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偏瘫（hemiplegia[2]）又叫半身不遂，是指身体同一侧上下肢体瘫痪，多同时伴有同侧或对侧面肌和舌肌下部的运动障碍。任何损伤大脑皮质-皮质下-脑干与运动相关部位的疾病，均可发生偏瘫。脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑肿瘤、脑内感染等均可导致偏瘫[3]。
偏瘫按轻重程度、表现形式、病变部位有不同的分类。按轻重程度可分为完全性偏瘫、不完全性偏瘫等；按表现形式可分为轻偏瘫、痉挛性偏瘫等；按病变部位可分为内囊性偏瘫、脑干性偏瘫等。偏瘫的临床表现因轻重程度、病变部位等不同而症状有所不同，但统一的症状是一侧肢体瘫痪，伴肌张力改变而出现的一系列临床综合征，如肌力下降、痉挛、运动控制能力丧失等。[3]
偏瘫的诊断首先需明确是否存在真性瘫痪。其次，根据患者的神经系统症状和体征对引起偏瘫的病变部位进行判断。最后根据患者的病情特点（如起病方式、演变过程等）结合既往病史、辅助检查结果，确定疾病的性质、病因。偏瘫的治疗主要围绕三方面，即病因治疗（如对缺血性脑血管病予以抗血栓治疗）、对症治疗（如肌张力增高时给予肌松药降低肌张力）及康复治疗（如体位摆放、被动活动、作业治疗等）。[2]
定义
偏瘫又叫半身不遂，是指身体同一侧上下肢体瘫痪，多同时伴有同侧或对侧面肌和舌肌下部的运动障碍。[3]
完全性偏瘫
是指一侧中枢性面神经、舌下神经及上下肢的瘫痪，瘫痪的程度完全，肌力为0级。[3]
不完全性偏瘫
是指一侧轻度的中枢性面神经、舌下神经与上下肢瘫痪，按程度可分为1～4级。[3]
均等性偏瘫
指身体一侧的中枢性面神经瘫痪、中枢性舌下神经瘫痪和中枢性上下肢瘫痪的程度相等。不管是完全性偏瘫或不完全性偏瘫，此三部分的瘫痪程度总是相等的。均等性偏瘫多见于内囊的损害，因为内囊是运动纤维的集中处，在内囊发生较小的病灶就可损伤通过内囊的所有运动纤维，出现完全性或不完全性均等性偏瘫。此外，均等性偏瘫亦可见于皮质下白质较大的病灶损害时。[3]
不均等性偏瘫
指中枢性的面神经瘫痪、中枢性舌下神经瘫痪、中枢性的上肢瘫痪及中枢性下肢瘫痪的程度不相等，是皮质下白质病变的特点。根据病灶发生的部位不同而出现的不均等的偏瘫亦不同，一般分为两种情况：[3]
以面神经、舌下神经和上肢为主的偏瘫：可见于中央前回下2/3的皮质下白质损害时。[3]以下肢为主的偏瘫：可见于中央前回上1/3的皮质下白质的病变。主要表现为下肢的瘫痪程度重，而上肢及面神经、舌下神经瘫痪轻。[3]
轻偏瘫
在偏瘫极轻微的情况下，如进行性偏瘫的早期，或一过性发作性偏瘫的发作间隙期，瘫痪轻微，如不仔细检查易于遗漏。[3]
弛缓性偏瘫
表现为一侧上下肢随意运动障碍伴有明显的肌张力低下，随意肌麻痹明显而不随意肌则可不出现麻痹，如胃肠运动、膀胱肌等均不发生障碍。一般是在脑卒中早期出现，脑损伤严重或顶叶受损时，此期延长至1～3个月。[3]
痉挛性偏瘫
一般的是由弛缓性偏瘫移行而来，其特点是明显的肌张力增高。上肢的伸肌群及下肢的屈肌群瘫痪明显，肌张力显著增高，故上肢表现为屈曲，下肢伸直，手指呈屈曲状态，被动伸直手有僵硬抵抗感。[3]
意识障碍性偏瘫
表现为突然发生意识障碍，并伴有偏瘫，常有头及眼各一侧偏斜。[3]
皮质与皮质下性偏瘫
皮质性偏瘫时，上肢瘫痪明显，远端为著。如果出现皮质刺激现象有癫痫发作。顶叶病变时，有皮质性感觉障碍，其特征是浅层感觉即触觉、温痛觉等正常，而实体觉、位置觉、两点辨别觉障碍明显。感觉障碍以远端为明显，右侧皮质性偏瘫时常伴有失语、失用、失认等症状（右利）。大脑皮质性偏瘫一般无肌萎缩，晚期可有废用性肌萎缩；但顶叶肿瘤所致的偏瘫可有明显的肌萎缩。皮质或皮质下偏瘫腱反射亢进，但其他锥体束征均不明显。皮质与皮质下偏瘫以大脑中动脉病变引起的最常见，其次为外伤、肿瘤、闭塞性血管病、梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞等。[3]
内囊性偏瘫
