消化不良

消化不良（dyspepsia）是一组表现在上腹的临床症候群，包括持续性或复发性上腹疼痛或不适包括：上腹饱胀、早饱、烧灼感，嗳气、食欲缺乏、恶心、呕吐等。^[1][2][4]消化不良属中医学伤食、痞满、胃病范畴。^[4]

导致消化不良的原因很多，其主要有：胃肠动力障碍、内脏感觉过敏、胃对食物的容受性舒张功能下降、胃酸分泌增加和胃、十二指肠对扩张、酸、其他腔内刺激的高敏感性、幽门螺杆菌感染以及精神和社会因素。^[3]消化不良根据病因可分为器质性消化不良和功能性消化不良。^[1]根据罗马W标准，存在以下1项或多项可诊断为消化不良：餐后饱胀不适、早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感症状；呈持续或反复发作的慢性过程（症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上诊断标准）；排除可解释症状的器质性疾病（包括胃镜检查）。消化不良的治疗旨在缓解症状、提高病人的生活质量，^[3]消化不良尚无特效药物，主要是经验性治疗。^[3]药物治疗采用适度抑制胃酸、促胃肠动力药、助消化药和中成药治疗等，在内科治疗的基础上配合针灸等疗法。^[3][4]消化不良需要与食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病、药物引起的上消化道症状等鉴别。^[3]

消化不良为慢性病程，预后良好，长期随访发现尽管某个时时期内症状可能缓解，但相当多患者的症状会长期存在，仅1/3患者的症状可自行消失。^[5]

根据病因分为器质性消化不良（Organic Dyspepsia，OD）和功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）。^[1]

器质性消化不良（Organic Dyspepsia，OD）是由于胃、十二指肠等器官的疾病、药物及某种因素导致的。^[6]

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指患者有起源于胃、十二指肠区域的症状，而生化学及内镜等检查无异常发现，主要症状包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛和上腹烧灼感。^[5]

消化不良的病因和发病机制可能与下列多种因素有关：^[3]

胃肠动力障碍：包括胃排空延迟、胃十二指肠运动协调失常。^[3]内脏感觉过敏：消化不良病人胃的感觉容量明显低于正常人。内脏感觉过敏可能与外周感受器、传入神经、中枢神经系统的调制异常有关，即脑胃肠轴的功能异常。^[3]胃对食物的容受性舒张功能下降：胃容受性由进餐诱发的迷走－迷走反射调控，并由胃壁的氮能神经的活动介导。胃容受性受损主要表现在胃内食物分布异常、近端胃储存能力下降、胃窦部存留食康。这一改变常见于有早饱症状的病人。^[3]胃酸分泌增加和胃、十二指肠对扩张、酸、其他腔内刺激的高敏感性：部分消化不良病人的临床症状酷似消化道溃疡，而且抑酸药物可取得较好的疗效。^[3]幽门螺杆菌感染：尚无法确定幽门螺杆菌是否在消化不良的发病中发挥作用。^[3]精神和社会因素：调查表明，消化不良病人存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。在消化不良病人生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃癌病人，但精神因素的确切致病机制尚未阐明。^[3]

消化不良是消化系统常见疾病，全球人口患病率>10%。中国武汉地区的横断面研究发现，无警报征象的未经检查的消化不良患者中78.5%为功能性消化不良。一项纳入3004~3965例消化不良患者的meta分析表明，即使存在警报征象，约80%的消化不良患者上消化道内镜检查也无明显异常。中国上海地区的横断面研究发现，无警报征象的消化不良中69%为功能性消化不良。^[2]

运动功能障碍：40%~66%消化不良患者有消化道运动功能异常其中：1、近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等症状；2、胃排空延迟，可引起餐后腹胀、恶心、呕吐等症状，胃电节律紊乱会造成胃排空障碍；3、胃窦和小肠MMC Ⅲ期出现频率减少、Ⅱ期动力减弱及胃窦-幽门-十二指肠运动不协调等。^[5]内脏高敏感性：消化不良患者可能存在不被察觉的反射传入信号（肠胃抑制反射）和感知信号（机械性扩张）传入异常，患者对胃扩张刺激产生不适感的的阈值明显低于健康人，可能也与自主神经功能状态和中枢感觉整合功能异常有关。内脏高敏感可以解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱等症状。^[5]胃酸分泌：尽管消化不良患者基础胃酸分泌在正常范围，但研究发现刺激后酸分泌增加，约36%消化不良患者的十二指肠对胃酸的敏感性增加，十二指肠酸灌注可引起症状，抑酸治疗后，酸相关症状如空腹不适或疼痛多减轻。^[5]

