脑膜炎

脑膜炎（meningitis）是由细菌、病毒等引起的脑脊膜炎症。^[1]脑膜是包绕脑和脊髓的组织，脑膜由3部分组成：软脑膜、蛛网膜及硬脑膜^[4]，脑膜炎是脑膜的炎症状态，可以是由感染、自身免疫性疾病、肿瘤和药物引起，脑膜炎包括硬脑膜炎和软脑膜炎（软脑膜、蛛网膜和脑脊液的感染）。主要病因是细菌、病毒或真菌、非感染疾病或药物引起。^[2]

临床以发热、头痛、脑膜刺激征等为主要表现，根据病因的不同还可出现其他症状，如恶心、呕吐、意识障碍、皮疹、偏瘫等等。常用检查包括体格检查、血常规、脑脊液检查、头颅CT、MRI、胸部X线等等。^[1]脑膜炎的治疗包括对因治疗和对症治疗，以抗感染为主，对因治疗如病毒性脑膜炎需要进行抗病毒治疗、化脓性脑膜炎需要抗菌治疗，结核性脑膜炎需要抗结核治疗、真菌性脑膜炎需要抗真菌治疗，对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫痫药物，脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当应用甘露醇，经过治疗后症状一般可得到缓解。^[1]

病毒性脑膜炎在夏秋季节高发，在热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。^[1]流行性脑脊髓膜炎（简称脑流）曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后在中国发生5次全国性流脑大流行。^[5]

脑膜炎的预防以勤洗手等一般预防措施、注射疫苗以及使用抗生素等化学预防措施为主。^[6]病毒性脑膜炎多为自限性疾病，^[2]预后大多良好，而细菌性脑膜炎及真菌性脑膜炎预后较差。^[1]

硬脑膜炎：是一种罕见的硬脑膜炎性病变，主要特征为头痛和头颅核磁可见硬脑膜增厚。^[2]软脑膜炎：较为常见，包括软脑膜、蛛网膜和脑脊液的感染。^[4]

病毒性脑膜炎^[2]化脓性脑膜炎^[2]结核性脑膜炎^[2]真菌性脑膜炎^[2]

特发性颅脊硬膜炎；^[2]低颅压综合征：自发性和腰穿后引流型低颅压；^[2]感染性：莱姆病，梅毒，结核，真菌，囊虫病，恶性外耳道囊瘤和HIV感染等；^[2]全身自身免疫性/血管性疾病，包括Wegener肉芽肿，风湿性关节炎、结节病、Behect病、干燥综合征、颞动脉炎等；^[2]恶性病变：硬脑膜癌病、颅骨转移、淋巴瘤、脑膜瘤等；^[2]外伤^[2]

化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。^[1]

感染的来源可因心、肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颅骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染，由腰椎穿刺引起者罕见。^[1]

致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列软脑膜的炎性病理改变。^[1]

脑膜炎双球菌具有荚膜，能抵抗体内白细胞的吞噬作用。患者或带菌者鼻咽部分泌物中的细菌通过咳嗽、喷嚏等借飞沫传播，经呼吸道侵入人体，但大多数不发病，或仅有局部轻度卡他性炎，成为带菌者。当机体抗病能力底下或菌量多、毒力强时，细菌在局部大量繁殖，产生内毒素，引起短期菌血症或败血症。2%~3%机体抵抗力底下者，病菌达到脑脊膜，定位于软脑膜，引起化脓性脑膜炎。化脓菌可在蛛网膜下腔的脑脊液中迅速繁殖、播散，因此脑膜炎症一般呈弥漫分布。^[4]

结核性脑膜炎（TBM）约占全身性结核病的6％。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。^[1]

85％～95％病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个不同亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，其次为流行性腮腺炎、单纯疱疹病毒和腺病毒。^[1]

肠道病毒主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播；大部分病毒在下消化道发生最初的感染，肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血，产生病毒血症，再经脉络丛侵犯脑膜，引发脑膜炎症改变。^[1]

新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高。新型隐球菌脑膜炎可单独发生，但更常见于全身性免疫缺陷型疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵入人体内。^[2]

