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鼻出血（epistaxis；nose bleed）又称鼻衄[4]，是耳鼻咽喉科最常见的急症之一[2]。
导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。局部因素包括外伤、鼻腔鼻窦的炎症、鼻中隔病变、鼻部肿瘤等；全身因素包括全身因素包括急性发热性传染病、心血管疾病、血液系统疾病、内分泌失调、遗传性出血性毛细血管扩张症等[1]。
鼻出血由于原因不同其表现不同[4]，可单侧出血，也可双侧出血[1]。可表现为反复间歇性出血，也可为持续性出血[1]。出血量多少不一[4]，轻者表现为鼻涕中间断性带血丝及鼻滴血，重者可为流血，出血量可达数百毫升以上。一次大量出血可致休克[1]。治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗。同时应根据患者处于出血期或间歇期以及是否具备内镜诊疗的条件进行相应的处理[2]。
病因
鼻出血的原因分为局部因素和全身因素[1]。局部因素包括外伤、鼻腔鼻窦的炎症、鼻中隔病变、鼻部肿瘤等；全身因素包括急性发热性传染病、心血管疾病、血液系统疾病、内分泌失调、遗传性出血性毛细血管扩张症等[1]。可以是单一病因，或多种病因并存[4]。
外伤
鼻内损伤：剧烈咳嗽、喷嚏、擤鼻、挖鼻[4]及鼻内用药不当等损伤黏膜血管，引起鼻出血[1]；鼻腔、鼻窦手术及经鼻插管等损伤血管或黏膜未及时发现或未妥善处理均可导致鼻出血[1]。鼻外创伤：鼻骨、鼻中隔或鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损伤局部血管或黏膜，严重的鼻和鼻窦外伤可合并颅前窝底或颅中窝底骨折[1]、鼻窦气压突然变化（如高空飞行、登高山及潜水）[4]等损伤局部血管或黏膜引起鼻出血，如伤及筛前动脉，一般出血较剧烈，若伤及颈内动脉，则危及生命[1]。
鼻腔异物
炎症
鼻部肿瘤
鼻部肿瘤导致的鼻出血，早期出血量较少，但可反复发生[4]。晚期破坏大血管可致大出血。鼻腔血管瘤或青少年鼻咽纤维血管瘤一般鼻出血较剧烈[1]。
鼻腔、鼻窦及鼻咽部的良性肿瘤：如血管瘤、乳头状瘤、鼻咽部的纤维血管瘤等均可导致鼻出血[4]。鼻腔、鼻窦及鼻咽部恶性肿瘤：如鳞癌、腺癌、肉瘤、淋巴瘤、鼻咽癌等均可导致鼻出血[4]。
其他
急性发热性传染病
心血管疾病
血液系统疾病
由于出血是因血液成分改变所致，鼻出血多为双侧性，持续性渗血，并可反复发生，常伴身体其他部位的出血[1]。
凝血机制异常的疾病：如血友病、纤维蛋白形成障碍、异常蛋白血症（如多发性骨髓瘤）、结缔组织疾病[1]、长期服用水杨酸类药物、大量应用抗凝血药物、溶栓降纤药物等[4]，因凝血机制异常可致鼻出血[1]。血小板量或质异常的疾病：如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等[1]。
肝、肾等慢性疾病和风湿热等
肝功能损害、凝血障碍、尿毒症易导致小血管损伤也可伴发鼻出血[4]。风湿热所致鼻出血常见于儿童[1]。
内分泌失调
女性月经期或妊娠期鼻出血[7]。
遗传性出血性毛细血管扩张症
营养障碍或维生素或钙缺乏
化学药品及药物中毒
磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻出血[4]。水杨酸类药物长期应用可引起鼻出血[7]。
流行病学
任何年龄的人皆可发生鼻出血，但婴幼儿少见，3岁以后鼻中隔前下little氏区血管丛逐渐形成，开始易发生出血，青少年鼻出血绝大多数为该部位出血，且易反复发生[7]。
鼻腔血管直接损伤
鼻腔黏膜干燥，炎症，尤其是鼻中隔前下部的易出血区（little区），血管丰富而表浅，鼻腔干燥、挖鼻孔等刺激损伤而出血。鼻中隔偏曲病人，尤其是有棘突和嵴突者凸起面的中隔黏膜张力大，受刺激后易出血。外伤、某些肿瘤、异物破坏正常鼻腔黏膜可致鼻腔血管破裂出血[7]。
