抑郁症

抑郁症（major depressive disorder, MDD）也称抑郁障碍^[5]，是由各种原因引起的以心情低落为主要症状的一种疾病^[1]。表现为心境低落、兴趣减退、快感缺失、自罪感、注意困难、食欲下降和自杀观念，并有其他认知、行为和社会功能异常^[1]。该病患病率高，复发率高^[1]，致残率高和自杀率高^[6]。

据世界卫生组织统计，全球约有3.5亿抑郁症患者。国际精神疾病流行病学联盟采用世界卫生组织复合式国际诊断访谈对来自美国、欧洲及亚洲共计10个国家的37,000名受试者进行了调查，发现大多数国家抑郁症的终生患病率在8%～12%之间，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右^[2]。抑郁症在女性中的发病率比男性高50%左右。在世界范围内，超过10%的孕妇和刚分娩的妇女患有抑郁症。每年有70多万人自杀身亡^[5]。

抑郁症一般通过临床症状，结合睡眠脑电图、脑电图^[3]、脑诱发电位^[2]检查可确诊。治疗包括药物治疗、心理治疗、物理治疗，药物治疗是主要治疗手段^[6]。

在DSM-5中，抑郁症作为独立的一类疾病，进行了统一的分型，共包括以下8种类型^[3]：

此型表现为严重面反复的脾气爆发，主要体现在言语（如言语暴怒）和（或）行为（如对人或物的躯体攻击）上，其强度或持续时间与所处情境或激怒原因完全不成比例^[3]。

此型的主要表现包括几乎每天的大部分时间内情绪低落，对活动的兴趣或乐趣显著下降、体重明显减轻或增加、失眠或嗜睡、精神运动性激越或迟滞、日间疲乏或精力不足、出现无价值感或过度的不恰当的内疚（可达妄想程度），注意力下降或犹豫不定以及反复出现自杀观念^[3]。

此型表现为至少2年中的大部分时间内情绪低落，食欲下降或暴食、失眠或嗜睡、精力不足或疲劳、自尊心下降、注意力不集中或难以做决定及感到绝望^[3]。

此型抑郁障碍患者常在月经开始前一周出现以下症状^[3]：

明显的情绪不稳定（如情绪波动、突然感到难过或流泪或对拒绝的敏感性增加），易激惹、易怒或人际冲突增加，情绪低落、绝望感或自我否定，焦虑、紧张和（或）感到烦躁^[3]。对日常活动的兴趣下降，主观感觉注意力集中困难，萎靡不振、易疲劳或明显的精力下降，明显的食欲变化、暴食或对特定食物的渴求，嗜睡或失眠，感到不知所措或失控^[3]。躯体症状，如乳房压痛或肿胀、关节或肌肉疼痛、“肿胀”感或体重增加。月经开始后的几天内症状开始好转，月经后的一周症状逐渐减轻或消失^[3]。

此型患者常常在物质中毒或截断的过程中或之后不久，或接触某种药物后表现出显著而持久的情绪紊乱，以情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降为主要特征^[3]。

此型患者所表现的抑郁症状与躯体疾病明显相关，突出表现为显著而持久的情绪低落和对所有或几乎所有活动的兴趣和乐趣显著下降^[3]。

此型的特点是具备抑郁障碍的典型症状，导致了有临床意义的痛苦或社交，职业或其他重要领域的功能受损，但不完全符合以上任一型抑郁障碍的诊断标准，临床工作者可用这类诊新来指明患者的表现不符合以上任一型抑郁障碍诊新标准的特定原因，例如短暂性抑郁发作（4～13天）、复发性短暂抑郁发作（每次2～13天）或症状不足的抑郁发作等^[3]。

此型患者的临床表现与“其他特定的抑郁障碍”相似，但当临床工作者选择对未能符合特定抑郁障碍诊断标准的原因不予以标注时，可使用这一诊断，因信息不足无法作出更特定诊断时（如急诊）也可使用^[3]。

遗传因素是该病发生的重要因素之一^[2]。抑郁症有阳性家族史，并与抑郁症的严重程度相关。患者的双亲、同胞、子女中患抑郁症的人数明显高于普通人群2～4倍^[3]。患病风险大约是一般人群的2～10倍，遗传度是31%～42%^[2]。2、12和15号染色体与单相障碍相关，抑郁与焦虑在遗传病因上有重叠，提示共病诊断有利于抑郁症的遗传同源性^[6]。

