窦性心动过缓

窦性心律的频率低于60次/分

窦性心动过缓

窦性心动过缓（Sinus Bradycardia），一般是指成人窦性心律的频率低于60次/分，常同时伴有窦性心律不齐(不同PP间期的差异＞0.12秒)。[1]窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态[1]，某些病理原因如药物影响、急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死、病态窦房结综合征、中枢神经调节的影响、迷走神经张力增高、甲状腺功能减退、低温、阻塞性黄疸等也可导致窦性心动过缓。[2]

窦性心动过缓（Sinus Bradycardia），一般是指成人窦性心律的频率低于60次/分，常同时伴有窦性心律不齐(不同PP间期的差异＞0.12秒)。[2]

窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态[2]，某些病理原因如药物影响、急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死、病态窦房结综合征、中枢神经调节的影响、迷走神经张力增高、甲状腺功能减退、低温、阻塞性黄疸等也可导致窦性心动过缓。[3]

窦性心动过缓分为持续性窦性心动过缓和间歇性心动过缓。[3]健康年轻患者或睡眠状态时的窦性心动可完全无症状。持续或经常发生的窦性心动过缓可表现为易疲劳、体力活动下降和心力衰竭的症状。间歇性窦性心动过缓可发生头晕、先兆晕厥和晕厥。[3]窦性心动过缓的心电图诊断指标为：①窦性P波；②P波频率<60次/分，<45次/分为严重的窦性心动过缓，常伴有窦性心律不齐；③有时可出现逸搏、逸搏心律及干扰性房室脱节。[1]

无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足的症状，可用阿托品或异丙肾上腺素等药物，但长期应用往往效果不确定、易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏治疗。[2]

植入心脏起搏器是治疗心动过缓和传导异常最安全有效的方法。[5]1958年10月，瑞典胸外科医生Ake Senning植入了世界上第一台全植入型人工心脏起搏器。[6]

命名

在心脏自律组织中，以窦房结P细胞的自律性最高，每分钟约100次，但由于受心迷走神经紧张的影响，其自律性表现为每分钟70次左右。产生兴奋并控制整个心脏活动的自律组织通常是自律性最高的窦房结，故窦房结是心脏活动的正常起搏点，由窦房结起搏而形成的心脏节律称为窦性节律。[7]成人窦性心律的频率低于60次/分称为窦性心动过缓。[2]

病因

持续性窦性心动过缓多为窦房结自身病变所致，而间歇性窦性心动过缓的原因往往难以确认。窦房结内有丰富的自主神经末梢，窦房结发出电脉冲频率受心脏自主神经系统和体液激素控制，因此，窦房结自身病变和/或同时存在的外部因素如自主神经系统功能障碍等均可导致间歇性窦性心动过缓。外部因素中，以神经反射最常见，迷走神经张力增高如运动员和健康成年人、夜间睡眠时心率可在50次/min左右。各种抗心律失常药物应用如β受体阻滞剂也是窦性心动过缓常见的继发性原因。急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死，因下壁心肌和窦房结的血供通常由右冠状动脉供应，也常合并窦性心动过缓的发生。[3]

窦性心动过缓的常见原因如下：[3]

正常人，特别在安静、睡眠时；[3]运动员或长期从事体力劳动者；[3]药物影响：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮、抗心律失常药物、洋地黄类药物；[3]急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死；[3]病态窦房结综合征；[3]中枢神经调节的影响：如颅内疾病、精神抑郁、垂体功能减退；[3]迷走神经张力增高：如呕吐反射、迷走神经刺激或拟副交感神经药物的应用；[3]甲状腺功能减退；[3]低温；[3]阻塞性黄疸[3]

临床表现

健康年轻患者或睡眠状态时的窦性心动可完全无症状。持续或经常发生的窦性心动过缓可表现为易疲劳、体力活动下降和心力衰竭的症状。其他细微的症状包括倦怠、注意力不集中、情感淡漠、健忘和头晕。间歇性窦性心动过缓可发生头晕、先兆晕厥和晕厥。[3]

普通心电图

普通心电图是诊断心律失常最重要的无创伤性检查，但普通心电图检查因检查时间短暂，对发作性心律失常的诊断有一定的局限性。发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。[8]

普通心电图
普通心电图

动态心电图

间歇性窦性心动过缓可通过动态心电图确诊。[3]动态心电图通常称为Holter，是以美国的物理学家Norman.J.Holter的名字所命名。1961年应用于临床。动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用三导联或多导联连续24～48h记录，并经计算机分析处理，用打印机打印出图文分析报告的心电图。随着现代医学和科学技术，特别是电子计算机技术的发展而不断发展，现代的动态心电图已能用小型大容量数字化心电信号记录器多导（3～12导联）同步，长时间（24h或更长）、连续（全信息）监测并记录自然活动下的心电信息。动态心电图已成为现代心脏学的重要临床心电诊断技术，在全球范围内广泛应用。[10]

