氢原子百科 
大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种发生在主动脉和/或其主要分支的原因未明的慢性非特异炎症性动脉疾病。[4]该病曾称为无脉症、高安病等；其发病率为（0.4～2.6）／10万人，好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为40/10万人，而欧美的发病率为（4.7～8)/10万人。男女发病率之比为1∶（8~9），发病年龄多为5~45岁，因此又被称为“东方美女病”。[2]
该病的病因与发病机制尚不明确，自身免疫性疾病、遗传因素、雌激素水平高等可能与TA的发病有关。其发病可表现为发热、眩晕、头痛、易疲劳、肢体麻木、间歇性跛行等症状。[4]在动脉炎活动期，血液检查可见红细胞沉降率增快等；胸腹主动脉型和肾动脉型TA在心电图检查时，可见左心室肥大或伴有劳损；肺动脉型可见右心室肥厚伴劳损等。[4]2022年ACR和EULAR联合制订了TA新的分类标准，该标准包括准入条件和分类标准。该标准要求在患者年龄≤60岁和影像学存在血管炎证据的前提下，必须满足分类标准中如动脉杂音、缺血性心脏疼痛、上和/或下肢运动障碍/对称动脉成对受累等其中至少2项条件，并且其总评分≥5分，才可诊断为TA。[5]由于该病的病因未明，治疗的目的仍然是以对症治疗为主，可根据病情不同，采用相应的治疗方法，常用治疗药物如泼尼松、低分子右旋糖酐、盐酸妥拉唑林等，严重患者需行血管介入或开放手术治疗。[4]该病为进展性疾病，极少为自限性，多数病人预后良好。5年生存率为93.8%，10年生存率为90.9%。[2]
该病首次由日本人山本（Yamamoto）报道于1830年；1939年日本学者新密（Shinmi）首次使用“多发性大动脉炎”报道一名28岁女性患者；[8]日本学者石川（Ishikawa）首次于1978年提出大动脉炎的诊断标准。[9]
病因
该病的病因与发病机制尚不明确，可能与下列因素有关：
发病因素
自身免疫性疾病：结核分枝杆菌、链球菌或立克次体等感染后引起主动脉及其分支动脉壁上的抗原抗体反应导致炎症；结缔组织病如风湿热、类风湿关节炎、红斑狼疮和颞动脉炎等。[4]
遗传因素：该病与组织相容性抗原（HLA）系统中BW40、BW52位点有密切关系，属显性遗传。[4]
内分泌失衡：雌激素水平高与该病发病有关。高雌激素血症通过一氧化氮介质介导机制，引起血流动力学的一系列变化，是多发性大动脉炎血管重构的重要因素之一，由于管壁成分改变，最终将造成动脉狭窄、阻塞或动脉瘤形成。[4]
发病机制
外来抗原通过大动脉的滋养血管进入动脉壁外层，通过3种途径触发自身免疫应答：（1）抗原诱导NK细胞（自然杀伤细胞）和CD8+T细胞活化，产生大量穿孔素和细胞因子如TNF-α（肿瘤坏死因子α）和IL-6（白介素6）等致炎性细胞因子；（2）树突细胞将外来抗原提呈给CD4+T细胞，产生IFN-γ，吸引巨噬细胞至炎症部位，释放TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子；（3）在外来抗原的作用下，T、B细胞相互作用，导致TNF-α和IL-6等致炎性细胞因子释放。TNF-α和IL-6不仅可以使炎症反应过程持续存在，TNF-α还可以介导肉芽肿形成、吸引更多的炎症细胞参与炎症过程的放大和持续；IL-6还可以刺激Th17通路，参与炎症反应。[2]
流行病学
TA的发病率为（0.4～2.6）／10万人，好发于亚洲、中东地区，据估计日本的发病率为40/10万人，而欧美的发病率为（4.7～8)/10万人，男女发病率之比为1:（8~9），因此，又被称为“东方美女病”。发病年龄多为5～45岁，约90%的病人在30岁以内发病。[2]头臂型以女性居多，肾动脉型男女比例相仿。[4]
病理生理学