血管压力高
见于高血压病人，多有血管硬化，血管弹性差，若同时有鼻腔炎症、结构异常存在，更易出血，且止血较难[7]。
血液成分改变及血管壁异常
见于血液系统疾病、内分泌失调、营养缺乏、某些肿瘤内血管管壁结构异常等致血管壁脆性增加[7]。
凝血功能障碍
见于血友病、肝肾功异常者，凝血因子数量减少或种类缺乏，影响凝血功能[7]。
造血功能异常
再生障碍性贫血、某些中毒等引起的鼻出血与此有关[7]。
鼻出血的量
轻者表现为鼻涕中间断性带血丝（如干燥性鼻炎、鼻咽癌早期等）及鼻滴血[1]。
重者可表现为流血，出血凶猛者甚至血流如注，可达数百毫升以上，一次大量出血可致休克，甚至危及生命（如累及海绵窦的颈内动脉破裂形成动脉瘤或颈内动脉-海绵窦瘘，晚期鼻咽癌等）[1]。
鼻出血的部位
鼻出血的部位多数发生于鼻中隔前下部的易出血区（little区）[4]，儿童、青少年的鼻出血多数或几乎全部发生在该部位[1]，有时可见喷射性或搏动性小动脉出血[4]。
少年儿童的鼻出血：几乎全部发生于鼻中隔前下部的易出血区（little区）出血[4]，且易反复发生[7]。
青年人的鼻出血：以鼻中隔前下部的易出血区（little区）多见[4]。
中老年人的鼻出血：常与高血压和动脉硬化有关[4]，出血部位多发生在鼻腔后段吴氏鼻-鼻咽静脉丛，也可为鼻中隔后部动脉出血，该部位的鼻出血多较凶猛，不易止血[1]。
伴随症状
实验室检查
影像学检查
数字减影血管造影（DSA）：对头颅外伤所致的鼻腔大出血，应高度警惕颈内动脉破裂、颈内动脉假性动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘等可能，行此检查有助于明确诊断[2]。CT血管造影（CTA）检查：有助于寻找鼻腔后部顽固性出血的责任血管，对外伤性假性动脉瘤所致鼻出血具有诊断意义[1]。磁共振（MRI）检查：可用于遗传性出血性毛细血管扩张症患者颅内血管畸形的排查，有助于明确诊断[1]。
前鼻镜检查：目的在于查明出血原因和确定出血部位，多能发现鼻腔前部的出血点[2]。
鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。应特别注意检查下鼻道穹隆顶部、中鼻道后上部、嗅裂鼻中隔部和蝶筛隐窝等区域[2]。
就诊科室
急诊科、耳鼻咽喉科、感染内科、血液科、消化内科。
咯血
咯血是指喉及喉以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出，患者常有肺部疾病史，咯血为鲜红色泡沫状；而鼻出血多数从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶[8]。而鼻出血多首先从出血侧的前鼻孔流出[1]，鼻咽镜检查即可确诊[8]。
呕血
治疗原则
治疗原则包括生命体征的维护、选择恰当的止血方法以及针对出血原因进行治疗[2]。
一般治疗
患者取坐位或半卧位，疑有休克者，应取平卧低头位[7]，按低血容量性休克急救[1]。
嘱患者尽量勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐，必要时给予镇静剂[7]。
局部治疗
首先取出鼻腔内填塞物及血凝块，以1%丁卡因棉片收缩、麻醉鼻腔黏膜，详细检查鼻腔及鼻咽部，根据出血部位或出血状况选择合理的止血方法[2]。
指压止血法
适用于鼻腔前部的出血，尤其是儿童和青少年。患者取坐位，头部略前倾，用手指按压出血侧鼻翼或捏紧双侧鼻翼10～15分钟，同时让患者吐出口内血液，避免误咽[2]。
灼烧法