消化不良主要症状包括：餐后饱胀、早饱感、中上腹胀痛、中上腹灼热感、嗳气、食欲缺乏、恶心等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，呈持续性或反复发作，许多病人有饮食、精神等诱发因素。中上腹痛为常见症状，常与进食有关，表现为餐后痛，亦可元规律性，部分病人表现为中上腹灼热感。餐后饱胀和早饱常与进食密切相关。餐后饱胀是指正常餐量即出现饱胀感；早饱是指有饥饿感但进食后不久即有饱感。不少病人同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。^[3]

在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断病人有下列提示器质性疾病的“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽因难、腹部肿块、黄瘟等；消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行全面检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者，可选择基本的实验室检查和胃镜检查。亦可先予经验性治疗2～4周观察疗效，对诊断可疑或治疗元效者有针对性地选择进一步检查。^[3]

根据罗马W标准，符合以下标准可诊断为消化不良：1、存在以下1项或多项：餐后饱胀不适、早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感症状；2、呈持续或反复发作的慢性过程（症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上诊断标准）；3、排除可解释症状的器质性疾病（包括胃镜检查）。^[3]

消化不良需要鉴别的疾病包括：食管、胃和十二指肠的各种器质性疾病如消化性溃疡、胃癌等；各种肝、胆、膜疾病；由全身性或其他系统疾病引起的上消化道症状，如糖尿病、肾脏病、风湿免疫性疾病和精神神经性疾病等；药物引起的上消化道症状，如服用非国体类抗炎药；其他功能性胃肠病和动力障碍性疾病，如胃食管反流病、肠易激综合征等。应注意，不少消化不良病人常同时有胃食管反流病、肠易激综合征及其他功能性胃肠病并存，临床上称之为症状重叠。^[3]

消化不良的治疗旨在缓解症状、提高病人的生活质量。^[3]

帮助病人认识和理解病情，建立良好的生活和饮食习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。避免食用可能诱发症状的食物。注意根据病人不同特点进行心理治疗。生活要规律，保证充足的睡眠，保持良好的心态，适当参加运动和力所能及的体力活动。^[3]

消化不良尚无特效药物，主要是经验性治疗。^[3]

适度抑制胃酸：适用于以上腹痛、灼热感为主要症状的病人，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。这类药物起效快，对酸相关的症状如反酸、恶心、易饥饿等有一定缓解作用。可根据病人症状按需治疗，不宜长期使用消化性溃疡治疗的标准剂量。^[3]促胃肠动力药：促胃肠动力药物疗效显著优于安慰剂，一般适用于以餐后饱胀、早饱为主要症状的病人，且不良反应低。多潘立酮（每次10mg，3次/日）、莫沙必利（每次5mg，3次/日）或依托必利（每次50mg，3次/日）均可选用。对疗效不佳者，可联合使用抑酸药和促胃肠动力药。^[3]助消化药：消化酶制剂可作为治疗消化不良的辅助用药，改善与进餐相关的上腹胀、食欲差等症状。^[3]抗抑郁药：上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林、选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。此类药物起效慢，应向病人耐心解释，提高病人依从性，以免病人对药物产生怀疑而影响效果。^[3]

在辨证的基础上选择适用的中成药。1、气滞胃痛颗粒：疏肝理气、和胃止痛，用于肝气犯胃。2、香砂六君子丸：益气健脾，化痰和胃，用于脾胃虚弱。3、补中益气丸：健脾益气，用于脾气亏虚之胃脘wǎn痞闷、饮食不消。4、理中丸：温中散寒健胃，用于脾胃虚寒、消化不良、纳呆食少。^[4]

在内科治疗的基础上配合其他疗法。针灸对胃肠运动功能具有良好的双向调节作用。实证取足三里，天枢、中胱、内关、期门、阳陵泉等，毫针刺，泻法。虚证取脾俞、胃俞、中胱、内关、足三里、气海等，毫针刺，补法。^[4]

应注意劳逸结合，起居有常，防止外邪侵袭;养成良好的饮食习惯，饮食宜清淡，易消化，勿食过冷，过热，刺激性食物:保持情绪乐观和稳定，防止过度精神刺激。^[4]

消化不良为慢性病程，预后良好，长期随访发现尽管某个时时期内症状可能缓解，但相当多患者的症状会长期存在，仅1/3患者的症状可自行消失。但精神不稳定的患者可能出现行为异常或躯体化反应，影响心身健康和生活质量。有30%患者数年后具有典型的肠易激综合征表现。^[5]