病变的血管呈灰白色，管壁僵硬、钙化、萎缩与周围组织粘连，管腔狭窄或闭塞，该病有两个临床阶段：早期的活动期和慢性血管阻塞期。早期是动脉周围及动脉外膜炎症，以后向血管中层及内膜发展，受累动脉各层均有大量的淋巴细胞及浆细胞浸润。慢性血管阻塞期的特点是病变动脉段的纤维增生导致血管腔的阻塞；病变呈多节段性，在两段病变之间的动脉壁可正常。晚期可并发局部动脉瘤形成、狭窄后扩张和钙化。[4]
头臂动脉型（上肢无脉症型）的受累动脉常为主动脉弓发出的三支大动脉，由锁骨下动脉伸展至椎动脉开口处，造成头、眼和上肢组织缺血。胸腹主动脉型（下肢无脉症型）的受累动脉为降主动脉和腹主动脉，常波及肾动脉、骼动脉等处，造成下肢血供不足，而上肢血压可显著增高。[4]
肾动脉型则病变主要累及一侧或两侧肾动脉，产生顽固性高血压。病变形成的过程中，同时有相应动脉的侧支循环形成。[4]
此外，冠状动脉也可受累，典型表现为在开口处及其近端局限性病变。左、右冠状动脉可同时受累，但很少为弥漫性冠状动脉炎。近来发现肺动脉受累可达45%。[4]
大动脉炎主要病理生理：一是病变远侧缺血，二是病变近侧高血压。动脉部分阻塞或完全闭塞，即阻碍其远侧部位血流的供应而产生缺血症状，根据阻塞部位和程度而有不同的影响。[4]
临床表现
该病的发展大多较缓慢，亦偶有自行缓解者。据复旦大学附属中山医院171例患者的统计，平均病程为2~3年，最短者1个月，最长者达20年。[4]
全身性症状
局部症状
根据受累血管的不同可分为五型。[4]
头臂动脉型
即上肢无脉型，占23%~33.3%。[4]
症状：由上肢、头、眼缺血所产生。工作时上肢易疲劳，并有疼痛、发麻或发凉感觉。这种现象常由锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉阻塞所致，常称为上肢间歇性“跛行”。当颈总动脉、无名动脉狭窄或闭塞时可出现头面部或脑部症状，如咀嚼时颊部肌肉疼痛，情绪易激动，有眩晕、头痛、记忆力减退、易昏厥、视力减退和一过性眼前发黑等。严重者可有精神失常、抽搐、偏瘫和昏迷。[4]体征：单侧或双侧桡、肱、腋、颈或颞等的动脉搏动减弱或消失。上肢血压测不出或明显减低，或两臂收缩压持续相差＞20mmHg，下肢血压正常或增高。但很少有上肢肌肉萎缩。43%~51.5%的患者两侧颈部、锁骨上和胸锁乳突肌外的三角区有连续性杂音或收缩期杂音。[4]
胸腹主动脉型
即下肢无脉症型，约占19.3%。[4]
症状：缺血产生下肢麻木、疼痛、发凉感觉，易疲劳，并有间歇性跛行。上肢血压持续增高者可有高血压，甚至发生左心衰蝎。[4]体征：下肢从股动脉开始，可有一侧或两侧动脉搏动减弱或消失，血压测不出或明显降低，上肢血压增高。腹部或肾区可听到收缩期杂音。肩胛骨附近、两肩胛间、胸部或胸骨旁，可听到连续性或收缩期杂音。[4]
肾动脉型
约占15.8%。[4]
症状：单独累及一侧或两侧肾动脉，均可有持续、严重而顽固的高血压。[4]体征：四肢血压均明显增高，可有左心室增大或左心室衰竭的体征。上腹部或肾区可听到收缩期杂音。[4]
肺动脉型
据报道该病中肺动脉受累高达14%~50%。病变一般累及大和中等大小的肺动脉。但63%的患者有肺动脉高压或右心室劳损，5%患者可伴有胸水。72%患者有肺动脉瓣区第2音亢进、收缩中期杂音及收缩喷射音等体征。[4]
混合型
约占31.6%-41.5%。病变的同时累及上述两组或两组以上的血管，其症状或体征则随受累血管的不同而异。[4]
此外，多发性大动脉炎引起的冠状动脉狭窄亦应该予以重视。早在1951年Frovig首先报道这一现象；1977年Lupi报道在107例多发性大动脉炎中，16例有冠状动脉狭窄，其中8例有心绞痛症状，累及冠状动脉时可产生心绞痛或心肌梗死；升主动脉受累后扩张可导致主动脉瓣关闭不全。[4]
并发症
血液检查
眼底检查
在头臂动脉型中可见视乳头苍白、视神经萎缩、视网膜动静脉不同程度的扩张和相互吻合，末梢血管阻塞。[4]
心电图检查
X线检查
常规X线检查：在胸腹主动脉型和肾动脉型的X线胸片中可见左心室增大，前者肋骨下缘还有由于扩张的肋间动脉侵蚀所致的凹陷缺损；肺动脉型可见肺野外周纹理减少，肺动脉圆锥突出和右心室增大。[4]