神经递质：去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）是人类大脑内主要的三大神经递质系统，它们在抑郁症的发病中均扮演了重要角色。其他神经递质如γ-氨基丁酸、肾上腺素、乙酰胆碱、组胺等也与抑郁症的发病密切相关^[2]。神经内分泌：抑郁症患者的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴可能也参与了抑郁症的发病，该假说的依据主要是相关激素分泌节律的改变，表现为血中皮质醇水平增高、应激相关激素分泌昼夜节律改变以及无晚间自发性皮质醇分泌抑制等。此外，抑郁症患者脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）水平升高^[2]，生长激素、下丘脑-垂体-甲状腺轴、甲减^[3]、催乳素、褪黑激素和性激素在抑郁症患者中也均可见不同程度的分泌改变，它们在抑郁症发病中的作用也有待进一步明确^[2]。

脑结构影像研究显示，抑郁症的脑体积与健康对照没有显著差异，但局部脑区不足，包括额叶、前扣带回合眶额回皮质。抑郁症患者前额叶、脑室旁、基底核、丘脑部位密度增强；杏仁核和海马体积有改变^[6]。脑功能影像学研究显示，抑郁症患者较多存在左侧杏仁核、海马、海马旁回激活^[6]。

神经电生理的研究手段包括脑电图（EEG）、脑诱发电位（BEP）等^[2]。抑郁症患者的EEG研究发现，抑郁严重程度与其左右脑半球平均整合振幅呈负相关^[2]，特别是睡眠脑电图，抑郁症患者有广泛的异常，如慢波睡眠缩短、眼快动睡眠潜伏期缩短、频度增加及时相变化等^[6]。抑郁症患者还可出现BEP的改变，抑郁发作时BEP波幅较小，并与抑郁症的严重程度相关，同时伴有事件相关电位P300和N400潜伏期延长^[2]。

绝大多数抑郁症患者在首次发病时存在一定的心理社会因素，如不愉快事件，特别是严重生活事件^[6]，如亲人丧失、婚姻关系不良、失业、严重躯体疾病等^[2]。

性别：抑郁症在女性中的患病率约为男性的两倍，这可能与激素水平、心理社会应激以及应激应对模式的差异有关。造成女性患抑郁症风险增加的因素包括生育控制和怀孕、工作与养育孩子间的冲突、婚姻冲突、性虐待、身体虐待以及贫穷等^[3]。年龄：抑郁症的发病有低龄化趋势，年龄多在21～50岁左右^[3]。种族：抑郁症患病率有种族间的差异，这种差异受经济因素的影响。西班牙裔和非裔美国人的抑郁症患病率较白种人高，去除经济因素的影响后，西班牙裔美国人与白种人患病率接近，而非裔美国人的患病率低于白种人^[3]。社会经济地位：一般来说，低社会阶层者患重症抑郁的风险比高社会阶层者高，城市比乡村高^[3]。人格特征：焦虑、强迫、冲动等特质较明显的个体易发生抑郁症^[3]。社会环境：已婚者的抑郁症发生率较低，但离婚后抑郁症发生率会大大增加。丧偶、婚姻不和谐、失业等负性生活事件均可增加患抑郁症的风险。在老年人群中丧偶与抑郁症的关系尤为密切，特别是在亲人丧失后的2~3个月内，患抑郁症的风险大大增加。儿童期的负性生活事件是成年期发生抑郁症的重要危险因素，例如儿童期双亲的丧失、缺乏双亲的关爱、受到虐待（特别是性虐待）、长期生活于相对封闭的环境、失去朋友或不能与成年人保持良好关系和进行正常交流等^[3]。躯体因素：恶性肿瘤、甲状腺功能减退、糖尿病、冠心病、风湿性心脏病、帕金森病、癫痫、脑卒中、自身免疫性疾病、消化性溃疡、慢性肾病、艾滋病和慢性疼痛等常常导致抑郁情绪或抑郁症^[3]。精神活性物质的滥用和依赖：阿片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精和镇静催眠药等物质的滥用和依赖均可成为导致抑郁情绪或抑郁症的危险因素。调查发现，一半以上的长期饮酒者会出现抑郁情绪^[3]。药物因素：某些药物可以成为抑郁症发病的危险因素，常见的有合成类固醇、皮质固醇类、洋地黄、抗帕金森病药物（如左旋多巴）、抗精神病药物（如氯丙嗪）、抗癫痫药物（如丙戊酸钠、苯妥英钠等）、抗结核药物（如异烟肼）、降压药（如可乐定、利血平等）和抗肿瘤药等。在常规治疗量下，这些药物即可导致部分患者出现抑郁情绪或加重抑郁症患者的症状。停用中枢兴奋剂（如哌甲酯、匹莫林）可引起抑郁^[3]。

