顽固性高血压

顽固性高血压又称为难治性高血压，指高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（其中一种是利尿药）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。本病与不良生活方式、药物选择及伴随疾病等有关。顽固性高血压可出现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等症状。治疗本病需积极查找病因，予以扩血管、利尿等药物综合治疗。顽固性高血压会损害心、脑、肾等靶器官，严重者可危及生命。顽固性高血压的预后较差，积极调整降压治疗、合理足量联合用药将会改善临床预后。

心血管内科

高龄、女性、非洲裔美国人、左心室肥厚、基线收缩压水平高以及顽固性高血压家族史都是顽固性高血压的易患因素，此外，多种因素都可以促进顽固性高血压的发生，一般从以下几个方面寻找原因。

如肥胖、糖尿病、过量饮酒、吸烟、盐摄入量过多导致容量负荷增加、持续精神紧张和活动量不足等。

非甾体抗炎药、肾上腺类固醇类激素、拟交感神经药物、口服避孕药、治疗感冒的药物、促红细胞生成素以及中药甘草、麻黄等。

慢性疼痛或长期焦虑等疾病。

排除上述因素后需启动继发性高血压的筛查，如主动脉缩窄、肾实质疾病、肾动脉疾病、肾上腺皮质肿瘤、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暂停综合征等。

顽固性高血压患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿药）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标。高血压发作时可出现头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。

确诊顽固性高血压需要进行诊室血压、24小时动态血压及其他相关检查，如肾脏和肾血管检查、脑部磁共振成像检查等。

需排除假性顽固性高血压后诊断本病。诊断顽固性高血压必须首先排除假性顽固性高血压，如血压测量技术误差（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）、单纯性诊室（白大衣）高血压、患者对处方降压药物依从性不佳等因素所致血压不达标为假性顽固性高血压。依据高血压症状，结合体检的血压值及磁共振成像检查进行诊断。

本病需要与假性顽固性高血压等疾病进行鉴别。如果在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿药）后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要4种降压药物才能使血压达标，应及时到医院就诊。医生通过测量诊室血压、体格检查等可以做出诊断和鉴别诊断。

需积极查找病因，予以扩血管、利尿等药物联合治疗。

减少钠盐摄入：每天＜5g盐。具体措施包括：尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺；减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量；少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火腿、香肠以及各类炒货；增加蔬菜和水果的摄入量；肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。控制体重：衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是BMI［计算公式为体质量（kg）/身高²（m²）］和腰围。BMI通常反映全身肥胖程度，腰围主要反映中心性肥胖的程度。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物（高脂肪食物、含糖饮料及酒类等）的摄入，适当控制主食（糖类）用量。提倡规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有效方法。减重的速度因人而异，通常以每周减重0.5～1.0kg为宜。对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生指导下，使用减肥药物控制体重。合理膳食，营养均衡：食用油，包括植物油（素油）每人＜25g/d；少吃或不吃肥肉和动物内脏；其他动物性食品也不应超过50～100g/d；多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d；每人每周可吃蛋类5个；适量豆制品或鱼类，奶类250g/d。戒烟：吸烟是一种不健康生活方式，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，明显增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。限制饮酒：长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可明显降低高血压的发病风险。体育运动：一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。定期的体育锻炼可降低血压、改善糖代谢。因此，建议每天进行适当的体力活动（每天30分钟左右）；每周应有3次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。减轻精神压力，保持心理平衡：心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过度的心理反应，尤其是负性的心理反应会明显增加心血管风险。精神压力增加主要包括工作过度劳累和生活压力太大以及神经心理疾病，包括抑郁症、焦虑症、A型性格（一种以敌意、好胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺乏社会支持等。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力、纠正和治疗神经心理疾病，必要时寻求专业心理辅导或治疗。

采用多学科团队合作改善治疗效果：包括医生、护士、药剂师、营养师、心理学家等，掌握正确的血压测量方法以及要熟悉各种降压药的性质、用法、副作用、种类、价格以及治疗的个体化等。药物用量与疗程要足够，不要轻易下“顽固性高血压”的结论。健康教育：做好健康教育，提高患者的服药依从性，进而改善降压疗效。联合方案：选用恰当、合理的联合用药方案。采用3种药的方案例如：血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）＋钙拮抗药＋噻嗪类利尿药。扩血管药、减慢心率药和利尿药组成的3药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现均衡、有效的降压特点，往往可以奏效。慢性肾病患者选用袢利尿药。降压仍不能达标者可加用醛固酮受体拮抗药螺内酯zhǐ、β受体阻滞药（包括α受体和β受体双阻滞的药物）、中枢作用的α受体阻滞药或交感神经抑制药、血管扩张药。调整服药时间应降低夜间高血压。调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一套治疗方案。去除病因：是最根本的治疗。即使某些患者通过系统检查已排除了继发性高血压，但当发生顽固性高血压时，也应重新检查及评估。特殊情况的处理：一些特殊情况应做针对性处理，比如合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时，降压药物的使用应按24小时动态血压监测结果来调整用药时间，一般在黄昏时服用中长效降压药较好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃体肿大患者可手术治疗，原因暂不明者夜间入睡后持续气道正压通气治疗会有一定疗效。如合并原发性醛固酮增多症，肾上腺瘤引起者，多单侧发病，手术切除有效。

导致心、脑、肾等靶器官损害，出现心力衰竭、脑卒中、肾功能不全，严重者危及生命。

顽固性高血压的预后较差，易导致心脏、脑、肾等靶器官损害，心脑血管事件发生率高。合理联合、足剂量用药，实现降压达标将会改善预后。

保持良好的心理状态，消除紧张和压抑。适当休息，保证睡眠，安排合适的运动，如症状较多或有并发症时应卧床休息。 对情绪易激动的患者，减少不良刺激，尽量保证在安静舒适的环境中生活。遵医嘱坚持服药，学会自我观察及护理，出现不适症状立即就诊。合理饮食，注意营养搭配，保证低脂、低钠、高维生素饮食摄入，戒烟、限酒。