排泄性尿路造影：肾动脉型静脉造影可见两肾大小差异，患侧肾缩小，两侧肾盂显影时间和浓度差异及有侧支循环所致的输尿管压迹。[4]
不同类型的超声波血管测定仪
可以用于测定病变动脉及其远端动脉搏动强度、血流以及管径和管壁的厚度、有无动脉瘤形成等；该检查为无创性，在临床上有很大的应用价值。[4]
核素检查放射性核素肾图
显示患侧肾脏有缺血性改变。[4]
脑血管彩色多普勒
颈动脉受累者可显示脑血流量减少和局部血管病变的状况。[4]
肺扫描
用核素113m铟聚合大分子白蛋白扫描，肺动脉受累者可见肺野放射性分布有明显缺陷。[4]
节段性肢体血压测定和脉波描记采用应变容积描记仪（SPG）、光电容积描记仪（PPG）
可测定同侧肢体相邻段血压或两侧肢体对称部位的血压差，>20mmHg时提示压力降低的近端动脉狭窄或阻塞。[4]
肾素活性测定
有助于预测手术的效果。[4]
红外线热像图
适应于小儿或不能作创伤性血管造影者。[4]
螺旋CT血管造影
显示升主动脉、降主动脉及其分支的各种腔内病变（包括狭窄、闭塞、扩张及动脉瘤）。[4]
磁共振成像（MRI）
可观察到动脉壁异常增厚，受累的主动脉弓向上发出的三支大动脉、胸腹主动脉及肾动脉狭窄。这一技术使机体组织显像发展到解剖学、组织生物化学和物理学特性变化相结合的高度，使得许多早期病变的检测成为可能。[4]
选择性动脉造影
诊断多发性大动脉炎的重要方法，可以清晰而正确地显示病变部位及其范围。[4]
数字减影血管造影（DSA）
应用计算机技术，探测注射造影剂前后所得影像差别，消除与血管图像无关的影像单独显示血管图像，目前已经运用于各种血管造影。与传统的动脉造影相比，图像更清晰，造影剂用量少，对肾功能损害小的优点。[4]
TA诊断分类标准
2022年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合制订TA新的分类标准，该标准包括准入条件和分类标准，必须满足2项准入条件的同时，分类标准评分总分≥5分可诊断为TA：[5]
| 条目 | 评分（分） |
|---|---|
| 准入条件 | |
| 诊断年龄≤60岁 | |
| 影像学存在血管炎证据 | |
| 分类标准 | |
| 临床标准 | |
| 女性 | 1 |
| 血管炎引起的心绞痛或缺血性心脏疼痛 | 2 |
| 上肢和/或下肢运动障碍 | 2 |
| 动脉杂音 | 2 |
| 上肢动脉搏动减弱 | 2 |
| 颈动脉搏动减弱或触痛 | 2 |
| 双上肢收缩压差≥20mmHg | 1 |
| 影像学标准 | |
| 受累动脉数a | |
| 1支 | 1 |
| 2支 | 2 |
| 3支及以上 | 3 |
| 对称动脉成对受累 | 1 |
| 腹主动脉伴肾动脉或肠系膜动脉受累 | 3 |
| 必须满足两条准入条件的同时，分类标准评分总分≥5分者，诊断为TA | |
注：a为9个血管区中的受累动脉（双侧颈动脉、双侧锁骨下动脉、双侧肾动脉、胸主动脉、腹主动脉、肠系膜动脉）数取最高分值；1mmHg=0.133kPa[5]
疾病评估
TA疾病活动度有4个评估工具，分别为Kerr评分[称美国国立卫生院（NIH）标准]、TA疾病活动指数（DEI.TA）、ITAS2010评分/ITAS.A评分，及临床医师对病情的整体评估（PGA）。[5]
Kerr评分包括4项：（1）TA患者发病时可出现全身症状，如发热、肢体乏力、疲劳、肌痛；（2）受累血管存在缺血或炎症等症状，表现为患肢间歇性活动疲劳、脉搏减弱或消失、血管杂音、上下肢血压不对称；（3）ESR升高；（4）血管造影检查可见典型的血管损害。若患者新出现两项或两项以上的症状，或，两项或两项以上原有症状加重，则可判断TA处于活动期，反之，则处于稳定期。[5]DEI.TA源于伯明翰血管炎活动（BVAS）评分，主要评估临床症状和体征的变化，但由于BVAS是评估系统性小血管炎，因此不能很好地适用于TA的疾病活动度评估。[5]ITAS2010评分是由印度132例TA患者的队列研究验证得出，主要评估患者近3个月内出现的症状或体征，涉及全身6个系统，总分≥2分为TA疾病活动。而ITAS.A评分是在ITAS2010评分基础上，增加了急性期炎症指标，ITAS.A评分≥5分为TA疾病活动。[5]