据世界卫生组织统计，全球约有3.5亿抑郁症患者，平均每20人就有1人曾患或目前患有抑郁症。国际精神疾病流行病学联盟采用世界卫生组织复合式国际诊断访谈对来自美国、欧洲及亚洲共计10个国家的37 000名受试者进行了调查，发现大多数国家抑郁症的终生患病率在8%～12%之间，其中美国为16.9%，而日本仅为3%左右。费立鹏等在2009年对中国4省市进行的流行病学调查资料显示，抑郁症的患病率为2.06%，恶劣心境为2.03%^[2]。

抑郁症在女性中的发病率比男性高50%左右。在世界范围内，超过10%的孕妇和刚分娩的妇女患有抑郁症。每年有70多万人自杀身亡。自杀是15～29岁人群的第四大死因^[5]。

在抑郁症患者中，海马、眶额回、胼胝zhī体膝下区、背侧前额叶皮质和杏仁核等脑区的灰质体积、神经元和神经胶质细胞数量均明显减少；某些皮质区域（如扣带回前部）的神经元体积也缩小。在抑郁症动物模型中，海马CA3区锥体细胞的树突数目和长度均减小，从而导致树突萎缩；组织病理学提示，这些神经细胞数目与结构的改变可能与细胞萎缩变性、细胞发生减少等过程有关^[3]。

抑郁症的临床表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三个方面^[2]。

心境低落：具有晨重夜轻的特点。低落程度轻重不一，从心情不佳到悲观绝望。患者对往日的爱好和活动缺乏兴趣和愉快感。患者的表情常具特征性，即双眉紧锁、愁容满面或精神萎靡垂首、沉默少言、唉声叹气等^[6]。兴趣减退：患者对往日的爱好和活动缺乏兴趣^[6]，症状典型者对任何事物无论好坏等都缺乏兴趣，什么事情都不愿意做^[2]。快感缺失：患者体验快乐的能力下降，不能从日常从事的活动中体验到乐趣，即使从事自己以前喜欢的事情或工作也体会不到任何快感。部分抑郁症患者有时可以勉强自己参加一些活动，表面看来患者的兴趣似乎仍存在，但进一步询问就会发现患者根本不会从这些活动或事情中感觉快乐，从事的主要目的是希望能从悲观失望中摆脱出来或者消磨时间，有些患者还会觉得参加活动是一种负担^[2]。

