脑炎

脑炎（encephalitis），是脑实质弥漫性或多灶性炎症性疾病的统称^[2]。根据其病因的不同通常分为感染性脑炎和非感染性脑炎（自身免疫性脑炎）^[2][3]。

感染性脑炎是由细菌、真菌、螺旋体、立克次体、寄生虫等感染引起^[2]。自身免疫性脑炎是由自身免疫机制介导的脑组织多发性或弥漫性炎性病变^[5]。脑炎多为急性或亚急性起病，临床以发热、头痛、精神行为异常、意识障碍、认知障碍、癫痫发作、近事记忆下降、言语障碍或缄默、运动障碍或不自主运动、自主神经功能障碍等症状为主^[2]。

不同病因的脑炎表现不同，可以通过血常规检查、脑脊液检查、血清学检查、影像学检测等手段进行检测^[6][7]。对于感染性脑炎可以进行相应的抗病毒治疗^[8]。对于自身免疫性脑炎通过免疫治疗的手段进行治疗^[6]。

脑炎通常分感染性脑炎和非感染性脑炎，以自身免疫性脑炎为主，其中感染性脑炎根据病原微生物的不同，分为病毒性、细菌性、结核性、真菌性、寄生虫感染等；自身免疫性脑炎的原因包括药物、恶性肿瘤、良性肿瘤、自身免疫性疾病等^[3]。

1.虫媒病毒感染，包括乙型脑炎病毒、森林脑炎病毒等^[9]。

2.非虫媒病毒感染，包括肠道病毒（柯萨奇病毒和埃克病毒）、单核疱疹病毒及流感病毒等^[9]。

3.立克次体、肺炎支原体、巴尔通体、梅毒螺旋体、伯氏疏螺旋体、阿米巴、单核细胞增生性李斯特菌及弓形虫感染^[9]。

病原体直接感染可以是细菌、病毒、寄生虫、支原体、衣原体、立克次体等，主要通过三种途径进入中枢神经系统：

1.血行感染 如病原体通过昆虫叮咬、动物叮咬损伤皮肤粘膜后进入血液或使用不洁注射器、输血直接进入血液系统^[4]。

2.直接感染 一般多见于颅骨外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进入颅内^[4]。

3.神经干逆行感染 单纯带状疱疹、狂犬病毒首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道粘膜，再经神经干逆行进入颅内^[4]。

非感染性脑炎，主要是指自身免疫性脑炎，是由自身免疫机制介导的脑组织多发性或弥漫性炎性病变，通常是急性或亚急性发病^[5]。自身免疫性脑炎主要通过体液或者细胞免疫反应介导神经损伤。其中抗细胞表面蛋白抗体通常具有明确的致病性。抗NMDAR抗体可导致神经元表面的NMDAR可逆性的减少，并不引起神经元坏死。肿瘤和前驱感染事件可以是自身免疫性脑炎的诱因^[10]。部分患者存在家族遗传倾向，也是非感染性脑炎发病的原因之一^[6]。

感染性脑炎，常见的临床症状有发热、头痛、恶心、呕吐等，这些症状疑似“感冒”，但与感冒不同的是脑炎孩子头痛较剧烈，同时多数还伴随其他神经系统症状，如意识障碍、认知障碍、癫痫发作、行为异常或性格改变等。体查时还能发现患者有颈项强直等脑膜刺激征、前囟隆起等阳性体征^[11]。

主要症状包括精神行为异常认知障碍、记忆力下降、癫痫发作言语障碍、运动障碍、不自主运动意识水平下降、自主神经功能障碍等。其他伴随症状包括睡眠障碍、CNS局灶性损害、脑干、小脑症状以及周围神经和神经肌肉接头受累等^[10]。

临床症状为：

前驱症状

部分患者在发病前可表现为发热、头痛等症状，偶有发生于病毒感染之后^[6]。

精神症状

1.情绪波动：患者可能出现焦虑、抑郁、易怒等情绪波动；

2.认知功能障碍：如记忆力减退、注意力不集中、执行力下降等；

3.精神异常：部分患者可能出现幻觉、妄想等症状^[6]。

神经系统症状

1.癫痫发作：部分患者会出现癫痫大发作或小发作；

2.运动障碍：如肢体无力、瘫痪、肌张力异常等；

3.言语障碍：如构音不清、失语等；

4.意识障碍：如嗜睡、昏迷等；

5.自主神经功能障碍：窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等^[6]。

其他症状

患者可能出现睡眠障碍，表现为睡眠周期紊乱，如晚上不睡、白天长睡不醒等^[6]。

白细胞总数在（10~20）x109/L，少数可更高；中性粒细胞数常>80%。部分患者血象可一直正常^[7]。

无色透明，压力增高，白细胞计数在（50~500）x10L，少数可达1000x106/L以上。病初2~3天以中性粒细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初1~3天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性^[7]。

1.特异性lgM抗体，特异性lgM抗体在感染后4天即可出现，2~3周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳性率达70%~90%，可早期诊断^[7]。

2.补体结合试验，补体结合抗体为lgG抗体，具有较高的特异性，多在发病后2周出现，5~6周达高峰，抗体水平可维持1年左右，不能用于早期诊断，主要用于回顾性诊断或流行病学调查^[7]。