| 条目 | 评分（分） |
|---|---|
| 1、全身症状 | |
| （1）乏力、体重下降（>2kg） | 1 |
| （2）肌痛/关节痛/关节炎 | 1 |
| （3）头痛 | 1 |
| 2、腹部 | |
| 严重腹痛 | 1 |
| 3、泌尿生殖系统 | |
| 流产 | 1 |
| 4、肾脏 | |
| （1）高血压：舒张压>90mmHg | 2 |
| （2）高血压：收缩压>140mmHg | 1 |
| 5、神经系统 | |
| （1）卒中 | 2 |
| （2）癫痫（非高血压性） | 1 |
| （3）晕厥 | 1 |
| （4）眩晕/头晕 | 1 |
| 6、心血管系统 | |
| （1）杂音 | 2 |
| ①右颈动脉 | 1 |
| ②左颈动脉 | 1 |
| ③右锁骨下动脉 | 1 |
| ④左锁骨下动脉 | 1 |
| ⑤右肾动脉 | 1 |
| ⑥左肾动脉 | 1 |
| （2）脉搏不对称 | 2 |
| 血压不对称 | 1 |
| （3）新出现的脉搏消失 | 2 |
| ①右颈动脉 | 1 |
| ②左颈动脉 | 1 |
| ③右锁骨下动脉 | 1 |
| ④左锁骨下动脉 | 1 |
| ⑤右肱动脉 | 1 |
| ⑥左肱动脉 | 1 |
| ⑦右桡动脉 | 1 |
| ⑧左桡动脉 | 1 |
| ⑨右股动脉 | 1 |
| ⑩左股动脉 | 1 |
| ⑪右腘动脉 | 1 |
| ⑫左腘动脉 | 1 |
| ⑬右胫后动脉 | 1 |
| ⑭左胫后动脉 | 1 |
| ⑮右足背动脉 | 1 |
| ⑯左足背动脉 | 1 |
| （4）跛行 | 2 |
| ①上肢 | 1 |
| ②下肢 | 1 |
| （5）颈动脉疼痛 | 2 |
| （6）主动脉瓣关闭不全 | 1 |
| （7）心肌梗死/心绞痛 | 1 |
| （8）心肌病/新功能不全 | 1 |
鉴别诊断
血栓闭塞性脉管炎
结节性多动脉炎
病变为系统性、坏死性血管炎，很少累及大血管，多与乙肝病毒感染有关，肾功能损坏明显，血管造影常发现肾脏、肝脏、肠系膜及其他脏器的中小动脉有微小动脉瘤样扩张和节段性狭窄；而大动脉炎与乙肝病毒感染无明确关系，血管造影可见主动脉及其分支受累部位的血管管腔狭窄或狭窄后扩张，动脉瘤形成，甚至管腔闭塞。[10]
治疗
该病的病因未明，治疗的目的仍然是以对症治疗为主，可根据病情不同，采用相应的治疗方法。[4]
活动期治疗
皮质激素类药物-免疫抑制剂：在动脉炎症活动期全身症状明显时，用肾上腺皮质激素治疗，可控制炎症、改善症状，使病情趋于稳定。多主张长期小剂量激素，副作用小，症状控制理想；[4]对病情严重活动的TA患者，初始治疗推荐口服泼尼松片40~60mg/d（或等效剂量的其他激素），每日最大剂量不超过60mg；对仅有单个局限性病变（如单侧颈动脉、单侧锁骨下动脉等）)的TA患者，激素初始治疗剂量可考虑泼尼松25~30mg/d。[5]在使用皮质激素基础上也可加用免疫抑制剂，对于改善症状控制病情发展有效。[4]常用药物包括甲氨蝶呤、霉酚酸酯、来氟米特、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。[5]血管扩张药物：在控制炎症发展基础上，辅助血管扩张药物可以改善缺血症状。[4]降低血液黏滞度药物：多发性大动脉炎患者存在高凝状态，低分子右旋糖酐、丹参都有一定的治疗作用。[4]抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林等可以用作辅助治疗。评价疾病的活动性时，定期准确地了解主动脉及其分支的情况比监测实验室检查更为重要。[4]
稳定期治疗