思维迟缓：表现为患者自觉脑子迟钝、联想困难，常伴有记忆力减退、注意力不能集中^[6]。交谈时，主动言语较少，语速较慢，对答困难，严重者无法进行正常交流^[3]。认知功能损害：主要表现为记忆力异常，包括近事记忆力降低，如忘记刚刚发生的事情，刚放下的东西等；也可能表现出负性记忆增强，如难忘既往让自己难过的事情等。其次是注意力障碍，如注意力下降、反应时间延长、注意事物很难持久，导致学习、生活和工作效率下降；或表现为注意固定，常将注意力固定于病态观念或妄想而难以自拔。另外还包括抽象思维能力下降、学习能力降低和语言流畅性下降，眼手协调，空间知觉及思维灵活性等能力也会受到损害^[3]。负性认知模式：抑郁症患者认知模式的特点是负性的、歪曲的。无论对自己、对所处的世界还是对未来都存在负性的认知^[2]，患者自我评价过低，觉得自己无能力、无作为、无价值^[3]，对未来没有信心，感到没有希望，甚至悲观绝望^[2]。自责自罪：患者常对过去不重要的、不诚实的行为产生罪恶感，对将来则感到前途渺茫、无希望，并预见自己工作失败、经济崩溃、家庭不幸和健康恶化等。患者常自责，认为自己的存在影响了周围人，给他人带来麻烦^[3]。患者认为自己罪孽深重，必须受到社会的惩罚^[2]。自杀观念和行为：是抑郁症最危险的症状。决定自杀时，患者往往态度坚决，事先选好自杀的时间、地点和方式，常选择凌晨早醒后跳楼或服药。某些患者即使在抑郁情绪好转后，仍有自杀观念，应提高警惕。扩大性自杀是抑郁症患者自杀的一种特殊形式，即出于对亲人的同情、怜悯、帮助他们摆脱困难或难舍亲情，将亲人杀死后再自杀。扩大性自杀往往是有目的、有预谋、有计划的，死亡率相当高，给家庭带来巨大的痛苦，社会危害极大^[3]。精神运动性迟滞或激越：精神运动性迟滞是指行为和言语活动显著减少，以思维发动的迟缓和行为上显著持久的抑制为主要特征^[2]。患者表现沉默寡言、被动，动作缓慢、活动减少。严重者卧床不起，不吃不喝、懒于梳洗，生活需要别人催促或照顾，或处于缄默或木僵状态^[6]。精神运动性激越表现为动作行为和言语活动的显著增加，患者大脑持续处于紧张状态，脑中反复思考一些没有意义、缺乏条理的事情。大脑过度活跃，患者无法集中注意力来思考一个中心议题，无法进行创造性思考。在行为上表现为烦躁不安、紧张，用手指抓握、搓手顿足、坐立不安或来回踱步等症状^[2]。焦虑：焦虑常常与抑郁症状共存，患者可表现为心烦、紧张、无法放松，担心失控或发生意外等，也可表现为易激惹、冲动等，患者常常因过度担忧而使注意力不能集中。此外，焦虑合并抑郁的患者常出现一些躯体症状，如心慌、胸闷、出汗、尿频、坐立不安等^[2]。精神病性症状：严重抑郁发作者可伴有幻觉、妄想等精神病性症状，但大多会随着抑郁症状的缓解而消失，不会长期存在。妄想多为罪恶妄想、疑病妄想、虚无妄想、贫穷妄想，或被害妄想。幻觉常与妄想的内容一致，如听到声音诉述他（她）的“罪恶”，提示要对他（她）进行“惩罚”“应该去死”等^[6]。自知力缺乏：多数抑郁症患者自知力完整，能够主动求治并描述自己的病情和症状，有些严重的抑郁症患者的自知力不完整甚至缺乏，这种情况在存在明显自杀倾向者或伴有精神病性症状的患者中尤其常见，患者缺乏对自己当前状态的正确认识，甚至完全失去求治愿望^[2]。

睡眠障碍：以早醒常见，早醒时间一般为2～3小时，且醒后难以再入睡，是抑郁发作的典型表现之一；有些患者出现入睡困难、睡眠浅或多梦；少数患者可能出现睡眠过多^[3]。与自主神经功能紊乱相关的症状：焦虑抑郁状态的患者常表现出与自主神经功能紊乱相关的症状，如头痛、头晕、心慌、心悸、出汗、皮肤感觉异常（冷热感和发麻感）等。有的患者也可表现为内脏功能的紊乱，如消化道的分泌和蠕动下降、尿频尿急等^[2]。进食紊乱：主要表现为食欲下降伴体重减轻。轻者表现为食不知味、没有胃口，但进食量不一定出现明显减少，此时患者的体重在一段时间内改变可能并不明显。严重者完全丧失进食的欲望，对自己既往喜欢的食物也不感兴趣，甚至不愿提到吃饭。进食后感觉腹胀、胃部不适，体重明显下降，甚至出现营养不良。非典型抑郁症患者则会有食欲亢进和体重增加的情况^[2]。精力下降：表现为疲乏无力、无精打采、懒惰。患者感到自己整个人都散架了，常常诉说“太累了”“没有精神”“什么都没做也感到疲惫不堪”，筋疲力尽、能力下降^[2]。性功能障碍：很多抑郁症患者存在性欲减退乃至完全丧失。有些患者虽然勉强维持性行为，但无法从中体验到乐趣。女性患者还会出现月经紊乱、闭经等症状^[2]。

