颤患者发生周围动脉血栓的风险较普通人群明显升高，其中女性的相对风险为5.7（95%CI 5.1~6.3），男性的相对风险为4.0（95%CI 3.5~4.6），发生肾动脉血栓的比例约为2%。[9]
病理学
肾动脉血栓或栓塞导致肾脏的缺血，最终致肾梗死。第一小时肾梗死呈锥形，为红色，数小时内梗死区域变灰色。坏死区域最后由胶原代替。肾梗死仅累及肾皮质。首先表现为肾小管上皮细胞崩解坏死，肾小球毛细血管淤血扩张和漏出性出血。随着病程进展，最后机化，形成瘢痕，肾脏表面形成不规则的凹陷。[9]
临床表现
临床上是否出现症状及症状轻重，主要取决于肾动脉阻塞程度及范围。肾动脉小分支阻塞造成肾缺血可无症状。而肾动脉主干或大分支阻塞却常诱发肾梗死，引起患侧剧烈腰痛、脊肋角叩痛、蛋白尿及血尿[3]，典型临床表现如下：[2]
急性肾梗死
首发表现为剧烈的腰痛、腹痛或背痛。也可出现系统性表现如发热、恶心等。[2]
肾功能损害
急性双侧或孤立肾肾动脉栓塞时，可表现为少尿型急性肾衰竭。一侧的急性肾动脉栓塞仅在患者存在慢性肾病基础或对侧肾血管发生痉挛时出现急性肾损伤。[2]单侧慢性肾动脉栓塞因可建立侧支循环，故患者往往表现为血肌酐正常。[2]慢性双侧栓塞，则导致肾梗死和肾功能进行性下降。[3]
高血压
肾外栓塞
部分患者可出现肾外栓塞表现，如局灶性神经功能障碍、肠系膜和肢体缺血等。[2]
检查
实验室检查
可见外周血白细胞升高、蛋白尿、血尿、脓尿等。肌酶谱可增高，如天冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶等。[2]
影像学检查
无创性检查：多普勒彩色超声检査可作为初筛，可发现肾动脉主干或大分支的血栓，但其敏感性差，较多依赖于操作者的经验，故有较高的误、漏诊率，如临床上高度怀疑该病，还可行静脉肾盂造影、放射性核素、CT或MRI等检查。[2]
有创性检查：选择性肾动脉造影是诊断该病的“金标准”，由于可以使用等渗或低渗造影剂，且显影分辨率大大提高，故造影剂相关的并发症发生率已大大降低。该类病变的典型改变为造影剂充盈缺损或呈截断性改变。[2]
诊断
放射性核素肾显影检査，若存在节段性肾灌注缺损（分支阻塞）、肾灌注完全缺如（肾动脉主干完全阻塞），则提示该病。最直接、可靠的诊断手段仍为选择性肾动脉造影，造影剂的缺损或折断，可明确血栓和梗死部位，并能同期进行介入治疗。利用数字减影血管成像技术（DSA）可以减少造影剂使用量，提高安全性。[3]
CT检查是肾动脉闭塞的最佳诊断依据。CT具有准确、快速以及能够识别外伤性相关损伤的优势。对于血肌酐水平>2.0mg/dl（176.8μmol/L）或 eGFR<60ml/(min·1.73m2)的患者须警惕造影剂肾病。对于慢性肾脏病、急性肾损伤或合并糖尿病、高龄的患者可考虑进行其他检查以代替增强CT检查。MRA（磁共振血管成像检查）具有较高的诊断准确性，适用于无法接受增强CT检查的高龄或糖尿病患者，但肾功能减退的患者进行该项检查需谨慎。在诊断急性肾动脉闭塞时不推荐使用同位素肾图、排泄性尿路造影和多普勒超声检查。由于侵入性血管造影检查本身有造成肾动脉闭塞的风险，故仅在诊断不明确或考虑行经皮再灌注治疗时进行该项检查。对于疑似肾动脉栓塞的患者要进行心动超声图检查，寻找心脏内有无可疑栓子。对于非外伤性血栓形成的肾动脉闭塞患者，应评估是否存在血栓形成倾向、血管炎或者进行性动脉粥样硬化。[10]
诊断该病关键在于警惕高危人群，如外伤后、风湿性心脏病和大血管炎等患者，如结合相应的临床表现，更能早期发现。特别是已有基础肾脏病患者，如对比原有的相关基础检查，突然出现尿蛋白量增多，新发生的血尿及无菌性脓尿，血肌酐水平较前增高等，更要及时进行影像学检查。[2]
急性胆囊类、胰腺炎等急腹症
其他肾脏疾病
其他部位动脉栓寒
