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胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。[3]胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情轻重程度也不完全一致。[1]
引起胸痛的病因较多，主要为胸部疾病，而心脏疾病是导致胸痛的最主要原因。[1]根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。[2]
其发病机制为各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。[1]
胸痛临床表现为胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。[2]
患者疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素、伴随症状及病史有助于胸痛的诊断，同时确定最可能的病因和必要的检查途径。[1]
胸痛患者需要病因诊断后给予相应的药物治疗。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。常用的药物有抗血小板药物、抗凝药、镇痛药、硝酸酯类药物、钾通道开放药、降压药。[3]
定义
胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。[2]
病因与分类
引起胸痛的病因较多，主要为胸部疾病，而心脏疾病是导致胸痛的最主要原因。[1]
根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。[2]
| 分类 | 常见病因 | ||
|---|---|---|---|
| 致命性胸痛 | 心源性 | 急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）、急性肺栓塞等 | |
| 非心源性 | 张力性气胸 | ||
| 非致命性胸痛 | 心源性 | 稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂等 | |
非心源性 | 胸壁疾病 | 肋软骨炎、急性皮炎、肌炎、肋骨骨折、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛（Bornholm病）、非特异性肋软骨炎（Tietze病）、胸腹壁血栓性浅静脉炎（Mondor病）、肋间神经炎、肋骨骨折、血液系统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）、强直性脊柱炎（累及胸肋关节、胸锁关节、脊肋关节时，可导致胸痛）、颈椎病（可导致心前区痛，称“颈源性心绞痛”）等 | |
| 呼吸系统疾病 | 肺动脉高压、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、血气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、肺炎衣原体肺炎等 | ||
| 消化系统疾病 | 胃食管反流病（包括反流性食管炎）、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔等 | ||
| 心理精神源性 | 抑郁症、焦虑症、惊恐障碍等 | ||
| 其他 | 过度通气综合征、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死、肝癌等 | ||
发生机制
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛（radiating pain）或牵涉痛。如心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊与咽部。[1]
发病年龄
胸痛部位
包括疼痛部位及其放射部位。[1]
胸壁疾病疼痛的部位局限，局部有压痛；炎症性疾病可伴有局部红、肿、热表现；[1]带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线；[1]非特异性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮肤颜色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；[1]食管及纵隔病变的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重；[1]肝胆疾病与膈下脓肿所致的疼痛多在右下胸部；[1]心绞痛和心肌梗死的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，也可放射至左颈、咽与面颊部（有时误认为牙痛）；[1]急性心包炎疼痛位于胸骨后或心前区，也可放射至颈、左肩、左臂与左肩胛骨，有时可达上腹部；[1]主动脉夹层疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；[1]自发性气胸、胸膜炎和肺栓塞的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近。后两者如累及肺底与膈胸膜中心部。则疼痛也可放射至同侧肩部；[1]肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。[1]
胸痛性质
带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；[1]食管炎则为烧灼痛；[1]心绞痛呈绞窄性并伴重压窒息感；[1]心肌梗死的疼痛更为剧烈并伴恐惧、濒死感；[1]急性心包炎疼痛呈锐痛或压榨样，结合其疼痛部位与放射部位，有时颇似急性心肌梗死；[1]干性（纤维素性）胸膜炎常呈尖锐刺痛、钝痛或撕裂痛；[1]肺癌常为胸部闷痛；[1]Pancoast癌的疼痛则呈烧灼样，夜间尤甚；[1]夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍的撕裂样剧痛；[1]肺梗死亦为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。[1]
持续时间
影响疼痛因素
主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。[1]
心绞痛发作可在劳累或精神紧张时诱发，休息后、含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇后于1~2分钟内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则无效。[1]食管疾病多在进食时发作或加剧。服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。[1]胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。[1]