在《国际疾病与分类第10版》（ICD-10）中，抑郁症的诊断标准包括三条核心症状：①心境低落；②兴趣和愉快感丧失；③导致劳累增加和活动减少的精力降低。七条附加症状：①注意力降低；②自我评价和自信降低；③自罪观念和无价值感；④认为前途暗淡悲观；⑤自伤或自杀的观念或行为；⑥睡眠障碍；⑦食欲下降^[2]。

ICD-11的分类比较复杂，根据抑郁发作次数，分为单次与多次发作。根据其严重程度分为轻度、中度和重度三种类型。在中、重度单次、多次抑郁发作中，根据有无精神病性症状进行分类^[2]。轻度抑郁：具有至少2条核心症状和至少2条附加症状，且患者的日常工作和社交活动有一定困难，对患者的社会功能轻度影响^[2]。中度抑郁：具有至少2条核心症状和至少3条（最好4条）附加症状，且患者的工作、社交或生活存在相当困难^[2]。重度抑郁：3条核心症状都存在和具备至少4条附加症状，且患者的社会、工作和生活功能严重受损^[2]。伴有精神病性症状：符合中、重度抑郁发作的诊断标准，并存在妄想、幻觉或抑郁性木僵等症状。妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念，患者自认为对灾难降临负有责任；幻觉多为听幻觉和嗅幻觉，听幻觉常为诋毁或指责性的声音，嗅幻觉多为污物腐肉的气味^[2]。

诊断抑郁发作时，一般要求病程持续至少2周，并且存在具有临床意义的痛苦或社会功能的受损^[2]。

睡眠脑电图：表现为总睡眠时间减少，入睡潜伏期延长，入睡后觉醒时间增加及早醒；快动眼睡眠的潜伏期缩短，慢波睡眠时间和比例减少^[3]。脑电图：约30%的抑郁症患者脑电图存在异常，主要出现在右侧大脑半球表现为右半球α波相对降低，激活性增加，这种及活性增加主要出现在额区，可能与抑郁情绪有关^[3]。脑诱发电位：抑郁发作时脑诱发电位波幅较小，并与抑郁障碍的严重程度相关^[2]。

伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症相鉴别。鉴别要点如下^[2]：

原发症状：抑郁症以心境低落为原发症状，精神病性症状是继发的；精神分裂症通常以思维障碍和情感淡漠等精神病学症状为原发症状，而抑郁症状是继发的^[2]。协调性：抑郁症患者的思维、情感和意志行为等精神活动之间尚存在一定的协调性，精神分裂症患者的精神活动之间的协调性缺乏^[2]。病程：抑郁症多为间歇性病程，间歇期患者基本处于正常状态；而精神分裂症的病程多为发作进展或持续进展，缓解期常有残留的精神症状^[2]。

双相情感障碍是心境障碍的一个主要疾病亚型，其临床表现是在抑郁发作的基础上，存在一次及以上的符合躁狂/轻躁狂的发作史。抑郁症碍的疾病特征是个体的情感、认知、意志行为的全面抑制，双相障碍的疾病特征是情感的不稳定性和转换性。部分抑郁发作患者并不能提供明确的躁狂、轻躁狂发作史，但是具有首次发病年龄早（25 岁或更早起病）、双相障碍家族史、伴有精神病性症状、抑郁发作突然且发作次数在5次以上、心境不稳定、易激惹或激越、睡眠和体重增加等临床特征时，对这类抑郁症碍的患者诊治过程中，要高度关注和定期随访评估躁狂发作的可能性，以及时修正诊断^[2]。

抑郁症以“情感低落”为核心表现，而焦虑障碍的主要特点是“害怕、恐惧，担心”^[2]。

抑郁症以心境低落为主要临床相，患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，躯体化症状较重的患者也可伴有疑病症状；而焦虑障碍患者的情感表达以焦虑、脆弱为主，存在明显的自主神经功能失调及运动性不安，自知力一般良好，求治心切，病前往往存在引起高级神经系统活动过度紧张的精神因素^[2]。

创伤后应激障碍在起病前有严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件，如强奸、地震、被虐待后起病，并以创伤事件的闯入性记忆反复出现在意识或者梦境中为特征性症状，以及焦虑或情感麻木、回避与创伤有关的人与事等为主要临床表现；睡眠障碍多为入睡困难，创伤有关的噩梦、梦魇多见，与抑郁发作以早醒为特征表现不同^[2]。