适应证：适用于反复小量出血且明确出血点的患者[1]。目的：破坏出血处毛细血管网，使血管封闭或凝固而止血[1]。传统的烧灼法：化学烧灼或电灼。烧灼范围越小越好，应避免烧灼过深，烧灼后局部涂以软膏。电灼因灼力较强，易造成黏膜溃疡或软骨坏死，若烧灼不当，会导致出血加剧，现已少用[1]。新的烧灼法：近年来，临床常采用YAG激光、射频或微波烧灼。此类设备使用时较易控制，烧灼温和，损伤小。在鼻内镜引导下进行上述操作，可提高准确性，且疗效确切[1]。注意事项：注意出血部位位于鼻中隔者无论采取何种方法烧灼，都应避免同时烧灼鼻中隔两侧对称部和烧灼时间过长，以免引起鼻中隔穿孔[1]。
填塞法
适用于出血较剧烈、渗出面较大或出血部位不明的患者。常用方法有4种[1]。
前鼻孔可吸收性材料填塞：较适用于鼻黏膜弥漫性、出血量较小的鼻出血。可吸收性材料有明胶海绵等，也可用明胶海绵蘸以凝血酶粉、云南白药或三七粉。优点是填塞物可被组织部分吸收，避免了抽取填塞物时造成鼻黏膜损伤而再次出血[1]。前鼻孔纱条填塞：是较常用的有效止血方法。适用于出血较多且出血部位不明确，或外伤致鼻黏膜较大撕裂的出血以及其他止血方法无效者。需注意凡士林油纱条填塞时间一般24～48小时，如必须延长填塞时间，需辅以抗生素预防感染，一般不宜超过3～5天，否则有可能引起局部压迫性坏死和感染。抗生素油膏纱条和碘仿纱条填塞则可适当增加留置的时间[1]。后鼻孔填塞法：适用于前鼻孔纱条填塞未能奏效者，可采用此法。需注意无菌操作，填塞留置期间应给予抗生素预防感染，填塞时间一般不超过3天，最多不超过5～6天。老年鼻出血患者行后鼻孔填塞前需评估心肺功能能否耐受[1]。鼻腔或鼻咽部气囊或水囊压迫：用指套或气囊缚在小号导尿管头端，置于鼻腔或鼻咽部，囊内充气或充水以达到压迫出血部位的目的。此方法可代替后鼻孔填塞。近年，国内已有生产与鼻腔解剖相适应的鼻腔和后鼻孔止血气囊和水囊，此方法简单、方便、患者痛苦小，可代替后鼻孔填塞[1]。
血管结扎法
经鼻内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管结扎术。包括蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉结扎术等[2]。
血管栓塞法
对于顽固性鼻出血者可采用此法。血管内栓塞治疗是将导管经股动脉插管，通过导管将微导管送至病变部位，应用数字减影血管造影（DSA）和超选择栓塞（SSE）技术，找到责任血管并栓塞之。常用的栓塞剂有微粒（如聚乙烯泡沫醇、明胶海绵、真丝粒或线段等）、弹簧圈（如游离钨丝弹簧圈、机械解脱钨丝微弹簧圈、电解铂金微弹簧圈等）、球囊、液体栓塞剂。此法准确、快速、安全可靠，但由于费用较高，有偏瘫、失语和一过性失明等风险，临床使用的很少[1]。
维持生命体征
药物治疗
维生素：给予足够的维生素C、维生素K、维生素P等[4]。止血剂：仅适用于凝血功能障碍导致的黏膜弥漫性出血。动脉性出血不建议应用[2]。常止血剂包括云南白药、凝血酶、抗血纤溶芳酸、6-氨基乙酸、酚磺乙胺等[4]。镇静剂：有助于缓解患者紧张情绪[2]，让患者安静有助于减少出血，对反复出血者尤为重要[3]。
其他治疗
鼻中隔前下部反复出血可局部注射硬化剂或行鼻中隔黏膜划痕[7]，也可行鼻中隔黏膜下剥离术[1]，使该处形成瘢痕组织，闭塞血管而止血[4]。遗传性出血性毛细血管扩张症属于常染色体显性遗传病，导致血管脆弱和血管畸形。治疗包括鼻腔填塞、鼻中隔植皮、抗纤溶治疗、全身或局部应用雌激素治疗等[2]。鼻中隔偏曲：可行鼻中隔偏曲矫正术[4]。
流行病学
任何年龄的人皆可发生鼻出血，但婴幼儿少见，3岁以后鼻中隔前下little氏区血管丛逐渐形成，开始易发生出血，青少年鼻出血绝大多数为该部位出血，且易反复发生[7]。
参考资料 8
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- ICD-10 Version:2019 — R04.0
- 用 于 死 因 与 疾 病 统 计 的 ICD-11 — MD20
- 参考 7
- 参考 8