伴随症状
咳嗽、咳痰和（或）发热见于气管、支气管和肺部疾病特别是感染性疾病；[1]呼吸困难提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；[1]咯血见于肺栓塞、支气管肺癌，肺结核、支气管扩张等；[1]面色苍白、大汗、血压下降或休克见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等；[1]吞咽困难见于食管疾病，如反流性食管炎、食道癌及纵隔疾病等。[1]
诊断要点
重点采集疼痛的发作时间、性质、部位、频率、持续时间、诱发因素及伴随症状等，也要重视高发疾病如冠状动脉疾病的危险因素（如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、肥胖和家族史等）、急性肺栓塞、夹层动脉瘤、厌食、焦虑、咳嗽与喘息、胸部损伤、肿块或皮疹史、恶性肿瘤史、妊娠和产后期、口服避孕药和创伤史、疼痛与进食的关系、晕厥发作史等，以确定最可能的病因和必要的检查途径。[1]
起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，疼痛严重度和对患者的影响。[1]胸痛性质、轻重及持续时间，发生的诱因，加重与缓解方式，如咳嗽、深呼吸的影响，与活动、进餐、情绪的关系等。[1]伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、发绀、呼吸困难及其程度。[1]其他：职业和嗜好，过去有无类似发作及其诱因、缓解方式等。[1]
急性心肌梗死
当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL时，并至少存在如下情况之一：[2]
心肌缺血的症状。[2]新发缺血性心电图改变。[2]新出现的病理性Q波。[2]
影像学证据显示与缺血性病因相一致的新的存活心肌丢失或新的节段性室壁运动异常。[2]血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。[2]
不稳定性心绞痛
主要标准包括：缺血性胸痛，cTn阴性，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。[2]
急性肺栓塞
临床表现和常规检查缺乏特异性，对疑诊为急性肺栓塞的胸痛患者，可采用简化的Wells评分进行临床评估并联合D‐二聚体进行筛查。临床评估为低度可能的患者，如D‐二聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞。临床评估高度提示急性肺栓塞或D‐二聚体阳性的患者，建议行影像学检查确诊。[2]
| 条目 | 计分（分） |
|---|---|
| 肺血栓栓塞症或深静脉血栓形成病史 | 1 |
| 4周内制动或手术 | 1 |
| 活动性肿瘤 | 1 |
| 心率≥110次/min | 1 |
| 咯血 | 1 |
| 深静脉血栓形成的症状或体征 | 1 |
| 其他鉴别诊断的可能性低于肺血栓栓塞症 | 1 |
注：总分0~1分，肺栓塞低度可能；总分≥2分，肺栓塞高度可能[2]
主动脉夹层
对于疑诊主动脉夹层的急性胸痛患者，可按主动脉夹层危险评分表进行危险评分。总分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2~3分为高度可疑。中高度可疑的患者，需行影像学检查确诊。[2]
| 条目 | 计分（分） | |
|---|---|---|
| 高危病史 | Marfan综合征等结缔组织病 | 1 |
| 主动脉疾病家族史 | 1 | |
| 主动脉瓣疾病 | 1 | |
| 胸主动脉瘤 | 1 | |
| 主动脉介入或外科手术史 | 1 | |
| 高危胸痛特点 | 突发疼痛 | 1 |
| 剧烈疼痛，难以忍受 | 1 | |
| 撕裂样、刀割样尖锐痛 | 1 | |
| 高危体征 | 动脉搏动消失或无脉 | 1 |
| 四肢血压差异明显 | 1 | |
| 局灶性神经功能缺失 | 1 | |
| 新发主动脉瓣杂音 | 1 | |
| 低血压或休克 | 1 | |
注：总分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2~3分为高度可疑[2]
心肌损伤标志物
心肌肌钙蛋白（cTn）由于其良好的敏感性及特异性，为ACS定义与分型的主要标志物。如有条件建议采用高敏cTn检测，高敏cTn阴性可排除绝大多数心肌梗死。倘若无cTn检测条件，建议使用CK‐MB作为替代的心肌损伤标志物。需注意，cTn不是心肌梗死特有的标志物，cTn水平升高仅提示心肌损伤，可以导致心肌细胞受损的缺血与非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌损伤定义为cTn值升高>99%正常参考值上限（URL），如果cTn值存在升高和/或下降就认为损伤是急性的。cTn在心肌梗死后2~4h后由心肌释放入血，10~24h达到峰值，持续升高7~14d。无法早期确诊的胸痛患者如首次cTn阴性，需4~6h后复查以除外心肌梗死。[2]
D‐二聚体
D‐二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性的纤溶过程标志物，可作为急性肺栓塞的筛查指标。D‐二聚体<500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症。[2]
血气分析
多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。[2]
X线胸片
超声心动图
超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查，如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。极少数患者可直接发现肺动脉近端血栓或右心血栓。经胸壁和/或食管超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。[2]
CT
普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像，已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛疾病的首选确诊检查，也成为筛查冠心病的重要手段。[2]
心电图
心电图的优点是简便、无创，是早期快速识别心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心电图检查。首份心电图应在接诊患者10min内完成并采用标准12导联心电图，下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联（V3R和V4R）检查明确有无右室心肌梗死。如出现V1~V3导联ST段压低应行V7~V9检查明确有无后壁心肌梗死。[2]
