膈下脓肿

膈下脓肿是脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内，是腹腔脓肿中较常见且处理最为困难的一种。膈下脓肿为继发性感染，多继发于腹膜炎或腹部手术后。膈下部位是人体平卧时最低点，故急性腹腔炎时，腹腔内的脓液多易积聚于此。全身症状主要有发热、腹痛、乏力、水肿、叩击痛、盗汗、脉搏加快等。治疗可采取非手术治疗、经皮穿刺置管外引流术、手术治疗3种。经皮穿刺置管外引流术治愈率高。可继发严重的脓毒症，甚至感染性休克。

普通外科或外科

本病多因膈下部位直接感染所引起，感染来自局部病变、损伤，也可为邻近的脓液蔓延所致。脓肿的部位取决于感染的器官。常继发于腹部感染，最常见的部位是右肝下区，如胃或十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽jū性胆囊炎、肝脓肿破溃等。少数源于腹部手术后并发症或胸腔化脓性感染。

腹膜炎或腹部手术后，患者体温波动较大。全身症状：发热、腹痛、乏力、水肿、叩击痛、食欲减退、盗汗、脉搏加快、舌苔厚腻等。 局部症状：脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重。可出现上腹胀满、咳嗽、胸痛等。腹部症状明显者多有右上腹疼痛。

检查方法主要有实验室检查、X射线检查、超声检查和CT扫描等。X线检查：可见患侧膈肌上抬、胸膜增厚、肋膈角模糊，膈下可见占位性阴影。CT检查：准确率高达90％，特别适用于肥胖、肠胀气和腹腔放置引流管等不适于超声检查者。直接在超声或CT引导下行诊断性穿刺：如穿出脓液，即可确诊。

医生根据病史、临床表现并结合辅助检查综合判断本病。大多数膈下脓肿有急性弥漫性腹膜炎、腹部外伤、腹部大手术病史。临床表现为发热、腹痛、乏力、水肿、叩击痛等。B超检查或CT检查等辅助检查对诊断及鉴别帮助较大。超声检查是诊断腹腔下脓肿最常用的首选方法，其正确率达85%~95%。X线检查可见是否膈肌抬高，胸腔积液。CT扫描正确率达90%，能确定脓肿的部位、大小等。B超可引导穿刺，区分脓肿与积液。

本病需与急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症相鉴别。急性腹膜炎或近期腹部手术患者，在恢复期出现持续或间断发热、季肋部疼痛或出现呼吸衰竭征象等，应及时去医院就诊。医生通过实验室检查、CT等影像辅助检查可以明确诊断。

根据患者一般状态，脓肿大小、位置、液化程度等因素，治疗大致三种。非手术治疗：感染早期、症状轻微者，在控制原发病前提下，多采用抗感染药物治疗。经皮穿刺置管外引流术：对近体表、小脓腔、脓液稀薄者，行超声或CT引导下经皮穿刺置管外引流术，简便易行、创伤小，治愈率高达90％。手术治疗：脓肿较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流。

膈下脓肿的诊断一般比较困难，因本病是继发感染，常被原发病灶的症状所掩盖。本病可导致胸腔感染、消化道出血、贫血等。膈下脓肿如不及时引流，可继发严重的脓毒症，甚至感染性休克。

经积极治疗可改善症状。膈下脓肿病死率高，与患者原发疾病较重、年龄大、发生并发症后又未能及时手术引流有关。

急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆等的急性炎症的患者，宜采取半卧位，避免腹腔内渗出液上流。提高对膈下脓肿及有关并发症的认识，出现发热、乏力、衰弱、消瘦、盗汗等症状要及时去医院治疗。注意清淡饮食，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激性食物。