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急性阑尾炎（acute appendicitis[2]）是指阑尾的急性细菌性炎症，为外科最常见的急腹症[3]。临床症状有腹痛（典型腹痛为“转移性右下腹痛”）、恶心、呕吐、乏力、发热等。根据临床过程及病理解剖学变化，急性阑尾炎可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性及穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿四种病理类型。[2]
急性阑尾炎的发病率约为1‰，任何年龄都可发病，但以青年最为多见[4]。急性阑尾炎的发病一般认为是由阑尾管腔阻塞、细菌入侵以及阑尾先天畸形等因素综合造成，其中阑尾管腔阻塞是最常见的病因[2]。
急性阑尾炎经过外科治疗，预后良好。只有少数病例因治疗不及时或机体抵抗力过低，出现并发症或转变为慢性阑尾炎[7]。急性阑尾炎的预防主要强调保持乐观的心态，避免过度劳累、饥饿、暴饮暴食、便秘等情况出现，避免或减少急性胃肠炎、炎性肠病、肠血吸虫病等疾病发生，以免由此诱发或加重急性阑尾炎[8]。
早在公元5世纪，在古埃及人存放木乃伊的内脏的坛子里，就有关于阑尾炎的记载[9]。1866年，雷金纳德·菲茨首先正确地描述了该病的病史、临床表现和病理变化，并提出阑尾切除术是该病的合理治疗方法。1889年，查尔斯·麦克伯尼开创了该病的早期诊断和早期手术治疗的方法，并且开创了分离肌的手术切口（即“麦氏切口”）[10]。
根据临床过程及病理解剖学变化分型
急性单纯性阑尾炎 ：属轻型阑尾炎或病变早期，病变多只限于黏膜和黏膜下层，临床症状和体征均较轻。[2]
急性化脓性阑尾炎：亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来，临床症状和体征较重。[2]
坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型阑尾炎[2]。阑尾因内腔阻塞、积脓、腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍而发生坏死[7]。
阑尾周围脓肿：当急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔的过程进展较慢时，可由大网膜将其包裹形成。[2]
特殊类型阑尾炎
新生儿急性阑尾炎：新生儿急性阑尾炎很少见，由于新生儿不能提供病史，早期临床表现又无特殊性，仅有厌食、恶心、呕吐和脱水等，发热和白细胞升高均不明显，所以术前难以早期诊断，穿孔率可达80%，死亡率也很高。[2]
小儿急性阑尾炎：小儿急性阑尾炎的临床特点为：①病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；②右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；③穿孔率高，并发症和死亡率也高。[2]
老年急性阑尾炎：老年人对疼觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，主诉的症状不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断治疗。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。[2]
妊娠期急性阑尾炎：较常见，孕妇在妊娠中期子宫增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，压痛部位随之上移。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁腹膜，所以压痛、肌紧张、反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾，腹膜炎不易被局限而易在腹腔内扩散。这些因素使妊娠中期急性阑尾炎难以诊断，炎症发展易导致流产或早产。[2]艾滋病（AIDS/HIV感染）病人的急性阑尾炎：其临床症状和体征与免疫功能正常者相似，但不典型，此类病人白细胞计数不高，常被延误诊断和治疗。[2]
病因
阑尾易发生炎症是由其自身解剖特点决定的，其解剖结构为一细长盲管，腔内富含微生物，肠壁内有丰富的淋巴组织，容易发生感染。一般认为阑尾炎有以下因素综合造成：[2]
阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占60%，多见于年轻人。肠石也是阻塞的原因之一，约占35%。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等则是较少见的病因。阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑尾黏膜仍继续分泌黏液腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。[2]
细菌入侵：由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内素和外毒素，损伤黏膜上皮并使黏膜形成溃疡，细菌穿过溃疡的黏膜进入阑尾肌层。阑尾壁间压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。[2]
其他：阑尾先天畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血运不佳等都是急性炎症的病因，胃肠道功能障碍引起内脏神经反射，导致肠管肌肉和血管痉挛，黏膜受损，细菌入侵而致急性炎症。[2]
发病率
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病，其发病率约为1‰。[4]
死亡率
