水痘

水痘（varicella，chickenpox）是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的^[1]具有高度传染性的出疹性疾病^[4]。任何年龄均可感染水痘^[5]，多见于儿童^[1]，2～6岁为发病高峰，10岁以下儿童患者占病例总数的90%以上^[5]，偶尔出现于婴儿或成人^[6]。临床特征是全身同时出现丘疹、水疱及结痂^[1]。

该病经过飞沫或接触传染^[4]，密切接触可使90%易感人群发病^[5]，在全世界范围内都有传播^[4]。感染后可获得终身免疫，一般不再发生第二次感染^[5]。该病任何季节都可发病，但以冬春季为高峰^[1]。对于新生儿或免疫功能低下者来说，水痘可能是致命性疾病^[4]。

根据水痘接触史和典型皮疹特征可作临床诊断^[7]：典型水痘根据临床皮疹特点诊断，非典型患者可选用血清学检查、病原学检查等实验室检查帮助确诊^[4]。水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，10天左右痊愈^[4]，治疗以抗病毒和对症治疗为主^[8]。水痘预后一般良好，结痂脱落后不留瘢bān痕。重症或并发脑炎者，预后较差，甚至可导致死亡^[1]。

水痘－带状疱疹病毒属疱疹病毒科，仅有一个血清型，为双链的脱氧核糖核酸（DNA）病毒^[7]。病毒呈球形，直径 150～200nm^[1]。病毒衣壳是由162个壳粒排成的对称20面体，外层为脂蛋白包膜，核心为双链DNA。病毒含有DNA聚合酶(DNA polymerase)和胸腺嘧啶激酶(thymidine kinase)，前者为合成DNA所必需的酶，系疱疹病毒属共有，后者仅存在于单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒。一般认为不能产生胸腺嘧mì啶dìng激酶的病毒不能造成潜伏感染，即感染后不能引起带状疱疹。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞，细胞核内还可以出现嗜酸性包涵体。病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。人是已知自然界中的唯一宿主。^[1]

在集体小儿机构中易感者接触后80%～90%发病。^[9]

全年均可发生，但好发于冬春季节，常见于10岁以下儿童，学校儿童托幼机构易引起流行。^[9]

水痘患者是唯一的传染源。病毒存在于上呼吸道黏膜和疱疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘。^[1]

主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。^[1]

本病传染性强，人群对水痘普遍易感。易感儿童接触水痘患者后90%可以发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水痘时，胎儿和新生儿也可被感染而发病。病后可获得持久免疫，再患水痘极少见，但可反复发生带状疱疹。该病一年四季均可发生，以冬春季为高峰。^[1]

病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2～3天后进入血液，形成病毒血症，然后在单核-巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变。主要累及皮肤，偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与病毒间歇性入血有关，其出现的时间与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1～4天后，机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。^[1]

水痘的皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成疱疹，内含大量病毒。水痘疱疹以单房为主，周边和基底部可见胞核分裂的多核巨细胞，内含嗜酸性包涵体。水疱疱液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使疱内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痂，结痂脱落后一般不留痕迹。小儿初次感染水痘-带状疱疹病毒时，临床表现为水痘，痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传入，潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内，形成慢性潜在性感染，成年后可反复发生带状疱疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水痘，病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，病变部位可见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，脑组织可有水肿、充血和点状出血等。^[1]

潜伏期为10～21天，以14～16天为多见。^[1]

婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳，同时出现皮疹。^[1]

年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1～2天后才出现皮疹。^[1]

皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。^[1]

初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3～5mm,周围有红晕，疱疹壁薄易破，疱液先为透明，很快变混浊，疱疹处常伴瘙痒。1～2天后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。如有继发感染，则成脓疱，结痂和脱痂时间延长。水痘皮疹为向心性分布，主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。^[1]

部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡。水痘皮疹多分批出现，故病程中在同一部位同时可见斑丘疹、水疱和结痂，后期出现的斑丘疹未发展成疱疹即隐退。^[1]