锥体束在内囊部受损伤后出现内囊性偏瘫，内囊性偏瘫表现为病灶对侧出现包括下部面肌、舌肌在内的上下肢瘫痪。偏瘫时受双侧皮质支配的肌肉不受累，即咀嚼肌、咽喉肌以及眼、躯干和上部面肌。但有时上部面肌可以轻度受累，额肌有时可见力弱，表现眉毛较对侧轻度低下，亦可有眼轮匝肌力弱，但这些障碍为时短暂，很快恢复正常。内囊后肢的前2/3损害时，肌张力增高出现较早而且明显，内囊前肢损害时出现肌僵直。内囊性偏瘫最常见的病因是大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞。[3]
脑干性偏瘫（亦称交叉性偏瘫）
脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即一侧颅神经麻痹和对侧上下肢瘫痪。其病因以血管性、炎症和肿瘤为多见，分为中脑性偏瘫，脑桥性偏瘫，延髓性偏瘫。[3]
病因
任何损伤大脑皮质-皮质下-脑干与运动相关部位的疾病，均可发生偏瘫。脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。颅脑外伤、脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病及脱髓鞘病均可出现偏瘫。[3]
脑血管病
脑血管病是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。它包括血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管畸形、血管壁损伤或通透性发生改变等各种脑血管病变引发的局限性或弥漫性脑功能障碍，但不包括血流动力学异常等因素导致的全脑缺血或缺氧所引发的弥漫性脑功能障碍。[5]
脑卒中为脑血管病的主要临床类型，以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病[5]。脑卒中包括脑出血、脑梗死和蛛网膜下腔出血，其中以脑梗死为常见[8]。
脑梗死
急性脑血管病中最常见的一种。常于安静状态下出现上运动神经元性瘫痪症状和体征，25%患者有短暂性脑缺血发作病史。起病较急，或呈阶段性发展，多见于动脉粥样硬化，也可出现于动脉炎、血液病等。[8]
脑出血
是指原发于脑实质的出血。发病后出现典型的上运动神经元性瘫痪，患病者常有高血压和动脉粥样硬化病史，以55岁以上中老年人居多，多在动态和用力状态下发病。发病前数小时至数日常有头痛、眩晕等的先兆症状。起病急，进展快，常出现意识障碍、偏瘫。[8]
脑肿瘤
大脑皮质运动区肿瘤可引起对侧肢体不同程度的上运动神经元性瘫痪，脑干肿瘤常引起交叉性瘫痪。多数起病缓慢、有头痛、呕吐和视盘水肿的“三主征”以及肿瘤所在部位的局部神经功能紊乱症状。[8]
发生机制
脑卒中等所致的偏瘫与大脑锥体束、锥体外系功能损害密切相关，其实质是上运动神经元损伤所致中枢性运动控制障碍[9]。上运动神经元损伤导致了人体正常姿势反射机制的紊乱，痉挛取代了正常的姿势张力，过度的联合收缩取代了正常的交互神经支配；为数不多的、固定的、异常的姿势模式取代了正常的体位反射、平衡反应和其他保护性的协调活动等，从而导致了偏瘫的发生[3]。
临床表现
偏瘫的表现因轻重、病变部位等不同而症状有所不同，但统一的症状是一侧肢体瘫痪，伴肌张力改变而出现的一系列临床综合征。就偏瘫肢体而言，主要表现有：[3]
肌力下降：表现为大脑病灶对侧肢体的肌力不同程度下降（0~4+级）[3]。肌张力改变：早期表现为弛缓性瘫痪（又称大脑休克期），恢复期表现为痉挛性瘫痪。[3]痉挛：表现为偏瘫侧抗重力肌（上肢屈肌、下肢伸肌）不同程度的痉挛，使本来无力的肢体活动更加费力，严重者出现关节固定挛缩。[3]正常姿势反射消失：代之以异常姿势反射的出现。如紧张性迷路反射、紧张性颈反射、阳性支持反射、抓握反射等。[3]异常运动模式：因为大脑损伤后偏瘫肢体痉挛、反射异常、出现联合反应、共同运动等，导致偏瘫侧姿势和运动都是僵硬而刻板的，表现为不活动时上肢屈肌模式、下肢伸肌模式；活动时出现刻板的共同运动，步态呈特殊的偏瘫步态（挎篮划圈步态）[3]，表现为患侧上肢屈曲、内收、旋前，不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高，或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面。[5]