念珠菌为小圆酵母菌，依赖出芽繁殖。它广泛存在于自然界，但致病机制较为复杂。一般说，可归为三方面因素：①机体免疫功能降低，特别是中性粒细胞减少和T细胞的降低，如AIDS病或肿瘤化疗后的患者；②菌体的变化，念珠菌在体外是小圆酵母菌，不易致病，但在体内呈丝状生存，丝状菌体易被吞噬而增加致病性；③医源性条件，例如长期抗肿瘤化疗，大剂量长期抗菌或激素应用，长期置入性导管。在上述三种条件下，念珠菌侵入中枢神经系统，侵犯血管，并累及脑组织，引起中枢神经血管炎、血栓形成和脑膜炎、脑膜脑炎等。^[2]

曲霉菌的孢子可由呼吸道吸入引起原发性肺部感染。中枢神经曲霉菌病常为血源感染，经血液循环进入中枢神经系统。在肺曲霉菌中约13％～16％合并脑曲霉菌病。散发性曲霉菌患者40％～60％累及脑部。曲霉菌侵入中枢神经系统后可引起慢性炎症、实质性脑脓肿、肉芽肿和脑膜炎；侵犯脑血管而产生血管炎和继发性脑梗死。^[2]

①球孢子菌病具有高度传染性，多数为肺部感染，或由肺部感染基础上继发脑膜炎。在肺外球孢子菌中，1/3的患者出现真菌性脑膜炎。②荚膜组织胞浆菌病，经肺部感染后约有10％～25％的机会出现中枢神经系统感染。③表皮炎症芽生菌一般为皮肤感染，机体抵抗力降低时也可侵入中枢神经系统，其发生率约6％～33％。^[2]

流行性脑脊髓膜炎（简称脑流）是由脑膜炎奈瑟菌通过呼吸道传播所引起的化脓性脑膜炎，中国曾于1938年、1949年、1959年、1967年和1977年先后发生5次全国性流脑大流行，其中以1967年春季最为严重，发病率高达403/10万，病死率为5.49%，流行范围波及全中国城乡。但自1985年开始大规模流脑A群疫苗接种之后，流脑的发病率持续下降，2000年以来发病率一直稳定在0.2/10万左右，未再出现全国性大流行。^[7]2004年疫情略有上升，年报告发病率为0.2001/10万。^[5]

中国以往的流行菌株以A群为主，B群其次，C群少见，但近些年B群和C群有增多的趋势，尤其是在中国个别省份先后发生了C群Nm引起的局部流行。^[7]

流脑遍布全球，在温带地区可出现地方性流行，常有散发病例出现，在冬季会出现季节性发病高峰。在非洲亚撒哈拉地区的一些国家，也就是在脑膜炎带内常出现不同模式的爆发流行。80年代之前每隔8~12年出现一次周期性流行。80年代初以来流行的间隔越来越短，而且流行更不规律。脑膜炎带也在不断扩大，东部扩到埃塞俄比亚，西部延伸至塞内加尔。2001年4月中旬，非洲布基诺法索等10个国家报告了流脑暴发，共36937人发病，3599人死亡，死亡率为9.74%。WHO报告非洲一些国家在1988-1997年共发生流脑704000例，死亡100000例。^[5]

肺外结核中大约有5%~15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。随着结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增多，世界上结核病的发病率和致死率逐渐增高。^[1]

病毒性脑膜炎在夏秋季节高发，在热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。^[1]由肠道病毒引起的病毒性脑脑膜炎，发病高峰主要在夏季和早秋。腮腺炎病毒脑膜炎一般多见于冬、春两季，与腮腺炎同时流行。淋巴细胞脉络膜脑膜炎则以冬季较常见，而疱疹病毒脑膜炎则无明显季节性。^[2]

随着抗生素，激素，免疫抑制剂，特别是器官移植后的大剂量和长期应用，艾滋病的发病增加以及家庭饲养动物的增多等因素的影响，中枢神经系统真菌感染的发病率由增加趋势，引起中枢神经系统真菌感染的有致病性真菌和条件致病菌，前者有新型隐球菌、环孢子菌、皮炎芽生菌、副球孢子菌等；后者有念球菌、曲霉菌、毛孢子菌属等。^[2]