病程长达2周以上，主要见于免疫缺陷患者或使用免疫抑制药物治疗的患者，疱疹内有血性渗出，正常皮肤上可出现瘀yū点及瘀斑，常并发血小板减少而致鼻出血、消化道出血和血尿，严重者发生弥漫性血管内凝血，病死率可达20%^[7]。

先天性水痘综合征在新生儿出世时就被发现，皮肤有瘢痕，分布部位可像带状疱疹。眼损害包括萎缩、视网膜炎、小眼及白内障，神经损害有脑皮质萎缩及癫痫，此外还有肢体发育不良等畸形^[6]。

患者病情重，高热，全身症状也重。^[1]

最常见^[4]，如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎^[1]，甚至由此导致脓毒血症等^[4]。

多见于成人、免疫缺陷者和新生儿^[7]，其他儿童很少见^[4]。轻者可无症状或只有干咳，重者有咯血、胸痛、气急、发绀gàn等。肺炎症状多见于出疹后2～6 天，也可见于出疹前或出疹10天。X线检查可确诊^[7]。

常见的为脑炎，多发生在病程第3～8天，少数见于出疹前2周或出疹后3周^[7]。病情轻重不一，症状及脑脊液所见与一般病毒性脑炎相似^[5]，病死率为5%～25%.其他少见的神经系统并发症有横断性脊髓炎、周围神经炎、视神经炎等^[7]。

多数表现为转氨酶轻度升高，少数可出现肝脏脂肪性变，伴发肝性脑病即出现Rye综合征^[1]。

根据水痘接触史和典型皮疹特征做出诊断^[7]。非典型患者可选用实验室检查帮助确诊^[4]。

血白细胞总数正常或稍增高，淋巴细胞分数升高^[1]。

常用酶联免疫吸附法检测特异性IgM抗体，有助于早期诊断。补体结合试验、中和试验检测双份血清IgG抗体，由阴转阳或滴度4倍以上升高也有诊断价值^[5]。

取水痘疱疹液、咽部分泌物或血液进行病毒培养分离^[4]，分离出病毒后可作进一步鉴定^[1]。

刮取疱底组织涂片，用免疫荧光染色可确定水痘-带状疱疹病毒抗原^[10]。

应用聚合酶链反应（PCR）检测外周血白细胞及病毒感染的组织细胞中的病毒DNA，较病毒分离简便，是敏感、快速的早期诊断方法^[5]。

相似点：二者都是由病毒引起。不同点：系肠道病毒感染所致，夏秋季多见，多发生于婴幼儿，手掌、足底部位出现疱疹，口腔黏膜疱疹和溃疡。皮疹疱液少，疱壁厚而稍坚硬，疱疹不痛、不痒、不结痂，病程1周左右痊愈^[7]；而水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，以冬春季为高峰，多见于儿童。皮疹开始为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，疱疹处常伴瘙痒^[1]。

相似点：二者都有疱疹、结痂。不同点：脓疱疹为细菌感染性疾病^[1]。好发于鼻唇周围或四肢暴露部位，初起为疱疹，继而成脓疱，然后结痂。无分批出现的特点，黏膜处不常见，无全身症状^[1]；而水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，皮疹主要位于躯干，其次为头面部，四肢相对较少。皮疹开始为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，疱疹处常伴瘙痒。皮疹多分批出现，有全身症状^[1]。

相似点：二者都出现红色丘疹。不同点：丘疹样荨麻疹为皮肤过敏性疾病，初为风团，很快风团消退，呈现坚实的水肿性红色丘疹，中心可有丘疱疹或水疱，黏膜、头皮不受累，剧痒，无全身中毒症状^[10]；而水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹开始为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，疱疹处常伴瘙痒，有全身症状^[1]。

水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，治疗以抗病毒和对症治疗为主^[8]。

患者应隔离至全部疱疹结痂为止。^[1]

发热期卧床休息，给予易消化食物和注意补充水分^[1],必要时可给少量镇静剂^[4]。

皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可涂甲紫或抗生素软膏。

患者的病室、衣服和用具，可采用紫外线照射、通风、曝晒和煮沸等措施进行消毒^[1]。加强护理^[1]，如勤换内衣^[4]，保持皮肤清洁^[1]。剪短指甲、戴手套以防抓伤和减少激发感染等^[4]。

