脑动脉瘤

脑动脉瘤是常见血管性疾病，是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出。颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。^[1]脑动脉瘤可见于任何年龄，但50～69岁患者居多，约占总发病率的2/3。动脉瘤病因不明，其发生是多种因素、多种机制并存导致。未破裂动脉瘤可无症状，较大的动脉瘤可压迫邻近脑组织或脑神经出现相应的局灶症状，如癫痫、偏瘫、失语、视力和视野障碍等。动脉瘤破裂可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光等。本病治疗主要是通过手术治疗和介入栓塞治疗。^[2]本病是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因，破裂后可导致脑膜刺激征、偏瘫等，严重者可导致死亡。颅内动脉瘤如能及时确诊、合理治疗，绝大部分患者可以防止瘤体破裂，预后较好。^[2]

造成脑动脉瘤的病因尚不明确，多数学者认为是在颅内动脉管壁局部先天性缺陷的基础上，合并腔内压力增高引起。高血压、脑动脉硬化与动脉瘤的发生发展有关。另外，感染、外伤等也可以导致动脉瘤的发生。^[2]

动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，患者剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分患者出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。

动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应消失。有时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，患者可出现偏瘫，运动性或感觉性失语。巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力视野障碍。

动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，国际常采用Hunt五级分类法：

（1）一级无症状，或有轻微头痛和颈强直。

（2）二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

（3）三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

（4）四级半昏述、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍。

（5）五级深昏迷、去脑强直，濒危状态。

部分患者的症状并不明显，老年患者、儿童和少数成人无头痛，仅表现全身不适、发热或胸背痛、腿痛、视力和听力突然丧失等。意识障碍在老年人多见且重。

脑动脉瘤需要做头颅CT、CT血管造影、头颅磁共振血管造影、脑血管造影等检查进行确诊。头颅CT头颅CT可以明确蛛网膜下腔出血的部位及严重程度，明确脑出血、脑梗死、脑积水，预测动脉瘤的侧别和部位，对脑动脉瘤的检出率不高。CT血管造影（CTA）CTA准确度较高，具有其本身的优势，能清楚显示载瘤动脉的空间轮廓、动脉瘤的大小、瘤颈部情况及与周围的血管关系，有助于手术入路选择以及确定血管内栓塞治疗的最佳角度。头颅磁共振血管造影（MRA）MRA对脑动脉瘤的检出率可达到87%，也可以协助诊断，但不作为常规检查。对于3mm以下的微小动脉瘤的敏感性和特异性低，目前它只作为脑血管造影前一种无创性预检方法，作为社区调查或高危患者筛查的主要手段。脑血管造影脑血管造影仍是诊断本病的金标准。数字减影血管造影（DSA）目前是最常用的技术，已能查出大多数出血原因，明确动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛、痉挛范围和程度，有助于确定治疗方案。

医生诊断脑动脉瘤，主要依据症状体征及影像学检查。

剧烈头痛：表现为骤发劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。脑膜刺激征：约1/4患者可有颈痛和颈项强直。在发病数小时至6天出现，但以1～2天最多见。单侧或双侧锥体束征。眼底出血：可为视网膜、玻璃体膜下或玻璃体内出血，多见于前交通动脉瘤破裂。一侧动眼神经麻痹、单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。

脑动脉瘤在血管造影上常为边缘清楚的圆形或椭圆形，好发于脑底动脉环血管分叉处，造影可显示动脉瘤的大小、部位、形状，如动脉瘤内血栓形成，有时可不显影或仅部分瘤腔显影。

脑动脉瘤需要与脑炎、脑出血、颅内动静脉畸形、烟雾病等相鉴别。如果出现上述类似的症状，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生通过症状表现、影像检查等可以进行诊断和鉴别诊断。

脑动脉瘤的治疗主要是通过手术治疗和介入栓塞，手术策略的选择根据动脉瘤的部位、大小、数目、患者年龄、手术时机、手术时间多重因素综合决定。显微外科开颅夹闭动脉瘤手术：以前夹闭被认为是动脉瘤首选的治疗手段。开颅夹闭动脉瘤不但效果好，而且能同时清除脑底池的血液，有助于缓解或防止脑血管痉挛。但开颅手术损伤较大，术后并发症多，现在动脉瘤的治疗首选介入治疗。介入治疗：不受脑水肿和颅内压增高的影响，在破裂动脉瘤的早期，尤其是后循环动脉瘤的治疗中更显示其优越性，手术处理困难的复杂动脉瘤，如宽颈动脉瘤、巨大动脉瘤及多发性动脉瘤等，采用多种栓塞技术进行血管内栓塞可取得满意效果。

脑动脉瘤最主要的症状为剧烈头痛，表现为骤发劈裂般剧痛，严重影响患者的正常生活。脑动脉瘤主要危害是动脉瘤破裂出血，颅内动脉瘤破裂出血常导致患者残废或死亡，幸存者仍可再出血。

脑动脉瘤的治疗效果与脑动脉瘤的位置、大小、数量、临床分级、就诊时间、手术时机的选择密切相关。总体来说，提高对脑动脉瘤的认识，早期诊断、及时治疗对于改善患者预后有重要作用。

保持健康生活低盐低脂饮食，控制好血压、血糖，减少对血管损害，可减少动脉瘤发生的概率。保持健康心态，定期体检保持健康心态，减少脑动脉瘤破裂诱因，早发现，早诊断，早治疗是关键。