大多数急性阑尾炎患者能及时就医，获得良好的治疗效果，但仍有0.1%~0.5%的死亡率。[11]
人群分布
急性阑尾炎可发生在任何年龄，且与职业无关，从刚出生的新生儿到90岁高龄老年人均可发病，但以青少年为多见，尤其是20-30岁年龄组为高峰，约占总数的40%。性别方面，男性发病率一般较女性高，男：女=2~3：1。有统计表明，在青春期以前两性发病率相等，成年后男性发病率有所下降。[11]
地区和时间分布
急性阑尾炎的发病与地区和季节无关。[11]
急性单纯性阑尾炎
急性化脓性阑尾炎
阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。镜下，阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。[2]
坏疽及穿孔性阑尾炎
阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。[2]
阑尾周围脓肿
急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围肿。[2]
临床表现
急性阑尾炎不论病因如何，亦不论其病理变化为单纯性、化脓性或坏疽性，在阑尾未穿孔、坏死或并有局部脓肿以前，临床表现大致相似。多数急性阑尾炎都有较典型的症状和体征。[4]
腹痛
典型的急性阑尾炎腹痛始发于上腹部，逐渐移向脐部；数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹部。约70%~80%的患者具有这种典型的转移性腹痛的特点。也有部分病例发病开始即出现右下腹痛。[2]
不同类型急性阑尾炎其腹痛也有差异，急性单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛，急性化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛，坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛，穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，又可加剧。[2]
不同位置的阑尾炎，腹痛部位也有区别。如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆腔位阑尾炎疼痛在耻骨上区，肝下位阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹阑尾炎可引起左下腹痛。[2]
胃肠道症状
全身反应
早期乏力，炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38℃左右。阑尾穿孔时，体温可达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。当阑尾化脓坏疽穿孔并腹腔广泛感染时，并发弥漫性腹膜炎，可同时出现血容量不足及败血症表现，甚至合并其他脏器功能障碍。[2]
腹腔脓肿
是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀、压痛性肿块和全身感染中毒症状等。[2]
内、外瘘形成
化脓性门静脉炎
急性阑尾炎时，阑尾静脉中的感染性血栓可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致化脓性门静脉炎症。临床表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下压痛等。如病情加重会导致全身性感染，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。[2]
诊断原则
急性阑尾炎的诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。[2]
体格检查
急性腹膜炎体格检查时可见如下体征：
右下腹压痛：急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置的压痛最明显。[2]
腹膜刺激征象：反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等。这是壁腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。[2]右下腹肿块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，考虑可能是阑尾周围脓肿。[2]其他体征：①结肠充气试验：患者仰卧位，临床医生用右手压迫患者左下腹部，再用左手挤压近侧结肠，引起右下腹疼痛者为阳性；②腰大肌试验：患者左侧卧，右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位；③闭孔内肌试验：患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌；④经肛门直肠指检：直肠指检可引起炎症阑尾所在位置压痛，压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。[2]
实验室检查
血常规：多数患者白细胞升高，中性粒细胞比例也有不同程度的升高。白细胞计数常为（10~15）X109/L，当出现阑尾穿孔合并腹膜炎或门静脉炎时，白细胞计数可高达20X109/L以上。[12]尿常规：由于阑尾炎刺激输尿管、膀胱，部分患者可在尿中出现少量红细胞与白细胞，但应与泌尿系疾病相鉴别。[12]
影像学检查
腹部平片：大多数病人不需此检查，仅对少数不典型的和老年病人才有一定价值。急性阑尾炎时的腹部X线平片可有以下变化：①右下腹肠腔积气和液平面。②右下腹软组织阴影。③如穿孔可见气腹征和横结肠扩张等征象。[13]腹部超声检查：为协助诊断急性阑尾炎有价值的方法，典型超声显象是加压后，可见阑尾为一低回声管状结构，形态僵硬，横切面呈同心圆形靶样影，直径变粗，管壁增厚和管腔扩张等；还可见到脓肿的液平，腹腔内液体，周围组织水肿等。超声检查亦可协助诊断盲肠后位和盆腔位阑尾炎。[13]腹部CT：敏感性优于超声，有助于阑尾周围脓肿的诊断[2]。检查可见阑尾增粗、壁厚和周围组织炎变等[13]。