抑郁症的治疗需要注意下述10个方面：①同患者建立和维持治疗联盟；②完成精神科评估；③患者安全性评估；④制订恰当的个体化治疗方案；⑤评估患者的功能损害和生活质量；⑥与其他科医师协调处理患者的躯体情况；⑦定期评估患者的精神状态；⑧选择合适的评估/测量工具；⑨增加患者治疗的依从性；⑩对患者和家属提供抑郁症相关知识教育^[6]。

药物治疗是治疗抑郁症的主要治疗手段^[6]，治疗目标为提高生活质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈，预防复燃和复发^[1]。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：为临床一线使用的抗抑郁药。适用于各种类型和不同严重程度的抑郁症。代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰^[1]。急性期治疗中，众多随机对照研究支持SSRIs治疗抑郁症的疗效优于安慰剂，不同SSRIs药物间的整体疗效无显著性差异^[2]。不良反应常见的有恶心、呕吐、口干、厌食、便秘、腹泻、震颤、失眠、焦虑^[3]、性功能障碍（勃起或射精困难，性欲减退和性冷淡）以及偏头痛和紧张性头疼等^[2]。偶尔出现皮疹，在少数患者中可能诱发躁狂^[3]。选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：主要包括文拉法辛、度洛西汀。此类药物特点是疗效与剂量有关，低剂量时作用谱和不良反应与SSRIs类似，剂量增加后作用谱增宽，不良反应也相应增多。常见的不良反应有恶心、呕吐、激越症状和性功能障碍等^[2]。去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）：主要有米氮平。米氮平对抑郁症患者的食欲下降和睡眠紊乱症状改善明显，且较少引起性功能障碍^[2]。常见的不良反应有口干、镇静^[2]、嗜睡、食欲增加及体重增加^[3]。去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：代表药物为安非他酮。安非他酮tóng对体重增加影响较小，甚至可减轻体重，这一点可能适用于超重或肥胖的患者。但在伴有精神病性症状是，不宜使用安非他酮。不良反应有头疼、失眠、胃肠不适、激越、震颤和惊厥，注意当高剂量使用时有诱发癫痫的风险^[2]。5-羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂（SARIs）：代表药物有曲唑酮。此类药具有较好的镇静作用，适用于伴有激越或者睡眠障碍的患者^[2]。常见不良反应有口干、便秘、静坐不能、嗜睡、直立性低血压和阴茎异常勃起等^[3]。褪黑素MT1/MT2受体激动剂和5-HT2c受体拮抗剂：代表药物为阿戈美拉汀。多项临床研究证实阿戈美拉汀具有明显的抗抑郁作用，对于季节性情感障碍也有效^[2]。不良反应较少^[3]，常见有头晕^[2]、头痛、恶心、乏力^[3]、视物模糊、感觉异常，以及潜在肝损害的风险，在治疗期间应定期监测肝功能^[2]。伏硫西汀：为多模式机制新型抗抑郁药物，不仅有助于改善抑郁症的情感症状，还具有改善抑郁患者认知症状的作用^[2]。

三环类和四环类抗抑郁药物：这类药物因为其副作用相对较大而均作为二线抗抑郁药使用。常用的三环类抗抑郁药有阿米替林、氯米帕明、丙米嗪qín、多塞平。三环类药物不良反应较多，包括抗胆碱能、心血管和镇静等方面，常见有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、心动过速、直立性低血压、心率改变和嗜睡等，还可诱发躁狂发作。不宜用于既往有心血管疾病的患者。四环类抗抑郁药物有马普替林，不良反应较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮疹和体重增加等，偶可引起癫痫发作^[3]。单胺氧化酶抑制剂：为三线推荐药物。可有效治疗抑郁症，常用于其他抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者。中国仅有吗氯贝胺作为可逆性单胺氧化酶再摄取抑制剂与三环类药物疗效相当^[2]。

是一种 N-甲基-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体拮抗剂，具有快速抗抑郁效应。不过，氯胺酮本身作为一种致幻剂具有成瘾性，因此，如何合理应用于临床还需进一步研究和探索^[2]。

在中国获得国家食品药品监督管理总局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要用于轻中度抑郁症的治疗^[2]。治理原则为理气开郁、调畅气机^[1]。