基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。表现为：①软脑膜及大脑浅表血管充血，脑表面被蛛网膜下腔的大量脓性渗出物所覆盖，脑沟及脑基底池脓性分泌物沉积；②脑膜有炎性细胞浸润，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞、浆细胞为主，成纤维细胞明显增多；③蛛网膜下腔出现大量多形核细胞及纤维蛋白渗出物，蛛网膜纤维化，渗出物被局部包裹；④室管膜和脉络膜有炎性细胞浸润，血管充血，严重者有静脉血栓形成；⑤脑实质中偶有局灶性脓肿存在。^[1]

病理变化根据病情进展，一般可分为三期：

上呼吸道感染期：细菌在鼻咽部黏膜繁殖，经2～4天潜伏期后，出现上呼吸道感染症状。主要病理变化为黏膜充血、水肿、少量中性粒细胞浸润和分泌物增多。1～2天后，部分患者进入败血症期。^[4]败血症期：大部分患者的皮肤、黏膜出现瘀yū点（斑），为细菌栓塞在小血管和内毒素对血管壁损害所致的出血灶，该处刮片也常可找见细菌。此期血培养可阳性。因内毒素的作用，患者可有高热、头痛、呕吐及外周血中性粒细胞增高等表现。^[4]脑膜炎症期：此期的特征性病变是脑脊髓膜的化脓性炎症。肉眼观，脑脊膜血管高度扩张充血。病变严重的区域，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖于脑沟脑回，以致结构模糊不清，边缘病变较轻的区域可见脓性渗出物沿血管分布。脓性渗出物可累及大脑凸面矢状窦附近或脑底部视神经交叉及邻近各池。由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。镜下，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中见大量中性粒细胞、浆液及纤维素渗出和少量淋巴细胞、单核细胞浸润。用革兰染色，在细胞内外均可找见致病菌。脑实质一般不受累，邻近的脑皮质可有轻度水肿。严重病例可累及邻近脑膜的脑实质，使神经元变性，称脑膜脑炎。病变严重者可引发脉管炎和血栓形成，导致脑实质缺血和梗死。^[4]

脑底除破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂。光镜下渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，一起其他一些血管可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。慢性感染时，结核性渗出物可以使基底池、第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。^[1]

脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室脉络丛亦可有炎性细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎。^[1]

真菌性脑膜炎以新型隐球菌脑膜炎最为常见，大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回扁平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应。^[1]

细菌性脑炎

传染源：流脑患者及带菌者^[5]

传播途径：飞沫传播^[6]、母婴传播^[6]

病毒性脑炎

传播途径：粪-口途径传播、呼吸道分泌物传播^[1]

真菌性脑膜炎

传染源：鸽子、各种鸟类的粪便^[2]

传播途径：呼吸道传播^[2]

主要临床特征表现有头痛、脑神经麻痹、共济失调和癫痫发作等，一般没有定位体征。有低颅压综合征表现者，常表现为头痛与体位相关，补液后头痛改善。^[2]

多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状，如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等。并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。^[1]临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如，手-足-口综合征常发生于病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常可见与埃可病毒9型脑膜炎。^[1]

感染症状：发热、寒战或上呼吸道感染表现等。^[1]脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显。^[1]颅内压增高：表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颅内压明显升高，有的在临床上甚至形成脑疝。^[1]局灶症状：部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。^[1]其他症状：部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤瘀点，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。^[1]

结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。^[1]脑膜刺激症状和颅内压增高：早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重重时出现去脑强直发作或去皮质状态。^[1]脑实质损害：如早期未能及时治疗，发病4~8周时常出现脑实质质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵zhān妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊随蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。^[1]脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。^[1]老年人TBM的特点：头痛、呕吐较轻，颜内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多。^[1]

起病隐匿，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。^[1]神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kernig征。少数出现精神症状，如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痪和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程度的意识障碍，脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累及听神经、面神经和动眼神经等。^[1]

较少见，多见于儿童，免疫功能低下或长期应用抗菌药物治疗，长期应用免疫抑制剂而并发。临床表现为低热、头痛、畏光，颈项强直，嗜睡或意识不清。当形成脓肿时，表现为颅内占位病变的症状和体征。当累及血管引起血管炎和脑梗死时产生脑卒中的临床病态和体征。念珠菌的中枢感染者常有颅外多部位的念珠菌感染，如鹅口疮，念珠菌性尿路感染和支气管感染等，严重者可在中枢念珠菌病的同时合并念珠菌性败血症。^[2]