肠系膜动脉闭塞引起肠缺血坏死的早期表现与肾梗死相类似，但腹痛重而无固定压痛及反跳痛是前者特点，病情发展可出现血便或呕血。不典型的急性心肌梗死症状也可与急性肾梗死混淆。动态观察心肌酶和心电图的演变很重要，核素心肌热区显像如发现节段性心肌异常浓聚可以辅助诊断。[1]
治疗
肾动脉栓塞或血栓形成应尽早治疗，包括外科手术取栓、经皮肾动脉插管局部溶栓，全身抗凝，抗血小板聚集等。控制血压、充分补液和及时肾脏替代治疗等对症治疗亦能改善全身一般症状，为病因治疗创造有利条件。[3]具体治疗方法如下：
外科治疗
对于急性双侧肾动脉血栓或孤立肾肾动脉血栓形成患者，特别是外伤者，首选腔内血管成形术、动脉内溶栓治疗，甚至血管重建术。对于非外伤性肾动脉栓塞者效果尚有争议。[2]血管重建手术相比药物治疗，死亡率较高，且肾脏存活率无明显改善，因此不作为首选治疗方法。[10]
以下是提示外科治疗效果好的因素：①年轻、无基础慢性肾脏病或动脉粥样硬化者；②已有侧支循环形成者；③仅部分肾组织梗死者。[2]
局部动脉溶栓治疗
推荐发病12小时以内溶栓效果较好。由于在动脉导管内注入尿激酶或链激酶，操作方法简便，尤适用于危重患者，且起效快，药量小，全身出血风险较低，已取代全身静脉溶栓，使用较为广泛。但仍需严密监测纤维蛋白原浓度，维持其在2g/L左右。[2]
抗凝治疗
无论外科治疗还是动脉溶栓后，都应把序贯抗凝药作为基础治疗，特别是对于那些高凝因素不能去除者，旨在预防新发血栓的形成。[2]
由于普通肝素需要频繁监测活化部分凝血活酶时间等指标，注射方法不利于患者长期使用，所以多推荐使用低分子肝素或口服华法林，对于伴有非瓣膜性心房颤动的患者，通常优选非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs），所有NOACs都在某种程度上通过肾脏排泄，因此在选择用药时还需要依据是否存在肾功能不全进行剂量调整，重度肾损伤的患者[肾小球滤过率(GFR)<30ml/min]谨慎使用。另外，由于肾动脉血栓形成中血小板具有重要作用，所以也可考虑使用抗血小板治疗[2]（相关药物有双嘧达莫、吲哚布芬等[3] ）。
对症治疗
如控制血压（使血压维持在110~140/70~90mmHg[10]）、及时透析治疗等。需注意的是，虽然该病高血压的发生多为肾素依赖型，但由于较多患者会同时出现肾功能损伤，所以此时若考虑使用RASI（肾素-血管紧张素系统抑制剂），应严密监测肾功能及血钾水平，以防出现严重的并发症。[2]同时患者还需要密切的医疗监护，往往需要肠外营养，充分的补液支持治疗也是必不可少的。[10]
预后
肾动脉栓塞与血栓形成的预后多与原发病因素、栓塞速度和范围以及治疗是否及时等有关。预后较差者有：外伤性肾动脉血栓（因常合并多器官损害）、心脑血管系统疾病、肿瘤患者等。[2]
肾动脉闭塞死亡率较高，特别是需要肾脏替代治疗的患者，死亡率与患者的基础健康状况相关。接受血管重建手术的完全性肾动脉闭塞患者的死亡率高达11%~25%。[10]
历史
1856年，Traube（特劳伯）首次报道了肾动脉栓塞。[6]
自20世纪50年代以后，肾动脉造影被应用于临床，才可做出肾动脉狭窄的病因、病理诊断。[7]1954年，Freeman（弗里曼）首先报道采用动脉血栓内膜剥除术治愈1例肾动脉栓塞患者。1955年，Hurwitt（休伊特）进行脾肾动脉吻合术治愈1例左肾动脉阻塞察引起高血压的病例。1956年Poutasse（普斯特塞）应用自体动脉移植治愈1例双侧肾动脉狭窄的患者。[8]
研究进展
参考资料 11
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- renal artery embolism — ICD-10 Version:2019
- renal artery embolism — ICD-11
- 参考 6
- 参考 7
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11