血管扩张药物选用：目的是改善脑、肾等主要脏器缺血症状，控制顽固性高血压。（1）盐酸妥拉唑林，25~50mg，3次/d；（2）烟酸，50~100mg，3次/d；（3）盐酸酚苄明，10~20mg，2~3次/d；（4）血管紧张素转化酶抑制剂，如：卡托普利，25~50mg，3次/d；（5）己酮可可碱缓释片，400mg，2~3次/d；（6）地巴唑，10mg，3次/d。[4]抗血小板聚集药物：不建议常规进行抗血小板、抗凝治疗，考虑到抗血小板治疗对缺血事件的保护作用及潜在的出血风险，TA患者无需常规接受抗血小板治疗，但存在脏器缺血并发症或心血管疾病如急性冠状动脉综合征、急性心肌梗死、卒中等高风险因素时，或外科干预的围手术期和术后的TA患者，建议加用抗血小板药物治疗。[5]降低血液黏滞度药物：低分子右旋糖酐（分子量2万~4万）500ml或加入丹参8~10支静脉滴注，1~2次/d，10~15天为一个疗程。[4]
手术治疗
适用于疾病慢性期，病情稳定半年至一年而病变局限者；有严重脑、肾、肢体缺血，影响功能但脏器功能尚未消失者；有严重顽固性高血压，药物治疗无效者，主要的手术方式有血管旁路移植术，肾动脉严重狭窄导致肾功能受损者，可行自体肾移植术或肾切除术。[4]
经皮腔内血管成形术（PTA）
可用于颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂动脉和股动脉狭窄者。如伴以支架植入，则疗效更佳。并发症包括穿刺部血肿、假性动脉瘤、远端动脉继发性血栓形成和血管破裂等。复旦大学附属中山医院治疗结果显示80%患者效果满意。
随访
TA患者需长期随访，定期监测病情，建议疾病活动期每1~3个月随访1次，疾病稳定期每3~6个月随访1次。随访内容包括病情评估、监测并发症和药物不良反应。推荐对患者进行疾病健康教育，督促患者进行自我管理、保持健康的生活方式。[5]
有生育需求的育龄期TA患者，若疾病缓解至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可在完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕。对妊娠的TA患者，需多学科合作，密切监测TA病情及胎儿生长发育情况，及时识别和处理并发症，根据病情调整用药。[5]
预后
历史
多发性大动脉炎最早报道于1830年，日本人山本（Yamamoto）在《Kitsuoidan》中描述一名45岁男性患者不明原因持续发热，上肢动脉和颈动脉搏动不能触及，伴有体重降低和呼吸困难；1848年清水（Shimizu）和佐野（Sano）对脑补缺血伴桡动脉搏动消失的患者称为无脉症。1905年日本眼科教授高安右人报道25岁的女性患者眼底有奇特的动静脉吻合现象；同年，大西（Onishi）和鹿儿岛（Kagoshima）分别报道两例眼部有相同病变并伴上肢无脉患者。[11]直到1939年日本学者新密（Shinmi）才首次使用“多发性大动脉炎”报道一名28岁女性患者体检时被发现其双侧桡动脉和颈动脉搏动不能触及，入院一周因为充血性心力衰竭死亡。后冈林（Okabayashi）在尸检中发现该患者有主动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和腋动脉的全层动脉炎，患者死于脑软化和肺充血。1940年日本学者重新系统地分析了该病例并指出多发性大动脉炎的动脉炎症不仅仅累及动脉中层，也累及动脉的内层和外层，这是首次准确的描述多发性大动脉炎是由主动脉及其主要分支炎症病变所引起的。[8]日本学者石川（Ishikawa）首次于1978年提出大动脉炎的诊断标准。[9]
参考资料 11
- 大动脉炎 — 默沙东诊疗手册
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- Takayasu′s arteritis — icd.who
- 大动脉炎 — 用于死因与疾病统计的ICD-11
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11