曲霉菌进入颅内后根据累及的部位出现相应临床症状和体征，脑膜炎、脑膜血管病、慢性颅内肉芽肿均有可能，但共同特点主要是头痛、恶心、呕吐，但发热不明显。^[2]

病毒性脑膜炎：根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴数轻、中度增高，除外其他疾病等，确诊需要脑脊液病原学检查。^[1]化脓性脑膜炎：根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，颅压升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊需有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。^[1]结核性脑膜炎：根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、代表值增高和糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结合分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。^[1]真菌性脑膜炎：根据慢性起病的病史，出现脑膜刺激征症状以及脑脊液中中等数量的细胞数增多，蛋白增高和糖降低的特征改变。确诊有赖于实验室的病原诊断，包括真菌涂片、培养以及特异性抗原的免疫学检测结果。^[2]

病毒性脑膜炎：血液中白细胞数大多正常，部分减少或中度增多。EB病毒感染者的周围血液中可见大量不典型单核细胞。腮腺炎病毒感染，血清淀粉酶增高。^[2]化脓性脑膜炎：周围血检查均可见白细胞总数增高。以中性粒细胞增高为主，恢复期的白细胞数可以降低^[2]。结核性脑膜炎：周围血液的常规检查显示，白细胞数正常或有轻度升高。血液生化检查亦无临床意义^[2]。真菌性脑膜炎：血液检查中枢神经真菌感染者常规血液检查多数正常，白细胞数正常或有轻度升高。血清学检查特别是隐球菌性脑膜炎患者，血清乳胶试验，其敏感性和特异性均达90%以上^[2]。

病毒性脑膜炎：压力增高，外观清亮，细胞数轻至中度增加，一般为(20~100)×106/L，有时可高达300×106/L以上，早期以中性粒细胞为主，几小时后则以淋巴细胞包占优势，蛋白正常或稍高，糖及氯化物正常(但腮腺炎病毒性脑膜炎及淋巴细胞脉络丛脑膜炎时，糖含量可稍降低)。可查见寡克隆IgG带^[8]。化脓性脑膜炎：是化脓性脑膜炎的重要诊断依据，脑脊液颜色浑浊，脓性或呈米汤样。压力明显增高，白细胞增高达(500~1000)×106/L，大多数为1000×1006/L以上，以中性多形核细胞为主。蛋白定量明显增高，糖和氧化物含量降低。50%以上的患者脑脊液中可找到致病菌，脑脊液离心后沉渣作革兰氏染色涂片，阳性率可高达80%~90%，为早期病原学诊断和正确选择抗生素提供初步依据。应常规进行细菌培养和药效实验。脑脊液细菌培养，有助于进一步提高病原学确诊的阳性率^[8]。结核性脑膜炎：脑脊液检查是结核性脑膜炎的主要实验室指标。腰椎穿刺可见脑脊液压力升高，50%以上的成年人或70%的儿童结核性脑膜炎病者均有不同程度的压力升高。脑脊液常规检查显示无色，清(晚期病者可黄变)，细胞数增多，一般为(10~20)×107/L，最高可达(300~400)×107/L，在早期急性发作阶段，中性粒细胞数增高，随着病程1~2周的发展后，中性粒细胞数逐步减少，而淋巴细胞逐步成为主要细胞。^[2]真菌性脑膜炎：隐球菌感染时，脑脊液压力明显增高，多数人在200mmH2O以上或达300mmH2O以上。脑脊液外观清，透明或微混，细胞数增多，以单核细胞为主，细胞数(10~15)×107/L。真菌感染的直接证据是在脑脊液中找到病原菌。常用的方法有脑脊液墨汁涂片、脑脊液培养、脑或脑膜组织活组织检查^[2]。

化脓性脑膜炎：核磁诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展的核磁的T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。^[2]

结核性脑膜炎：约半数患者胸部X线片可见活动性或陈旧性结合感染证据。CT和核磁可显示基底池、皮脂脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。^[2]

真菌性脑膜炎：头颅CT或核磁常无明确病灶，仅表现脑实质水肿，脑室受压等。^[2]