运动控制能力丧失：正常大脑至脑干通过各种机制协调锥体束与锥体外系、抑制下级中枢的异常运动模式及异常反射，对人体的运动起到控制作用，使运动有力平稳、协调、准确、精细。若一旦受损，则下级中枢的异常运动模式不受抑制，控制能力丧失，则出现联合反应共同运动等异常的特定姿势及运动模式。[3]
伴随症状
偏瘫侧常伴有偏身感觉减退、面舌瘫、共济失调、丘脑痛、偏盲、复视等。[3]
偏身感觉减退：即病灶对侧半身，包括头、面部的深、浅感觉均发生障碍。[10]面舌瘫：神经核以上为病灶对侧中枢性面舌瘫，核及以下为病灶侧周围性面舌瘫。[3]共济失调：指运动的笨拙或协调不能，由前庭、小脑、本体感觉和大脑功能障碍引起。共济失调可以影响到眼球活动、语言（导致构音障碍）、肢体、躯干、姿势或步态。[8]丘脑痛：病灶对侧半身出现自发性剧痛，又称“中枢性疼痛”，是一种痛苦难忍的、异常不适的、定位不确切的、性质难以形容的强烈灼热感或疼痛。[11]偏盲：表现为病灶对侧视野同向性偏盲。[10]复视：表现为视物重影。[8]
诊断
偏瘫的诊断分以下几个步骤：首先明确是否存在真性瘫痪。其次，根据患者的神经系统症状和体征对导致偏瘫的病变部位进行判断，即定位分析。最后根据患者的病情特点（如起病方式、演变过程、主要表现、伴随情况等）结合既往病史、辅助检查结果，确定疾病的性质、病因，即定性分析。[2]
肌张力
肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。临床检查时患者肌肉放松，检查者通过触摸感受肌肉硬度，并被动屈伸患者偏瘫侧肢体感知阻力来检测肌张力的情况。偏瘫患者因患侧肢体肌张力增高，行肌张力检查时表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小。其患肢在被外力牵拉伸展时，开始时出现抵抗。当牵拉持续到一定程度时抵抗突然消失，患肢被迅速牵拉伸展，这称之为“折刀”现象。[5]
肌力
肌力是指肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能，适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪。[5]
六级（0~5级）肌力记录法
检查时检查者会让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或让患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力。[5]
轻瘫检查法
颜面部
单侧闭目试验：极轻的锥体束损害时，有时偶见一侧眼轮匝肌力弱。此时出现闭眼力弱，尤其是依次闭目时可见力弱侧眼睑闭合缓慢、闭合不紧。如果两眼同时用力紧闭，检查者用力扳其两上眼睑时，无力侧容易扳开。[1]眼裂变大：轻微的锥体束损害时，患侧眼裂有时大于健侧，仰卧位时更明显。[1]面肌力弱：当锥体束轻度损害时，对侧的中枢性面瘫有时不明显，在做随意的表情运动如示齿、鼓腮不易发现的情况下，作微笑动作可以见到面肌收缩不对称，病灶对侧鼻唇沟浅，口角向健侧偏斜。[1]埋睫征：患者用力闭合双眼，开始时两侧睫毛能深埋于上下眼睑之内，但经过一个短时间后，麻痹侧的睫毛就慢慢显露出来。[1]
肢体轻瘫