注：2A：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型心电图；2B、2C：非S段抬高型ACS典型心电图[2]
缺血性胸痛合并新发左束支传导阻滞提示STEMI。缺血性胸痛伴新发右束支传导阻滞同样提示梗死面积大、预后差。变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高。6个以上导联ST段压低≥0.1mV伴有aVR和/或V1导联ST段抬高，提示左主干或三支血管病变。初始心电图正常，不能除外ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5~10min复查1次心电图。[2]
心脏负荷试验
心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。各类负荷试验均有助于排查缺血性胸痛，但是，不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）或存在血液动力学障碍、致命性胸痛以及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况为心脏负荷试验禁忌证。对有左束支传导阻滞或预激综合征的患者，心脏负荷心电图无助于判断心肌缺血。[2]
冠状动脉造影
冠状动脉造影是临床诊断冠心病的金标准。对于ACS的患者，如无禁忌应尽早行冠脉造影检查，其可以使患者获益。需注意某些冠心病患者造影可能没有严重的冠状动脉狭窄，而存在微血管病变。[2]
核素通气/灌注扫描
肺通气灌注扫描也是诊断肺栓塞的重要无创诊断方法，对亚段以下肺栓塞有一定诊断价值，但结果缺乏特异性。[2]
肺动脉造影
肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。[2]
就诊科室
急诊科、心内科[1]
鉴别诊断
需要根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行鉴别诊断。[2]
| 疾病 | 部位 | 性质 | 持续时间 | 加重或缓解因素 | 伴随症状和体征 | 辅助检查 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 静息或不稳定 心绞痛 | 胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上肢（左侧常见） | 压迫感，烧灼感，挤压感，沉重感，消化道症状，比心绞痛严重 | 常<20min | 与心绞痛类似，劳力耐受下降，或静息出现 | 第三心音或第四心音，或胸痛时有乳头肌功能不全杂音，可出现短暂性心力衰竭 | 心电图动态变化，动态监测心肌标志物 |
| 急性心肌梗死 | 胸骨下，可能像心绞痛样放射 | 沉重感，压迫感，烧灼感，紧缩感 | ≥30min，但可变 | 休息和硝酸甘油不能缓解 | 气短，出汗，乏力，恶心，呕吐 | 心电图动态变化，动态监测心肌标志物 |
| 肺栓塞 （胸痛常不出现） | 胸骨下或肺梗死涉及的区域 | 膜性（与肺梗死相关）或心绞痛样 | 突然发作； 数分钟到1h | 呼吸可能加重 | 呼吸困难，呼吸频率增快，心动过速；低血压，大面积栓塞时急性右心衰和肺动脉高压的体征；啰音，胸膜摩擦感，咯血 | 血气：低氧血症，低二氧化碳血症；胸片无肺淤血；心电图：窦性心动过速，T波改变 |
| 主动脉夹层 | 前胸痛；可向背部放射 | 极痛苦，撕裂样，刀割样 | 突然发作，不缓解 | 常见于高血压或有易患因素，如马凡综合征 | 主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏或血压不对称；神经功能缺失 | X线胸片可能有纵隔增宽 |
| 张力性气胸 | 单侧 | 非常尖锐，胸膜性 | 突然发作，持续数小时 | 呼吸痛 | 呼吸困难，烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸衰竭，患侧呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位 | X线胸片可确诊 |
药物治疗原则
胸痛患者需要病因诊断后给予相应的药物治疗。如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。[3]
急性冠状动脉综合征
无禁忌者应给予抗血小板、抗凝、镇痛及硝酸酯类药物等治疗。[3]
急性肺栓塞
紧急治疗主要是循环和呼吸支持，高度疑诊或确诊者，除非患者出血或有抗凝禁忌证，应立即给予抗凝治疗。抗凝治疗为急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。[3]
主动脉夹层
紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。[3]
镇痛：适当肌内注射或静脉应用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。[3]控制心率和血压：降压的原则是降低左心室射血速度和收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离，降压的目标为控制收缩压至100~120mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率60~80次/min。静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物，如乌拉地尔、硝普钠（不应单用，可升高左心室射血速度）等，不能耐受β受体阻滞剂的患者可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫䓬等。[3]对急性胸痛的患者，如果怀疑主动脉夹层，不要急于溶栓和抗凝治疗。溶栓可促成主动脉夹层患者主动脉破裂出血，抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成。溶栓制剂、肝素、华法林、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。[3]
流行病学
源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。[2]
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。[2]
参考资料 5
- 参考 1
- https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwODMxEhF6aHFreXN6ejIwMTkxMDAwNBoIdm1renVheXg%3D
- https://d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMwODMxEhF6aHFreXN6ejIwMjEwMzAwNBoIMmNhamdrMmo%3D
- ICD-10 Version:2019 — WHO
- ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics — WHO