3.血凝抑制试验，血凝抑制抗体出现较早，一般在病后第4~5天出现，2周时达高峰，抗体水平可维持1年以上。该试验阳性率高于补体结合试验，操作简便，可用于临床诊断及流行病学调查^[7]。

1.病毒分离，病毒主要存在于脑组织，在血及脑脊液中浓度很低，故不能提供早期诊断^[7]。

2.病毒抗原或核酸的检测 在组织血液或其他体液中通过直接免疫荧光或聚合酶链反应（PCR）可检测到乙脑病毒抗原或特异性核酸^[7]。

脑脊液可见核细胞正常或增多、自身免疫性脑炎抗体检测呈阳性^[6]。

磁共振成像MRI检查

可发现，大部分表现为颞叶单侧或双侧高信号，病灶常多发，灰质、白质均可累及^[6]。

正电子发射断层显像

这项检查可提示，边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和（或）基底节的高代谢^[6]。

脑电图检查

脑电图可见癫痫样放电，弥漫或者多灶分布的慢波节律^[6]。

血清和（或）脑脊液抗神经抗体检测是主要的确诊实验，常见抗体包括NMDAR、LGI1、GAD、AMPAR、GABAbR、、Caspr2、IgLON5等抗体。抗NMDAR抗体与抗GAD抗体阳性一般以脑脊液检测为准^[6]。

临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下一个或者多个神经与精神症状或者临床综合征^[10]。

1.边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个^[10]。

2.脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现^[10]。

3.基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现^[10]。

4.精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病^[10]。

1.单纯疱疹病毒性脑炎：阿昔洛韦静脉滴注（10mg/kg，每8小时一次）14日，免疫异常患者延至>21日。停用抗病毒药物条件：治疗结束后，脑脊液单纯疱疹病毒（herpes simplexvirus，HSV）PCR检测二次阴性后24~48小时，头部MRI无单纯疱疹病毒性脑炎典型改变；脑脊液HSV PCR检测于症状改善72小时后一次阴性，无意识障碍，头部MRI正常，脑脊液白细胞计数<5×106/L^[8]。

2.带状疱疹病毒性脑炎：阿昔洛韦静脉滴注（10~12.5mg/kg，每8小时一次）7~14日^[8]。

3.巨细胞病毒性脑炎：更昔洛韦静脉滴注（5mg/kg，每12小时1次）或膦甲酸钠静脉滴注（40mg/kg，每8~12小时一次），或二者联合治疗^[8]。

4.人类疱疹病毒6：更昔洛韦或膦甲酸钠^[8]。

5.流感病毒：奥司他韦（达菲）口服（75mg，每8小时一次）^[8]。

6.麻疹病毒：利巴韦林静脉滴注（0.5g，每12小时一次）^[8]。

伴有严重脑水肿时，地塞米松或甲泼尼龙短期（3~5日）静脉滴注。脑炎合并血管炎、EB病毒性脑炎（不推荐阿昔洛韦）可用糖皮质激素治疗^[8]。

丙种球蛋白静脉滴注[0.4g/（kg'd），连续5日]用于肠道病毒性脑炎和乙型脑炎^[8]。

降颅内压、抗癫痫、控制精神症状、控制阵发性交感神经过度兴奋、营养支持和维持水电解质平衡等生命支持^[8]。

免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗^[6]。

一线免疫治疗：包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和血浆交换。多数抗NMDAR脑炎患者在急性期需要接受糖皮质激素联合静脉注射免疫球蛋白的治疗。糖皮质激素以冲击剂量为主，之后减量序贯^[6]。

二线免疫治疗：包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者^[6]。

长程免疫治疗：药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者^[6]。

针对患者的具体症状，如癫痫发作、抑郁、认知功能障碍等，进行相应的抗癫痫、抗抑郁和认知功能改善治疗^[6]。

抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除，减少免疫系统的异常激活^[6]。

康复治疗是帮助患者恢复日常生活能力的重要环节。物理治疗可以帮助改善运动功能，言语治疗可以促进语言能力的恢复，心理治疗则有助于处理情绪和行为问题^[6]。

多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫，听力障碍，肢体瘫痪，及不同程度的智力低下等；如昏迷持续的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者可导致死亡；单纯疱疹病毒性脑炎的死亡率达30%以上^[1]。

自身免疫性脑炎总体来说预后良好。大约80%的抗NMDAR脑炎患者功能恢复是良好的。早期接受免疫治疗和非重症患者预后比较好。对于重症抗NMDAR脑炎患者，病死率在2.9%-9.5%左右，少数患者完全康复需要2年以上。抗LGI1抗体相关脑炎患者的病死率为6%^[6]。

1.避免感染源。由于感染性脑炎由病原体引发，因此做好卫生管理可以有效减少感染几率。如在夏日做好防护，避免蚊子、蜱虫等叮咬；管理好宠物、家禽的环境卫生；注意饮食卫生，少食或不食生肉，避免食用被微生物污染的食物等^[1]。

2.接种疫苗也可以减少感染脑炎的发生。如接种流脑疫苗、乙脑疫苗等可减少感染机会或减轻相关症状，提升保护率。尤其对于免疫力较低的儿童、老人，可以起到一定的保护作用^[1]。

3.提高免疫力。在日常生活中保证充足的睡眠，加强体育锻炼，提高自身的身体素质，可防止病原体的入侵^[1]。