包括圣约翰草提取物片、巴戟天寡糖胶囊^[2]、逍遥丸、解郁丸、舒肝颗粒、舒肝解郁胶囊、养血清脑颗粒、龙胆泻肝丸、归脾丸、安神定志丸等^[1]。

针灸治疗抑郁症主要在急性期，旨在改善症状，减轻抗抑郁药不良反应；巩固期和维持期针灸治疗，旨在防止复发^[1]。

对有社会心理应激因素的抑郁症患者，在药物治疗的基础上常需联合心理治疗。支持性心理治疗、认知行为治疗、人际心理治疗、婚姻家庭治疗等心理治疗，能够帮助患者识别和改变认知曲解、矫正适应不良性行为，提高患者的人际交往能力和心理适应功能，改善患者对家庭和婚姻生活的满意度，从而减轻或缓解抑郁症状，调动患者积极性，提高患者解决问题和应对应激的能力。具体治疗方法有^[3]：

几乎可适用于所有抑郁症患者。通过倾听、安慰、解释、指导和鼓励等方法帮助患者正确认识和对待自身疾病，使患者能够主动配合治疗^[2]。此治疗可以改善抑郁症状，改善患者的心理状态以及生活质量，增加对疾病的认识，对患者的康复具有积极意义^[1]。

目的在于减轻抑郁症状与提高自尊，通过自我监控、自我审查与自我调节纠正自动化非理性认识^[1]。改善应对能力，并可减少抑郁症的复发^[2]。

是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。用于治疗抑郁症的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。实施要点为：在治疗师较少参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈，通过谈话中的某些具体实例去发现线索和问题，从中选择患者认可的某个需重点解决的焦点冲突，通过治疗让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的认识，同时学会新的思考或情感表达方式^[2]。

识别抑郁的促发因素（包括人际关系丧失、角色破坏和转变、社会性分离或社交技巧缺陷等），处理患者当前面临的人际交往问题，使患者学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善来减轻抑郁，提高患者的社会适应能力^[2]。

对象包括患者及其所有可参加的家庭成员，主要包括心理教育（7次），学习疾病知识及治疗特点，家庭给予方式等；沟通与交流强化训练（7～10次），主要是角色扮演、倾听及相互释放反馈；问题解决技术训练（4～5次），参加者学习辨识特殊的家庭问题，讨论有益的、潜在的解决问题的方法，评估建议的优缺点^[1]。

对于严重抑郁伴有精神病性症状、紧张症状、自杀危险、拒食的患者可作为一线治疗选择^[6]。电刺激前通过静脉麻醉并注射适量肌肉松弛剂，可使抽搐发作不明显，称为改良电抽搐治疗（MECT）。MECT是临床使用的主要形式，可改善患者的情绪^[2]。MECT有效率达到70%～90%，高于抗抑郁药物的有效率。适用于心理社会治疗或药物治疗无效，需要快速见效、既往MECT效果好的患者^[6]。

是抑郁症非药物治疗的重要手段之一^[2]，能促进抑郁症状缓解，缩短疗程，疗效确切^[1]。rTMS的最大不良反应是癫痫发作，还有头痛、刺激部位皮肤损伤和诱发躁狂等^[2]。

是临床上难治性癫痫发作的常规治疗手段。迷走神经在解剖上同大脑中的情绪调节的区域存在联系，临床上观察到接受此治疗的癫痫患者可有情绪改变，因此，VNS被开发应用于抑郁症的治疗。不良反应包括声音改变、咳嗽、吞咽困难、感觉异常和咽炎等，这些情况随着治疗进行可能逐渐改善^[2]。

是指将脉冲发生器植入脑内，通过释放弱脉冲，刺激脑内相关核团，改善抑郁症状。通常用来治疗难治性抑郁症^[3]。

 预防抑郁症复发应有效利用心理治疗和社会支持系统，帮助患者解决生活和工作中的实际困难，增强其应对能力，尽可能解除或减轻患者的心理压力，并积极创造良好的社会环境^[3]。

预防规划已被证明可以减少抑郁症。社区可为预防抑郁症采取有效措施，包括在学校开展规划以增强儿童和青少年积极应对的方式。针对有行为问题儿童的父母采取干预措施可以减轻父母的抑郁症状，并改善其子女的疾病结局。开展老年人体育运动规划也可有效预防抑郁症^[5]。

