斑丘疹

斑丘疹（Maculopapule）是从斑疹向丘疹演变的过渡阶段。其中丘疹为高出皮面的局限性实质性隆起，其大小一般<1cm，如丘疹扩大或相互融合，其直径>1cm则称为斑块。^[1]

斑丘疹可由药物不良反应^[6]或病毒感染引起。^[7]其他相关疾病有细菌感染例如脑膜炎球菌血症、淋球菌血症等。^[8]斑丘疹病变表现为浅表血管周围皮炎伴淋巴细胞浸润，乳头层和真皮中血管扩张，伴有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和核碎片。^[7]治疗上可选择使用抗组胺药物和糖皮质激素等。^[3]

斑丘疹是从斑疹向丘疹演变的过渡阶段。^[1]其中斑疹是与皮肤表面平行，触摸无法感知的、局限性的颜色变化性皮肤损害。直径一般小于10mm，边界清楚或模糊，因病理改变不同而呈现不同的颜色。颜色的改变与黑素细胞的增加或减少、真皮血管扩张和血管壁炎症导致红细胞外渗有关。^[9]而丘疹为高出皮面的局限性实质性隆起，其大小一般<1cm，如丘疹扩大或相互融合，其直径>1cm则称为斑块。丘疹可有不同形状、不同质地、不同色泽。^[1]

药物不良反应（例如患儿服用奥卡西平^[6]）或病毒感染（如HHV-6、HIV-1、HHV-4^[7]）是该类病变的重要诱因。其中斑丘疹型药疹是由T细胞介导的延迟性（IV型）超敏反应。传统上，药物与体内的蛋白质或多肽结合形成半抗原。这些半抗原通过抗原提呈细胞被提呈给T细胞，从而引发超敏反应。^[3]

从组织学的角度来看，斑丘疹病变分为以下几个特征：浅表血管周围皮炎伴淋巴细胞浸润，乳头层和真皮中血管扩张，伴有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和核碎片，表皮显示分散的水样病灶，伴有轻微棘皮病、角膜下脓疱、轻度海绵状水肿、基底细胞空泡化和角化不良病灶。^[7]

斑丘疹通常见于麻疹、风疹和三日热。在柯萨奇和埃柯病毒感染时，皮疹常常仅短时存在，而在单核细胞增多症时，皮疹很少见并相当隐蔽。在感染性红斑时，令人印象深刻的是在感染的急性期，可以在面部出现皮疹，同时经常在躯体和四肢可以见到相关的皮疹，在1~3周又可以复发。^[10]还见于肠病毒、HIV、登革热、腺病毒感染^[8]。

见于脑膜炎球菌血症、淋球菌血症等。^[8]

斑丘疹的非感染因素包括药物反应、血清病、红斑狼疮、多形性渗出性红斑、Sweet综合征、移植物抗宿主反应以及少见的皮肌炎。^[10]还可见于髓细胞白血病、Still病、荨麻疹性反应、放射造影剂引起的反应。^[8]

斑丘疹少见的病因有Ⅱ期梅毒、伤寒、鹦鹉衣原体感染、肺炎支原体感染、猫抓病、钩端螺旋体感染、立克次氏体感染、莱姆病、念珠状链杆菌感染、螺菌感染（鼠咬热）、系统性真菌病、刚地弓形虫感染以及川崎病。^[10]

全身皮肤检查，包括粘膜；^[11]评估既往炎症性皮肤病的病史；^[11]如果有异常特征，考虑活检。^[11]

