骨髓瘤

骨髓瘤，又称“浆细胞瘤”，是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，为一种较常见的血液系统恶性肿瘤，其种类多种多样，包括髓外浆细胞瘤、孤立性浆细胞瘤、多发性骨髓瘤、浆细胞白血病等，在临床上又以多发性骨髓瘤最为常见。^[1]

骨髓瘤疾病过程主要是由大量具有合成和分泌免疫球蛋白的浆细胞发生恶变快速增生引起的，是血液系统第二大常见的恶性肿瘤，多发于老年人群，被称为“银发族血液杀手”。^[1]

骨髓瘤是起源于骨髓内原始网状组织的恶性肿瘤，表现为对骨骼的破坏引起骨痛和病理性骨折，对肾脏的影响导致少尿、水肿，对造血系统的影响产生贫血或出血，抵抗力下降时可因感染而发热，常发生肺炎和泌尿系感染。

该病的病因尚不明确，可能与下列因素有关：

遗传因素

该病的发生具有一定的家族聚集性。

2.物理因素

如X线、γ线等。

3.化学因素

如农药、杀虫剂、油漆、染发剂等。

4.其他因素

如吸烟、饮酒、感染等因素。

1、骨骼损害

骨髓瘤主要症状为骨痛，初期多为间歇性，可逐渐发展为持续性，疼痛十分剧烈，部位以腰骶部多见，其次为胸部和下肢。约40%～50%的患者活动或扭伤后可出现病理性骨折，并出现截瘫和神经根受压症状。骨痛的原因主要与浆细胞异常导致的破骨细胞与成骨细胞活性失衡有关，是大部分患者的首发症状。^[1]

2、贫血

骨髓瘤患者另一常见症状是贫血。患者的贫血一般为缓慢发生，多为轻中度贫血，有些患者贫血症状可能不明显。贫血的原因主要为红细胞生成减少导致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血及肾功能不全有关。^[1]

3、肾功能损害

随着骨髓瘤的进展，患者可出现蛋白尿，血尿，管型尿甚至急性或慢性肾功能衰竭。出现肾功能损害的原因有多个方面，如肾脏近曲小管上皮细胞本周蛋白沉积，高血钙引起的肾小管损害，尿酸沉积，肾脏淀粉样变性，浆细胞浸润和高黏滞综合征等等。^[1]

4、高钙血症

由于广泛的溶骨性改变导致的骨质破坏和肾功能不全，部分骨髓瘤患者会出现血钙升高，并可能伴有食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。^[1]

5、其他症状

除了上述特征性的“螃蟹征”（即“CRAB”症状，“C”代表高钙血症、“R”代表肾功能损伤、“A”代表贫血、“B”代表骨病）。骨髓瘤患者还有可能出现诸如免疫力下降引起的感染，高黏滞综合征引起的头晕、耳鸣、手足麻木，血小板减少或功能障碍和凝血因子活性下降引起的出血与紫癜，髓外浸润与淀粉样变性引起的肝脾淋巴结肿大等等症状。对于出现了对应的症状，临床疑似骨髓瘤患者，应尽快完成基本检查项目及其他对诊断及预后分层具有重要价值的项目检测来明确诊断。^[1]

骨髓瘤患者最初的症状是中度骨骼疼痛，通常局限于下背部，有时也在上脊椎、胸部或骨盆，也会有乏力和中度贫血等全身症状。当脊柱疼痛突然加重时，往往提示椎体压缩性骨折。疾病晚期患者会出现局部肿胀、体重减轻、贫血、出血、感染倾向、高钙血症和高尿酸血症等全身症状。^[2]

骨髓瘤患者早期缺乏骨骼的X线片表现，多发性骨髓瘤主要的X线片表现有弥漫性骨质疏松、“穿凿样”溶骨区、巨大溶骨性肿瘤。这些X线片表现可以单独出现，也可以同时出现。MRI检查显示骨髓改变，特别是区分脂肪与骨髓细胞的最佳成像方式，对松质骨发现弥漫性和结节性疾病最为敏感。^[2]

骨髓瘤是由分化的浆细胞和产生特定蛋白的细胞组成，没有细胞基质，也不会引起任何纤维或骨组织周围的反应。典型的多发骨髓瘤组织是一大片圆形、多边形细胞，彼此相互分离，“漂浮”在缺乏网状蛋白和其他类似基质的周围。肿瘤组织缺乏细胞基质，呈凝胶状，灰色或暗红色，这种组织可以广泛渗透到骨骼，或形成圆形结节。如果有必要，应该反复、多部位骨髓穿刺，可以诊断90%左右的多发性骨髓瘤。如果涂片含有3%~5%的浆细胞，则可怀疑诊断；如果含有10%的浆细胞则诊断该疾病的可能性很大。^[2]