患者佩戴动态心电图示图
患者佩戴动态心电图示图

阿托品试验

用阿托品1～2mg（或以0.02mg/kg计算），一次静脉迅速注射（可用生理盐水2～5ml稀释），注射完毕后，即刻、1、2、3、5、7、10、15、20分钟各记录静态心电图，静态心电图窦性心律<90次/分和（或）出现窦房传导阻滞，交界性逸搏心律者为阳性。这说明心动过缓与迷走神经张力无关，是窦房结本身功能不良所致。[12]

诊断原则

持续性窦性心动过缓可由标准12导联心电图确诊，间歇性窦性心动过缓可通过标准心电图、动态心电图或植入型心电记录仪确诊。[3]

诊断指标

窦性P波。[1]P波频率<60次/分，<45次/分为严重的窦性心动过缓。[1]常伴有窦性心律不齐，有时可出现逸搏、逸搏心律及干扰性房室脱节。[1]

窦性心动过缓心电图
窦性心动过缓心电图

2:1窦房阻滞

当白天窦性P波频率小于40次/分钟时应疑存在2:1窦房阻滞。嘱患者起卧活动或静脉注射阿托品1.0~2.0mg后，其心率可成倍增加。[13]

2：1窦房阻滞引发缓慢心室率
2：1窦房阻滞引发缓慢心室率

未下传房性早搏二联律

当房性早搏P’波重叠在T波上而未下传时，若不注意识别，则易误诊为窦性心动过缓，需要特别关注T波形态有无变形。[13]

未下传房性早搏二联律引发缓慢心室率
未下传房性早搏二联律引发缓慢心室率

治疗

没有明确的证据表明心率到底低于何种水平需要治疗，而症状与窦性心动过缓的相关性是决定是否需要治疗的关键。[3]窦性心动过缓多数见于正常人，不引起临床症状，无需特殊治疗。窦性心动过缓如因心率过于缓慢，导致心脑血管供血不足，表现为头晕、胸闷、心绞痛发作、心功能不全、中枢神经系统功能障碍、先兆晕厥或晕厥时，则需给予阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素等治疗，以提高心室率。严重而持续的窦性心动过缓且伴有因心动过缓引起临床症状者，则应植入永久性起搏器治疗。[3]

植入永久性起搏器：由病理原因造成的不可逆的心率减慢，造成严重症状的情况下，考虑植入永久性心脏起搏器治疗至关重要。[14]植入性心脏起搏器治疗是治疗心动过缓和传导异常最安全有效的方法，主要用于缓解患者症状，改善生活质量及挽救生命。[5]

胸片显示植入了心脏起搏器
胸片显示植入了心脏起搏器

预后

对于缓慢性心律失常，如不合并器质性心脏病和相关的全身性疾病，在植入永久起搏器后预后多良好。在这类患者的诊治过程中，要认真评估患者的症状，回顾患者的用药史，分析相关的心电图，明确症状和心动过缓之间的关系，这对于避免治疗过度和治疗不足都是必要的。[16]

历史

植入性心脏起搏器治疗是治疗心动过缓最安全有效的方法，主要用于缓解患者症状，改善生活质量及挽救生命。[5]关于植入心脏起搏器的心动过缓的治疗史：

1958年10月，瑞典胸外科医生Ake Senning植入了世界上第一台全植入型人工心脏起搏器。同年，Furman在X线透视下将第一根静脉导线放入右心室流出道，开创了经静脉植入心内膜起搏导线的先例。[6]1995年，首例带有起搏阈值自动夺获功能的起搏器问世，标志着起搏器自动化新时代的到来。[6]永久性心脏起搏器的应用在中国已有40余年的历史，随着中国经济的快速发展以及人民群众对健康水平要求的不断提高，心脏起搏器在中国的应用越来越普遍，心脏起搏器的适应证不断拓宽，心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）、植入型心律转复除颤器（ICD）等以往高端心脏植入器械在中国也得到了广泛应用。特别需要指出的是，中国学者在希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏，特别是左束支起搏领域走在了世界的前列，获得了国际声誉。[6]

参考资料 16

  1. 参考 1
  2. 参考 2
  3. 参考 3
  4. ICD-11编码工具
  5. 参考 5
  6. 参考 6
  7. 参考 7
  8. 参考 8
  9. 心电图机 — 视觉中国
  10. 参考 10
  11. 动态心电图机 — 视觉中国
  12. 参考 12
  13. 参考 13
  14. 参考 14
  15. 心脏起搏器 — 视觉中国
  16. 参考 16
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