经过抗抑郁治疗，大部分患者的抑郁症状可缓解或显著减轻，但仍有约15%的患者无法达到临床治愈^[2]。

具有住院时间短或抑郁发作时间短、家庭功能良好以及抑郁发作不伴有精神病性症状等特征的患者，预后较好；伴有精神病性症状、合并物质滥用、发病年龄小、首次确诊前发作持续时间长以及抑郁发作严重需要住院治疗等，都预示着患者的预后可能较差^[3]。

首次抑郁发作缓解后约半数患者不再复发，但对于3次发作及以上或是未接受维持治疗的患者，复发风险可高达90%以上^[6]。诸多因素可能会影响抑郁症患者复发的概率。如患者年龄、性别、慢性躯体疾病、阳性家族史、复发季节、复发次数、残留症状、双重抑郁、服药依从性、药物疗效、维持用药时间、生活事件或持续生活在应激环境中、社会适应不良以及缺乏社会和家庭支持等。其中患者服药依从性对其复发概率影响较大，依从性好的患者复发率低，自行减药、断药或间断服药者容易复发。在怀孕期间停药的孕妇，抑郁症复发率为79%，停药时间越早，复发越快。有家庭不睦、经济困难、婚姻不美满、患者及家庭成员文化水平偏低等问题的患者容易复发^[3]。

公元前，西方医学界就有许多对于我们现在称为抑郁症的描述和记载。希波克拉底当时使用“忧郁症”一词来描述此类症状，并首次认为抑郁症是由于黑胆汁及黏液淤积影响脑功能所致。这一名词被沿用多年，到 12世纪，犹太医生 Moses Maimonides认为，忧郁症是一独立疾病。19世纪中叶以后，对抑郁症的临床观察与科学研究才逐渐展开。法国精神病学家Jades Bail Larger描述了一些呈深度抑郁并陷入木僵状态的病例，即经典的抑郁性木僵。几乎同时，另一位法国医生Jules Falter描述了一组抑郁和躁狂交替表现的临床现象，称之为循环型障碍。而Kahibaum 首先提出躁狂和抑郁是同一疾病不同阶段的两种表现，提出了环性精神障碍。Kraepelin则用躁狂抑郁性精神病的概念来概括这类障碍，将之视为一个疾病单元，并根据结局是否出现痴呆而与早发性痴呆相鉴别。Kraepelin又描述过妇女绝经后或男性成年晚期起病的更年期忧郁症，此概念逐渐扩展，被认为是晚发性抑郁障碍的一种形式。Bleuler采用情感性精神病这一术语，使其涵盖更广，适用性更强，并一直沿用到现在^[7]。1993年，Hoflide等首次报道了应用重复经颅磁刺激治疗（rTMS）治疗抑郁症患者；2008年，美国食品与药品管理局批准了rTMS作为难治性抑郁症的治疗技术；2010 年，rTMS被纳入美国精神病协会编制的《抑郁障碍治疗实用指南（第3 版）》^[3]。

2016年Lancet上发表的meta分析结果显示在疗效上氟西汀优于安慰剂，耐受性上也优于其他类型的抗抑郁药如度洛西汀、丙米嗪，故在儿童抗抑郁药物的选择上，氟fú西汀的疗效和耐受性较为平衡^[2]。

世卫组织各会员国致力于实施"2013-2030年精神卫生综合行动计划”，通过加强有效的领导和治理，提供全面、综合和反应灵敏的社区保健服务，实施促进和预防战略，以及加强信息系统、证据和研究，以改善精神健康^[8]。

中国贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》心理健康促进行动有关要求，加大抑郁症防治工作力度，遏制患病率上升趋势。到2022年，在试点地区形成全民关注精神健康，公众对抑郁症防治知识的知晓率达80%，学生对防治知晓率达85%，规范治疗率在现有基础上提升20%开展筛查评估，各类体检中心在体检项目中纳入情绪状态评估，共体检人员选用精神专科医院结合各类主题日、传统节日宣传活动等，组织开展抑郁症筛查。综合医院提供自助式抑郁症测评设备或公布测评微信公众号，供就诊患者开展自助式心理健康状况测评。各个高中及高等院校将抑郁症筛查纳入学生健康体检内容，建立学生心理健康档案，评估学生心理健康状况^[9]。