上肢平伸试验：患者平伸上肢，掌心向上，数分钟后轻瘫侧上肢会逐渐下垂并旋前。[1]数指试验：患者把手指全部伸开，然后逐个屈曲，与拇指相对，轻瘫侧笨拙或不能。[1]分指试验：患者两手五指分开并伸直，两手相对，数秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲。[1]轻瘫侧小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指轻度外展。[1]下肢轻瘫试验：患者仰卧，两下肢膝、髋关节均屈曲成直角，数秒钟后患侧下肢逐渐下落。或患者俯卧，两小腿抬举约45度，并保持该姿势，患侧小腿缓慢下落低于健侧。[1]Jackson征：患者仰卧，两腿伸直，轻瘫侧下肢呈外展外旋位。[1]Neri征：患者站立时轻瘫侧肢体膝关节屈曲。[1]Hoover征：检查者的双手分别放在患者双下肢足跟的下面，瘫痪侧肢体的下压力大。[1]Babinski股屈曲现象：患者仰卧位，两手在胸前交叉，然后患者坐起，此时轻瘫痪侧髋关节屈曲，患足抬高离床而健侧不动。[1]
昏迷患者的检查
昏迷患者自动运动消失，可通过下列检查发现瘫痪体征：[1]
鼓帆征：瘫痪侧面颊弛缓，常随呼吸而起伏，是检查面肌瘫痪的一种方法；[1]疼痛刺激：检查者重压患者眶上缘或刺激肢体，观察患者的活动状态，瘫痪侧少动或不动；[1]肢体坠落试验：检查者将两侧肢体同时提起，然后同时松手任其下落，下落快的一侧为瘫痪侧；[1]足外旋试验：正常人仰卧时双足垂直并稍外旋。检查者将患者的双足放正，瘫痪侧下肢处于外展外旋位，患侧足尖较健侧外旋角度大。[1]
脑脊液检查
正常脑脊液为无色透明的液体充满在各脑室蛛网膜下腔和脊髓中央管内，对脑和脊髓具有保护、支持和营养作用。通过对腰椎穿刺留取脑脊液做各种检查，可以辅助中枢神经系统疾病如感染性病网膜下腔出血、免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病等的诊断。[5]
头部CT
CT是以电子计算机数字成像技术与X线断层扫描技术相结合的一项医学影像技术。其扫描检查方便、迅速、安全，密度分辨率明显优于传统X线图像，可大大提高病变诊断的准确性，对中枢神经系统疾病有重要的诊断价值。CT可用于脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑积水、脑萎缩以及某些椎管内疾病的诊断。特殊情况下，还可用碘造影剂增强组织显影，以明确诊断。如早期脑出血的颅内血肿在CT影像上表现为边缘清楚、密度均的高密度病灶，脑梗死则表现为低密度病灶。[5]
头颅磁共振成像（MRI）
MRI是20世纪80年代初用于临床的一种生物磁学核自旋成像技术。与CT相比，MRI能显示人体任意断面的解剖结构，对软组织的分辨率高，无骨性伪影，可清楚显示脊髓、脑干和后颅窝等处的病变。MRI主要用于脑梗死、脑炎、脑肿瘤、颅脑先天发育畸形和颅脑外伤等的诊断；除此之外，MRI图像对脑灰质与脑白质可产生明显的对比度，常用于脱髓鞘疾病、脑白质病变及脑变性疾病的诊断。[5]
数字减影血管造影（DSA）
DSA是将传统的血管造影与电子计算机相结合而派生的一项影像技术，具有重要的实用价值，尤其在脑血管疾病的诊断和治疗方面。其原理是将X线投照人体所得到的光学图像，经影像增强视频扫描及数模转换，最终经数字化处理后，骨骼、脑组织等影像被减影除去，而充盈造影剂的血管图像保留，产生实时动态的血管图像。[5]
骨关节病变
骨关节病变时可因疼痛、关节畸形等致肢体的随意运动受限而出现单瘫或截瘫。如类风湿关节炎等，可通过病史，体检局部红肿、压痛、保护性体位、关节被动活动受限、神经系统无阳性体征等进行鉴别。[2]
锥体外系疾病
帕金森病或帕金森综合征患者常因运动障碍而主诉肌无力，可根据表情呆滞、肌张力增高（齿轮样或铅管样）、步履困难、肌力正常等进行鉴别。严重的舞蹈病可能引起轻瘫，是为麻痹性舞蹈病，结合舞蹈病史及瘫痪肌肌张力降低进行鉴别。[2]
功能性瘫痪（心身性疾病）
全身乏力、某肢体无力、偏瘫、截瘫均可出现。根据相应病史、神经系统体格检查予以鉴别。功能性瘫痪患者有不同表现形式，以截瘫最多见，其次为四肢瘫、偏瘫、单瘫等。功能性瘫痪表现某个部位或肢体不能运动，但瘫痪部位的肌张力、腱反射往往正常，不出现锥体束征等，以此鉴别。此外，功能性偏瘫患者除上述体征特点外常可伴偏身感觉减退，但感觉障碍的特点是中线分布可予以鉴别。[2]
癔病性瘫痪
好发于青年女性，发病较快，病前常有精神刺激史，瘫痪类型多样，以单瘫、截瘫多见，瘫痪程度不等，可能时轻时重，可反复发作，可伴有情感色彩丰富的精神症状，暗示治疗可有一定疗效，结合癔病性格既往类似发作史帮助诊断。对于这类疾病，诊断必须注意排除器质性病因。[2]