首要的治疗是保持患者的有效血容量，维持患者的血压，治疗败血症性休克^[8]。

保持呼吸道通畅，昏迷患者呼吸道分泌物多者，要及时吸痰^[8]。

保持静脉通道通畅，以确保水与电解质的平衡^[8]。

监测生命体征，维持收缩压在12kPa(90mmHg)以上，输液不能过多过快，以免发生充血性心力衰竭，如有呼吸功能障碍，必要时气管插管和辅助呼吸^[8]。

激素治疗常能改善症状。硫唑嘌呤和甲氨蝶呤亦可应用^[2]。

对症治疗：头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选用卡马西平会苯妥英钠等抗癫痫药物，脑水肿患者可适当应用甘露醇；^[1]抗病毒治疗：对水痘-带状疱疹病毒感染可给予阿昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸钠、西多福韦、泛昔洛韦等药物，^[2]肠道病毒感染可使用免疫血清球蛋白和抗微小核糖核酸病毒药物普来可那立。^[1]

抗菌治疗：及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，明确病原菌后选择敏感的抗生素。^[1]

（1）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟wò常作为化脓性脑膜炎的首选用药，对脑膜双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。^[1]

（2）确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。^[1]

①肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大量青霉素，对青霉素耐药者可考虑头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。^[1]

②脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或β-内酰xiān胺类抗生素过敏者可用氯霉素。^[1]

③革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可以用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶dìng。^[1]

激素治疗：激素可以抑制炎性细胞因子的释放，未定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素禁忌症的患者可考虑应用，通常给予地塞米松。^[1]对症支持治疗：颅内高压者可脱水降颅压；高热者使用物理降温或退热剂；癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。^[1]

抗结核治疗：异烟肼、利福平、吡嗪qín酰胺、或乙胺丁醇、链霉素是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。^[1]皮质类固醇激素：用于脑水肿引起的颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。成人常用泼尼松。药物鞘内注射：蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢用、复发或耐药的情况下，全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，常用药物包括异烟肼、地塞米松、α-糜蛋白酶、透明质酸酶等。^[1]降颅内压：颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。^[1]对症及全身支持治疗：对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养；高热者给予物理降温、抗惊厥；并需加强护理，预防压疮等并发症。^[1]

抗真菌治疗

（1）两性霉素B：为深部真菌病的首选药物，几乎对所有真菌均有活性。临床应用时为减轻不良反应，应加入5%或10%的葡萄糖及地塞米松。^[2]

（2）氟胞嘧啶：该药对隐球球菌、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，对着色真菌、少数曲菌属有一定活性，但对其他真菌抗菌作用差。^[2]

（3）吡咯类药物：包括氟康唑、伊曲康唑、酮康唑与咪康唑等。^[2]

对症治疗：颅内压增高者应降低颅内压，可用20%甘露醇、10%人体清蛋白等；伴严重消耗性改变，消瘦、营养不良或因严重呕吐、不能进食而出现水和电解质紊乱者应注意保持水及电解质平衡。^[2]特殊治疗：当真菌病不能证实时，可选择活组织检查；特殊类型的真菌感染可选择手术切除；急性或慢性颅内压增高，由交通性脑积水，并有可能发生脑疝危险的患者以行脑室外引流和内引流。^[2]

适用于各类脑膜炎的预防。^[6]

与你的医生或护士讨论服用抗生素（如果是细菌性脑膜炎）；^[6]经常洗手，尤其在进食前；^[6]避免密切接触和共用杯子、器皿和牙刷。^[6]

疫苗能够为常见类型的细菌性脑膜炎提供最佳保护，可预防脑膜炎球菌、肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌引起的脑膜炎。^[6]

针对脑膜炎球菌、肺炎球菌和嗜血流感杆菌疾病的许可疫苗已经问世多年。这些细菌有几种不同的菌株（被称为血清型或血清群），疫苗旨在抵御最有害的菌株。没有通用疫苗。^[6]

建议预防性使用抗生素。脑膜炎球菌病患者的密切接触者及时服用抗生素可降低传播风险。环丙沙星是首选抗生素，头孢曲松是替代药物。很多国家建议对婴儿有感染B群链球菌疾病风险的母亲孕行识别。高危母亲在分娩期间应接受青霉素静脉注射，以防止其婴儿感染B组链球菌。^[6]