麻疹：接触麻疹患儿2~3周后开始发热，有咳嗽、流涕、流泪、眼睛充血，3~4天后开始出疹，初为淡红色斑丘疹，大小不等，后逐渐加密，相互融合；颜色加深，呈暗红色，但疹之间可见正常皮肤。疹自耳后、颈部开始，渐及头面部，然后自上而下，从内到外，迅速蔓延至全身，最后达手足心，3~4日内出齐。疹出齐后，依出疹先后顺序逐渐消退，后有细微脱屑，并残留色素斑痕。在发热后2~3日大部分患儿的口腔颊粘膜充血，可见白色斑点。^[12]风疹：幼儿园、小学的孩子都可传染，临床症状比麻疹轻。皮疹首先发自面部，继而延及躯干和四肢，一日内出齐，手足心大都无疹。皮疹呈淡红色斑丘疹，严重的亦可融合，多于2~4日内消失，出疹时可有轻微的全身不适如发热、厌食及呼吸道症状。耳后和枕部均可摸到黄豆到蚕豆大小的淋巴结。皮疹消退后无色素沉着。肿大的淋巴结消退较慢，常持续3~4周。^[12]猩红热：一般发病后1~2天出疹，先从颈部、上胸部开始，很快延及全身，皮肤上散布着针尖大小密集弥漫性猩红色丘疹，疹间皮肤亦发红，若以手指压之，红色皮肤可暂时变白，有痒感，皮肤上常留有抓痕。面颊部皮疹多，口唇周围无皮疹，则明显苍白。有的患儿在肘部、腹股沟等处皮疹更多，形成线状疹。有的患儿可有舌质鲜红、舌乳头突起，叫做“杨梅舌”。3~4天体温降到正常，情况好转，疹退后有片状脱皮，可延续1~2周。猩红热后常见的并发症是急性肾炎，当2~3周后小孩出现眼皮浮肿、尿少、血压偏高等症状时，需及时到医院去检查是否并发急性肾炎。^[12]幼儿急疹：又叫婴儿玫瑰疹，体温在39~40℃或更高，持续不退，但一般情况大都良好，仅有轻微咳嗽或腹泻，3~4天后体温突然下降，同时皮肤出现淡红色斑丘疹，大多散在，亦可融合，疹初现于颈及躯干，很快波及全身，一般2~3天即消退。有的可伴有颈部浅表淋巴结肿大。^[12]药物疹：多在用药5~20天左右出现皮疹，若原来对该药已产生过敏，则用药后24小时内即出现皮疹。皮疹一般有斑丘疹，也可有荨麻疹和固定红斑，在出皮疹的同时有高热、全身不适等。^[12]肠道病毒感染：开始3~4天发热，神萎或哭吵，眼结合膜充血发炎，咽部红，后即在全身散在分布红色斑丘疹，皮疹之间皮肤正常，不痒，有时斑丘疹亦可融合，有的小儿伴有轻微咳嗽和腹泻，3~5天后皮疹消退，但无色素沉着，不脱屑。^[12]皮肤粘膜淋巴结综合征：又叫“川崎病”。几天后全身出现红色斑丘疹，手掌、足底有红斑，指（趾）端有硬性水肿，唇、口腔粘膜潮红、皲裂，眼结合膜充血，恢复期皮疹退，指（趾）甲床皮肤交界处有膜样脱皮，肛周和臀部亦有脱皮，多且大片状。^[12]

皮肤肥大细胞增生症（斑丘疹型）：予患者口服西替利嗪及复方甘草酸苷治疗；^[13]药物不良反应（阿莫西林）：停用阿莫西林胶囊，给予苯海拉明20mg，im，盐酸西替利嗪10mg，po，qd。^[14]

患儿男，5月，因“皮肤反复红斑、水疱5月”，至安徽医科大学第一附属医院就诊，患儿自出生即出现双手暗红斑，后皮疹逐渐增多，累及面部、躯干、腹股沟，并出现散在水疱，至当地医院诊断“湿疹”，予以炉甘石洗剂外涂等对症处理（具体不详），皮疹仍有反复，病程中无发热、腹痛、腹泻等不适。系统查体：肝脾淋巴结未触及肿大，余未见明显异常。皮肤科查体面部、双手、躯干、腹股沟、膝内侧、大腿外侧可见多形性大小不等的红斑，局部可见片状色素沉着和色素减退斑，膝内侧红斑基础上一拇指大小水疱，疱壁厚，疱液澄清，尼氏征阴性，部分水疱破溃后露出糜烂面上覆淡褐色痂皮。组织病理示表皮下水疱形成，真皮内可见大量单一核细胞浸润，呈圆形、椭圆形，“煎鸡蛋样”外观，核深染，位于细胞中央。Giemsa染色(+)，肥大细胞胞质内可见大量细小紫红色异染颗粒。^[15]患者，女，67岁。主因躯干、四肢皮疹伴瘙痒6个月，于2018年5月3日于皮肤科门诊就诊。患者6个月前因明显诱因双上肢、前胸及上腹部出现数个红色黄豆至蚕豆大的斑丘疹伴少许水疱，剧烈瘙痒，搔抓后可有部分皮损隆起于皮面，且数日之内不消退。部分新鲜皮损可有少量清亮液体渗出伴结痂，结痂脱落后留色素沉着。近两个月皮疹逐渐增多，逐渐蔓延至背部及下肢，仍以屈侧为主，瘙痒加剧。无腹痛、腹泻、恶心、呕吐和肌肉关节疼痛。甲状腺功能减退3年，现每日规律口服优甲乐50μg日1次治疗，个人史及家族史无特殊。内科查体未见明显异常。皮肤科检查：患者躯干及四肢散在粟粒至蚕豆大暗红色斑丘疹及暗褐色斑点及斑片，以屈侧为主，未见明显水疱，Darier（达里尔）征可疑阳性。皮肤镜检查：新鲜皮损可见暗红色背景中央明显毛细血管扩张，陈旧皮损可见弥漫的大小均一的点状色素沉着伴少许白色鳞屑。组织病理学检查：表皮轻度角化亢进，棘层细胞不规则增生，真皮浅层可见血管周围灶状淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，可见散在分布的噬黑素细胞，真皮浅层及深层胶原间及小血管和附属器周围可见灶状淋巴细胞和肥大细胞浸润，一个高倍视野内可见十数个肥大细胞。免疫组化结果显示真皮浅层及深层CD117散在(+)，一个高倍视野内可见18个CD117阳性的肥大细胞。血、尿常规及血生化均无异常，患者拒绝进一步骨髓穿刺活检检查。^[13]