早期应用阿昔洛韦(acyclovir)有一定疗效，是治疗水痘-带状疱疹病毒感染的首选抗病毒药物。每天600～800mg,分次口服，疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗，则能控制皮疹发展，加速病情恢复。此外，阿糖腺苷和干扰素也可试用。^[1]

继发细菌感染时应用抗菌药物，合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗，水痘不宜使用糖皮质激素。^[1]

在集体机构中，对接触患者的易感者应检疫3周。被患者呼吸道分泌物或皮疹内容物污染的空气、被服和用具应采用通风、紫外线照射、暴晒、煮沸等方法消毒^[7]。

Oka株水痘减毒活疫苗(Oka strain varicella attenuated live vaccine,Var V)是在许多国家被应用的疱疹病毒疫苗。^[11]

美国食品药品管理局批准水痘减毒活疫苗用于未患过水痘的12月龄以上者，1次剂量为0.5ml皮下注射，12～18月龄初种，4～6岁复种；13岁以上儿童和成人注射2次，间隔4～12周。接种1剂疫苗后，血清抗体阳性率>95%。^[11]

中国尚未将水痘疫苗接种纳入计划免疫中,但在部分省市的部分地区开展过水痘疫苗的试点接种，接种后的随访发现对接种者的保护率为70%～90%，国产和进口疫苗的保护率及安全性相似。^[11]

水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)是用高效价水痘痊愈期血清制备的，在接触水痘患者4天内立即注射有预防效果，而皮疹出现后再接种不会改变疾病的病程。^[11]

可用于高危易感人群(无水痘病史的免疫抑制者、生前5天内或生后2天内母亲患水痘的新生儿)接触后预防。^[11]特异性免疫球蛋白也可考虑给予下列接触水痘的患者：免疫抑制患者如器官移植接受者、3个月内口服糖皮质激素超过 14 天且没有生过水痘者、对水痘无免疫的孕妇（不但可以减轻水痘的严重程度，也可减少宫内胎儿感染的危险）^[10]。

新生儿剂量为125U，其他年龄组每10kg体重125U(最大剂量625U)，肌内注射。高危新生儿给予被动免疫后,约半数仍会发病,但病情通常较轻。^[11]

水痘为自限性疾病，全身症状和皮疹较轻，10天左右痊愈。皮疹结痂后一般不留瘢痕^[4]，但在痘疹深入真皮层以及有继发感染者，可留有浅瘢痕，通常出现在前额与颜面，呈椭圆形。重症水痘或并发重型脑炎、肺炎者，可导致死亡。接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗者发生的水痘和新生儿水痘患者的病情均较重，病死率高^[7]。

水痘及带状疱疹之间的关系最先由von Bokay于1888年描述，当时他注意到某家庭有一成员发生带状疱疹后而出现其他成员患水痘的情况，因而推测水痘及带状疱疹可能是由同一传染因子所致的两种不同的临床表现。^[5]

然而，直到1954年Weller及Coons在美国哈佛大学医学院第一次采用人胚皮肤及包皮来源的细胞成功地分离出水痘病毒及带状疱疹病毒，并证明两者在血清学上完全相同后，von Bokay的假设才完全被人们所接受。^[5]

1986年，英国学者Davison及Scott经过6年的艰苦努力，完成了水痘-带状疱疹病毒基因组的全部核酸序列分析。^[5]

1995年3月17日，美国食品及药品管理局（FDA）正式批准水痘-带状疱疹病毒减毒活疫苗可用于预防接种1岁以上未曾患过水痘的儿童，宣告了人类根除儿童水痘流行的可能^[5]。

20世纪70年代日本通过豚鼠及人细胞培养传代而获得Oka减毒株。通过对该疫苗株接种人体后20多年的观察，证实其安全、有效。水痘减毒活疫苗在日本及韩国的免疫接种已有十多年历史。在欧洲国家（如德国）的应用也有数年。1995年，美国食品及药品管理局（FDA）正式批准水痘减毒活疫苗可常规免疫接种1岁以上未曾患过水痘的儿童及成人^[5]。