通常是自限性疾病，多数预后良好，不留后遗症。若两周不能缓解者，需考虑其他疾病或病毒侵及脑实质之可能，应于予以注意。^[2]

病死率和致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少数患者可遗留智力障碍、癫痫、脑积水等后遗症。^[1]

预后与患者年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的白细胞数，蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。即使经过适当的治疗，仍有1/3的TBM患者死亡。^[1]

常进行性加重，预后不良，死亡率高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重。^[1]

卫生部组织制定了《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》，要求加强疫情报告与监测管理、流脑疫苗免疫预防、医疗救治、美巡与宣传教育。^[9]

在《全国流行脑脊髓膜炎防治指南》中明确提出了疫情控制的综合措施，包括加强医疗机构内流脑防控工作、病人治疗与管理、密切接触者管理、应急接种、消毒处理与个人防护、加强区域联防、加强部门合作和健康教育，动员全社会参与。^[7]

尽管已在若干区域成功控制了脑膜炎，但该疾病仍然是一个重大公共卫生问题，每年导致约30万人死亡，并使五分之一受影响者遭受长期毁灭性的后遗症。这也是一个重要的卫生安全问题。脑膜炎疫情可能迅速暴发，不可预测，并对社区和卫生系统造成大规模干扰。因此，世卫组织与参与脑膜炎防制工作的伙伴及专家们合作，制定了第一份全球路线图，提出了到2030年战胜脑膜炎的愿景和战略。该路线图包括三项有远见的目标，旨在：消除细菌性脑膜炎的流行；将疫苗可预防的细菌性脑膜炎病例减少50%，死亡减少70%以及减少各种原因脑膜炎之后的残疾率并提高生活质量。^[10]

WHO推出了2021年推出了《到2030年战胜脑膜炎全球路线图》，其重点是预防感染并改善对感染者的照护和诊断。^[11]

新路线图详述了脑膜炎应对和预防工作的以下重点事项：^[11]

实现高免疫覆盖率，开发新的负担得起的疫苗，改进预防战略和疫情应对；^[11]快速诊断和妥善治疗患者；^[11]为指导防控工作提供良好数据；^[11]关心和支持感染者，侧重于早期识别和改善医疗机会，并协助处理后遗症；^[11]开展宣传教育，促进参与，确保人们深入了解脑膜炎，认真执行国家计划，并确认人们有权获得预防、治疗和后期护理服务。^[11]

1932年由动物实验证实，将结核分枝杆菌死菌接种到经结核杆菌致敏的家兔体内后，可引起脑膜炎甚至导致死亡，提示结核性脑膜炎组织损伤可能是由机体炎症反应失调引起。^[12]

1969年报道了第一个糖皮质激素治疗结核性脑膜炎的试验，证实了糖皮质激素在治疗结核性脑膜炎中的临床益处。^[12]

2014年6月，中国开展了首例脑膜炎球菌肺炎的病原学研究，首次报道从肺炎患者支气管吸取物中分离到脑膜炎奈瑟菌。^[13]

脑膜炎综合征最早时由希腊名医希波克拉底认识到的，但是直到19世纪30年代抗生素的出现，这一疾病才得以成功治疗。^[14]

参考资料^[15]

研究发现，糖皮质激素在结核性脑膜炎中的作用机制包括抗炎作用、减少抗结核药物的不良反应以及作为替代治疗。糖皮质激素可以降低早期颅内炎性反应预防脑积水、脑梗死和结核瘤的行程，降低TB-IRIS的发生率，还可以通过降低DILI的风险，减少肝损伤导致的抗结核治疗中断或改变。^[12]

隐球菌脑膜炎的临床表现及影像学检查多无特异性，其检查主要依赖于实验室诊断，常用的实验室诊断方法包括直接镜检、真菌培养、荚膜抗原检测以及分子生物学检测。^[16]

新生儿化脓性脑膜炎的在已有的诊断标准基础上结合血培养、CRP及PCT等常规实验室检测方法，以及新近研究的细胞因子、脑脊液代谢物等检测指标可有效辅助该病的诊断。抗感染治疗仍然是新生儿化脓性脑膜炎治疗的主要手段，微生物耐药性的产生及耐药病原菌的日益增加使经验性选择抗生素更加困难，因此对抗生素的管理要求应更加规范。^[17]