结核性脑膜炎

结核性脑膜炎，是结核分枝杆菌累及脑膜而引起的中枢神经系统结核病。结核性脑膜炎多见于结核患者以及3岁以内婴幼儿。结核性脑膜炎由结核分枝杆菌累及脑膜而致病。可继发于粟粒型肺结核及其他器官的结核病灶。脑脊液生成增多，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。结核性脑膜炎表现为低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振，早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵zhān妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊，视力减退、复视和面神经麻痹等。结核性脑膜炎以药物治疗和手术治疗为主。结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等，重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗汗、脑积水、颅内结核瘤等。

感染科、神经内科

结核性脑膜炎多由结核分枝杆菌累及脑膜而致病。脑脊液生成增多，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。慢性感染时，结核性渗出物可使基底池、第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。

结核性脑膜炎表现为低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振，早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊，视力减退、复视和面神经麻痹等。部分老年人头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等，重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗汗、脑积水、颅内结核瘤等。

确诊结核性脑膜炎需要进行血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验、头颅磁共振等检查。

可能会有白细胞计数正常，或者轻度的升高。

脑脊液压力会有所升高，外观清晰或呈毛玻璃状，放置数小时可见白色纤维薄膜形成，该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个多呈混合型，以单核细胞占优势者；蛋白含量比较轻、中度升高，通常为1～2g/L；氯化物以及葡萄糖会降低。通过脑脊液抗酸染色涂片以及分枝杆菌培养来发现病原菌，但是检出率比较低。可以检测脑脊液的抗结核抗体及腺苷脱氨酸酶（ADA）。目前还可以应用分子生物学技术检测脑脊液中结核杆菌DNA，如聚合酶链反应（PCR）,Xpert MTB/RIF，宏基因测序，基因芯片等。

皮肤结核菌素试验（PPD）特异性低，缺乏足够的灵敏度。相较于结核菌素试验，近年来，在临床上应用更多的是以T细胞为基础的γ-干扰素释放试验，比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。

颅脑磁共振检查来发现有炎性渗出物，再就是脑外侧裂有可能会有渗出物，部分患者脑实质内显示有结核瘤。

医生根据临床表现、血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验γ-干扰素释放试验、头颅磁共振等检查诊断本病。血常规显示可能会有白细胞计数正常，或者轻度的升高。密切的结核接触史；有其他部位的结核病灶；起病缓慢，具有结核毒血症状，伴有颅内高压、脑膜刺激征及其他神经系统症状体征，比如低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振，早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊，视力减退、复视和面神经麻痹等。部分老年人头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。脑脊液压力会有所升高，外观清晰或呈毛玻璃状，放置数小时可见白色纤维薄膜形成，该膜抗酸染色直接涂片较易发现结核杆菌。白细胞数十个至数百个多呈混合型，以单核细胞占优势者，比较多，蛋白含量比较轻、中度升高，氯化物以及葡萄糖会降低。通过脑脊液抗酸染色涂片以及分枝杆菌培养来发现病原菌。脑脊液分子生物学技术检测结核菌。皮肤结核菌素试验结果呈强阳性。颅脑磁共振检查来发现有炎性渗出物，再就是脑外侧裂有可能会有渗出物，部分患者脑实质内显示有结核瘤。

本病需要与化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎、乙脑、颅内占位性病变等疾病进行鉴别。如果低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振、发热、头痛、呕吐，应及时到医院就诊。医生通过临床表现、血常规、脑脊液检查、皮肤结核菌素试验、头颅磁共振等检查可以进行诊断和鉴别诊断。

结核性脑膜炎治疗为药物治疗和手术治疗。

本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。异烟肼、利福平、吡嗪qín酰xiān胺或乙胺丁醇、链霉素是治疗结核性脑膜炎最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。泼尼松用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松5～10mg、糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等。

颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术。慢性脑积水经长期治疗无效者可考虑行侧脑室分流术。

结核性脑膜炎可累及中枢神经系统、泌尿系统、消化系统、视觉等，重症者可导致截瘫甚至致死。常见并发症有间断头痛、不规则低热、盗汗、脑积水、颅内结核瘤等。

预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（＞3g/L）呈正相关。老年结核性脑膜炎患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发结核性脑膜炎的病死率更高。结核性脑膜炎死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。

主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染。加强对结核病患者的管理与治疗。新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种。早期综合治疗减轻并发症和后遗症。