确诊骨髓瘤需要做的检查有骨髓检查、血生化、血清蛋白电泳和免疫球蛋白测定等检查。骨髓穿刺活检发现大量的异常浆细胞即可确诊。骨髓中浆细胞比例＞15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）。血清和尿中发现异常的球蛋白增高，A/G倒置。蛋白电泳异常，显示β和γ球蛋白升高。40％以上的病人尿中Bence-Jones蛋白阳性。另外有血钙增高，尿蛋白电泳异常。

目前公认的骨孤立性浆细胞瘤诊断标准为英国血液学标准化委员会/英国骨髓瘤协会指南工作组推荐的诊断标准：

①浆细胞克隆性增殖导致的单一骨质破坏区

②其他部位骨髓细胞形态学检查和骨髓活检正常（(浆细胞比例小于5%）

③ECT全身骨显像证实为单一病灶

④无浆细胞疾病引起的贫血、高血钙或肾功能损害

⑤血清或尿单克隆免疫球蛋白缺乏或低下（若大于20gL要考虑多发性骨髓瘤）

⑥脊柱MRI检查没有发现局部病变外的其他病灶

参考资料：^[3]

骨髓瘤分类的基础是免疫球蛋白的不同类型。通常不同免疫球蛋白在体内具有不同的功能。每种免疫球蛋白都是由两条重链和两条轻链组成。重链有5种类型：G、A、D、M、E和M。轻链有两种类型：κ、λ。大约65%的骨髓瘤为IgG-κ或λ轻链型。其次为IgA-κ或λ轻链型。IgM、IgD和IgE都比较少见。

国际分期标准ISS：

Ⅰ期：β2微球蛋白＜3.5mg/L，白蛋白≥3.5g/dL。Ⅱ期：β2微球蛋白＜3.5mg/L，白蛋白＜3.5g/dL或β2微球蛋白3.5~5.5mg/L。Ⅲ期：β2微球蛋白≥5.5mg/L。

骨髓瘤需要与慢性肝病、华氏巨球蛋白血症、轻链淀粉样变性、B细胞淋巴瘤以及骨转移癌等相鉴别。如果出现全身持续性疼痛、乏力、贫血、消瘦等症状，需要及时去医院就诊，请医生进行检查和诊断。医生主要通过腹部超声等影像学检查排除其他疾病，做出诊断。

一般采用联合化疗，同时行放疗、免疫治疗和外科治疗等多学科合作。其中，主要治疗方法是全身化疗，特别是使用烷化剂，同种异体骨髓移植已被用于年轻患者的治疗，抑制破骨细胞骨吸收的双膦酸盐可能有助于缓解症状。^[2]

如硼替佐米、沙利度胺、地塞米松等。如出现细菌感染，选用敏感药物进行抗菌治疗。高尿酸血症应大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠、别嘌醇。

化疗靶向药物：主要为蛋白酶体抑制剂（硼替佐米、卡非佐米）和免疫调节剂（沙利度胺、来那度胺或泊马度胺）。传统化疗药物包括马法兰、阿霉素和环磷酰胺等。放疗可用于缓解疼痛，减少脊髓压迫，防止受累部位发生病理性骨折。^[2]

通常手术通过脊髓减压和（或）用内固定来稳定脊柱或长骨。以治疗或预防病理性骨折，如有局部肿块脊髓压迫症状明显、病理骨折、巨大包块等，可考虑手术切除肿块缓解症状。^[2]

所有有条件的患者均推荐进行自体造血干细胞移植，部分年轻高危的患者可以酌情考虑异体造血干细胞移植。

多发性骨髓瘤是一种全身性疾病，无转移一说；孤立性浆细胞瘤极少发生播散。

骨髓瘤会引起病理性骨折、肾衰竭、贫血、截瘫、顽固性感染等，严重的影响患者日常生活，甚至危及生命安全。

1、保持干净卫生的居住生活环境，无论是健康人或是患者，干净的环境都能减少发病几率。

2、多与医生、病友、家人、朋友交流；建立乐观心态；家人给予更多关心、支持；寻求专业心理辅导、咨询都有利于患者保持心情舒畅，有利于身体健康。

3、适量运动，中老年人是骨髓瘤高发人群，运动能保持骨骼功能，并及时发现症状。但要注意运动时需要避免负载过重，防跌倒碰伤。

4、保持健康生活习惯，吸烟与饮酒都是严重威胁身体健康的不利因素，同样也影响骨髓瘤患者的治疗和康复，应当严格避免。

5、保持丰富营养，合理的饮食搭配。

6、中老年人有条件的尽可能不用弹性床，睡硬板床。睡硬板床有利于保持骨骼健康，而骨髓瘤患者睡硬板床可防止病理性骨折。

7、坚持随访体检是及时察觉骨髓瘤情况的重要措施。

参考资料：^[1]

骨髓瘤患者的预后较差，5年生存率只有约20%。不良预后因素是骨组织受累、贫血严重程度、高钙血症、肾功能受损、高尿酸血症等。^[2]