腹腔镜
可直观观察阑尾情况，也能分辨与阑尾炎有相似症状的其他脏器疾病，对明确诊断具有决定性作用。明确诊断后，同时可经腹腔镜做阑尾切除术。对于难于鉴别诊断的阑尾炎采用腹腔镜检查具有明显的优点。[2]
鉴别诊断
有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，需要与急性阑尾炎鉴别的常见疾病如下：[2]
胃十二指肠溃疡穿孔
穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查或CT发现膈下游离气体，则有助于鉴别诊断。[2]
右侧输尿管结石
妇产科疾病
在育龄妇女中常见。如异位娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹隆穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可打及有压痛性的肿块。超声检查有助于诊断和鉴别诊断。[2]
急性肠系膜淋巴结炎
急性胃肠炎
急性胆囊炎、胆石症
右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹为甚，莫菲征阳性，部分患者可出现黄疸。但当高位阑尾炎时，腹痛位置较高，或胆囊位置较低位，腹痛点比正常降低时，需注意鉴别。必要时可借助B超和X线等检查。[12]
手术治疗
绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。早期手术系指阑尾炎症还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除，此时手术操作较简易，术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再手术，不但操作困难，术后并发症也会明显增加。术前即应用抗生素，有助于防止术后感染的发生。[2]
不同类型急性阑尾炎的手术方法如下：[2]
急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件也可采用经腹腔镜阑尾切除术。[2]急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，在切除阑尾同时，腹腔若有脓液，应将其冲洗、吸净后再关腹，切口一期缝合。也可采用腹腔镜阑尾切除术。[2]
穿孔性阑尾炎：宜选用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，这种切口有利于术中探查和确诊。同时还需清除腹腔脓液并彻底冲洗腹腔，术中保护切口，冲洗切口后行一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。有条件也可采用腹腔镜下阑尾切除术。[2]阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，按急性化脓性阑尾炎的手术方式处理；阑尾穿孔被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可以在超声引导下穿刺抽脓或置管引流脓液。若脓肿在扩大且没有局限趋势，宜先行超声检查，确定切口部位后行手术切开引流。手术目的以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。[2]
非手术治疗
急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，适当药物治疗可恢复正常；病人不接受手术治疗，全身情况差或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。[2]
一般治疗：卧床休息，采取有效的半卧位；静脉补液纠正水、电解质平衡失调；右下腹外敷药物，如双柏散、金黄膏等；根据腹膜炎的轻重进食流质或禁食；出现弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压；严密观察病情变化，治疗期间如病情加重，应改用手术治疗。[12]
抗生素：根据阑尾炎的临床类型和全身情况选择有效的抗生素和补液治疗。应选用抑制厌氧菌及需氧菌的广谱抗生素。[12]
针刺：取足三里、上巨虚、阑尾穴，配合右下腹压痛最明显处的阿是穴，每日2次，强刺激，每次留针30-60分钟。加用电针可提高疗效。[12]
腹腔穿刺抽脓及穿刺置管引流：对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可在B超引导下进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。[12]
预后
急性阑尾炎经过外科治疗，预后良好。只有少数病例因治疗不及时或机体抵抗力过低，出现并发症或转变为慢性阑尾炎[7]。具体的转归情况有以下几种：[2]
炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退，一部分将转为慢性阑尾炎，易复发；[2]炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素、中药，或两者联合治疗，治愈缓慢；[2]炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。[2]
预防
急性阑尾炎的预防主要强调保持乐观的心态，避免过度劳累、寒冷、饥饿、暴饮暴食、消化不良、便秘、腹泻等情况出现，避免或减少急性胃肠炎、炎性肠病、肠血吸虫病等疾病发生，以免由此导致阑尾壁平滑肌痉挛，加重阑尾腔梗阻，减少阑尾壁血供，从而诱发或加重急性阑尾炎。[8]