下运动神经元性瘫痪
下运动神经元性瘫痪又称驰缓性瘫痪，是指脊髓前角的运动神经元以及它们的轴突组成的前根、神经丛及其周围神经受损所致。临床表现为：①受损的下运动神经元支配的肌力减退；②肌张力减低或消失，肌肉松弛，外力牵拉时无阻力，与偏瘫等上运动神经元瘫痪时的“折刀”现象有明显不同；③腱反射反射减弱或消失；④肌肉萎缩明显。[5]
治疗
偏瘫的治疗主要围绕三方面，即病因治疗、对症治疗及康复治疗。[2]
病因治疗
积极的病因治疗非常重要。除一些变性、遗传性疾病缺乏有效的治疗方法外，大多数导致瘫痪的疾病通过病因治疗，可使瘫痪的肌肉部分或完全恢复。如中枢或周围神经的脱髓鞘疾病及免疫性疾病可通过肾上腺皮质激素、免疫球蛋白、免疫抑制剂等免疫调节治疗取得比较好的疗效。感染性疾病应积极抗病原菌治疗。缺血性脑血管病予以抗血栓治疗，对有溶栓指征且无禁忌证的脑梗死患者应考虑溶栓治疗，有时可使瘫痪肢体肌力短时间内明显改善。[2]
对症治疗
在病因治疗的同时，需进行积极的对症治疗。偏瘫患者常有肌张力增高，严重者可导致痉挛，可给予肌松药，如力奥来素（巴氯芬片）、妙纳（盐酸乙哌立松片）等，降低肌张力。部分患者因急性或慢性瘫痪可伴发抑郁、焦虑等心理障碍，还需及时予抗抑郁焦虑治疗有助于肢体的康复。此外，瘫痪的患者常因卧床、活动减少而并发肺部感染、褥疮、下肢深静脉血栓、便秘等，也需积极给予相应的治疗。[2]
康复治疗
康复治疗是偏瘫治疗非常重要的一个环节。现代医学研究认为，中枢神经系统也具有一定的可塑性，即指神经系统损伤后具有一定的结构和功能重建能力。其结构基础是神经突触可塑性以及神经环路可塑性。这种可塑性可通过学习和训练得到强化和巩固。积极系统地进行康复治疗，能有效减轻因疾病或残疾带来的各种功能缺失，提高患者的生活质量。[2]
偏瘫患者的康复治疗强调早期康复、采用综合的康复措施，这不仅促进患者运动功能的恢复，缩短恢复期，而且可以避免并发症的发生，最终改善患者的生活和工作能力和社会活动能力。[2]
急性期康复
体位摆放：静息状态应将患肢维持于功能位，可用矫形器具防止腕下垂、足下垂及内外旋转，并需定时翻身及改变体位。可适当抬高患肢减轻患肢浮肿。[2]被动活动：早期即可进行患肢的被动活动及轻按摩，以保持受累各关节的正常关节活动度，可预防发生关节僵硬或挛缩。幅度宜大，但要循序渐进，动作要轻柔。[2]主动运动：病情稳定后，应开始做助力及主动运动练习。[2]
恢复期康复
物理治疗：要进行系统、细致的患肢功能锻炼。患肢肌肉肌力为1级时，使用辅助运动。患肢肌肉肌力为2-3级时，使用范围较大的辅助运动、主动运动及器械性运动，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，应减少辅助力量。患肢肌肉肌力为3-4级时，可进行抗阻训练，以争取肌力的最大康复。同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。在治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。[2]作业疗法：包括功能性活动和日常生活活动性（衣、食、住、行、个人卫生等）训练以及适当的手工操作（娱乐、职业等）训练。[2]生物反馈治疗：肌电生物反馈是临床较常用、较稳定的生物反馈训练方法。[2]其他：包括各种理疗、针灸、按摩等方法。[2]
就诊科室
偏瘫患者在原发疾病的急性期应就诊于医院的神经内科或神经外科。原发疾病病情稳定后可就诊于康复科进行康复治疗。[4]
参考资料 11
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- ICD-10 Version:2019 — WHO
- ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics — WHO
- 参考 8
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11