历史
在中国传统医学中，阑尾炎属于肠痈的范畴，最早记载于《黄帝内经·素问·厥论》，在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》中对肠痈的特点进行了详细描述。但阑尾的发现，阑尾炎的认识却经历了曲折的过程。[1]
阑尾的发现
早在公元5世纪，在古埃及人存放木乃伊的内脏的坛子里，就有关于阑尾炎的记载，而确切的图文描记，还要归功于大画家达·芬奇的解剖图[9]。文艺复兴时期，达·芬奇从15世纪80年代开始进行解剖学研究并绘制人体解剖素描。他早在1492年就绘出了阑尾，是人类历史上最早对阑尾进行客观描述的人。而在医学史上，则通常认为是意大利解剖学家贝伦加里奥·达·卡皮首次描述了阑尾，他在1521年将阑尾描述为“盲肠末端的一个空的小腔”，从这个时候开始，人们知道了阑尾的存在[1]。1561年，意大利的解剖学家法罗皮奥第一次把阑尾比作一条蠕虫，并取名“盲肠”，直到18世纪初叶，人们才把“蠕虫状的盲肠”称之为“阑尾”[9]。
阑尾炎的认识
急性阑尾炎的现代历史则始于1886年，当时哈佛的病理学家雷金纳德·菲茨强调右下腹的炎症，通常被误以为盲肠周围炎，实际上起源于阑尾[1]。他首先正确地描述了阑尾炎的病史、临床表现和病理变化，首次使用了“阑尾炎”的术语，并提出阑尾切除术是该病的合理治疗方法[10]。
继雷金纳德·菲茨之后，美国医生查尔斯·麦克伯尼（Charles McBurney）要求将“所谓的盲肠周围炎症”称为阑尾炎，从医学术语中去除了“盲肠周围炎”这一术语，并详细描述了与现代人们认为的“典型”阑尾炎相关的一系列症状。[1]
阑尾炎的治疗
1735年，英国医生克劳狄斯（ClaudiusAmyand，1681—1740）在为一位11岁的男孩做疝气手术时，发现疝内容物是已经穿孔的阑尾，他为这位患者切除了阑尾，并修补了疝。[14]
阑尾切除术的手术方法在1982年之前基本一致[1]。1889年，查尔斯·麦克伯尼开创了阑尾炎的早期诊断和早期手术治疗方法，并且开创了分离肌的手术切口（即“麦氏切口”）[10]。1983年，法国医生Mouret完成首例腹腔镜阑尾切除术，术中先用腹腔镜找到阑尾，然后将其提出体外，完成切除。同年，德国医生Semm完成了第一例真正意义上的腹腔镜阑尾切除术[14]。当代阑尾炎治疗方案更加成熟精细，腹腔镜阑尾切除术的应用已经超过开放性阑尾切除术。[1]
参考资料 14
- 阑尾炎的历史 — 天津市第三中心医院
- 参考 2
- 参考 3
- http://www.xinyunfuwu.com/firsttransfer.jsp?enc=79a2424ac5f850244a4f1ed9de9373e6bef1365ff2f2b306eef5d6f07e0a8b14b3590df48b06f64f20df8747c4431a99ef1795588cc3fa087dec52459686f583133033ddaa0fb1ca655a4ed885dfc2a318b1d30595ea0bf64e9bcb34de5d91fd707fcb4814b3259d4479af56379758bb5654622c3a0f01b185b8e3fb30041f4c66d2dbac65340e306fb57fb339649d84&unitid=607
- 急性阑尾炎 — ICD-10 Version:2019
- ICD-11编码工具 — 死因与疾病统计
- 参考 7
- 参考 8
- 参考 9
- http://www.xinyunfuwu.com/firsttransfer.jsp?enc=79a2424ac5f85024f81a4d465ebc9418bef1365ff2f2b306eef5d6f07e0a8b14b3590df48b06f64f20df8747c4431a99f1b1bc38bc700ad77dec52459686f583fd2b835976f55cd290e4e61f84aa6cb049ca05611428f3250143c93cdd23dc8859e8766fea48f51b039544f29f43ee7e5654622c3a0f01b185b8e3fb30041f4c66d2dbac65340e306fb57fb339649d84&unitid=607
- http://www.xinyunfuwu.com/firsttransfer.jsp?enc=07c988faaf5c6bc7dd8e90370e74cde9bef1365ff2f2b306eef5d6f07e0a8b14b3590df48b06f64f20df8747c4431a99f1b1bc38bc700ad77dec52459686f583fd2b835976f55cd239e835ee3249c9c3f9bf29eda3a8074b97fb05b3a44c7ad059e8766fea48f51bdda5608e4b53a7c05654622c3a0f01b185b8e3fb30041f4c66d2dbac65340e306fb57fb339649d84&unitid=607
- http://www.xinyunfuwu.com/firsttransfer.jsp?enc=79a2424ac5f85024174f20307e643ed9bef1365ff2f2b306eef5d6f07e0a8b14b3590df48b06f64f20df8747c4431a99f1b1bc38bc700ad77dec52459686f583fd2b835976f55cd239e835ee3249c9c36e4c2185c48ec183933c50678cc55a2559e8766fea48f51b112d67127fc718cc5654622c3a0f01b185b8e3fb30041f4c66d2dbac65340e306fb57fb339649d84&unitid=607
- 参考 13
- 参考 14