早产

早产（preterm birth）指妊娠达到28周但不足37周分娩者，此时娩出的新生儿称早产儿；有些国家已将早产时间的下限定义为妊娠24周或20周。^[2]早产是多种病因引起的一种综合征。按可能原因可将早产分为自发性早产和治疗性早产，^[3]其中自发性早产又可进一步分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破。^[2]根据2020年的统计数据显示，世界各国早产占分娩总数4%至16%之间，^[6]中国早产则占分娩总数5%~15%。^[2]

早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。临床上，早产可分为先兆早产和早产临产两个阶段。先兆早产指妊娠37周前孕妇出现规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短，但宫颈尚未扩张。而早产临产则是指出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），^[2]宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%）或宫颈扩张大于2厘米。有研究认为，宫颈扩张大于3厘米时宫缩更难以抑制，更容易发生早产。^[3]

早产治疗原则为，若胎膜完整和母胎情况允许，尽量保胎至妊娠34周。主要方法包括促胎肺成熟和抑制宫缩等。也可采取一定措施预防早产，如孕妇尽早就诊、建围产保健卡、定期产前检查；尽早发现早产高危因素，并对存在的高危因素进行评估和处理，注意孕期卫生；积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。早产儿各器官发育尚不够健全，出生孕周和体重越小，预后越差。然而，随着医疗技术的进步，早产儿生存率明显提高，伤残率下降。^[2]

早产可分为自发性早产（spontaneous preterm labor）和治疗性早产（preterm delivery for maternal or fetal indications）。自发性早产又分为胎膜完整早产和未足月胎膜早破（PPROM）。^[2]

由于分娩的动因尚未完全阐明，因此早产的原因仍不十分明了。比较统一的观点为，早产是多种病因引起的一种综合征。^[3]

胎膜完整早产

胎膜完整早产为最常见的类型，约占45%。发生的机制主要为：^[2]

宫腔过度扩张，如双胎或多胎妊娠、羊水过多等。^[2]母胎应激反应，由于孕妇精神、心理压力过大，导致胎盘-胎儿肾上腺-内分泌轴紊乱，过早、过多分泌促肾上腺皮质素释放激素（CRH）和雌激素，使宫颈过早成熟并诱发宫缩。^[2]宫内感染，感染途径最常见为下生殖道的病原体经宫颈管逆行而上，另外，母体全身感染病原体也可通过胎盘侵及胎儿、或盆腔感染病原体经输卵管进入宫腔。最常见的病原体有阴道加德纳菌、梭形杆菌、人型支原体、解脲niào支原体等。^[2]

胎膜早破早产

PPROM史、体重指数<19.0、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形（如纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等）、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等。^[2]

治疗性早产

治疗性早产指由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠，在未达到37周时采取引产或剖宫产终止妊娠。^[2]可能的原因包括前置胎盘、胎盘早剥等产前出血性疾病，子痫前期、子痫等妊娠期特有疾病，糖尿病、心脏病、肾脏疾病等妊娠合并症，胎儿畸形、胎儿窘迫、羊水过多等羊水及胎儿异常，约占20%。^[3]

早产和足月分娩具有共同的解剖、生理和生化特征，这些特征也是正常分娩的路径，包括：子宫收缩增加、宫颈成熟、胎膜或蜕膜活化。足月分娩是生理性激活了上述路径，而早产是病理性激活了上述路径。尽管分娩过程短暂，但是分娩前各个主要器官的准备过程相对较长。宫颈的变化需要经过几周的时间，临产前子宫肌的收缩性逐渐增加，宫颈阴道部黏液中胎儿纤维连接蛋白的出现反映细胞外基质发生了降解，预示蜕膜和胎膜活化。^[7]

早产可以被理解为一个临床表现为早产临产、胎膜早破、宫颈缩短扩张的综合征，这一综合征由多种病因造成，可以单独有某一种或同时具有多种临床表现，这些过程可能导致宫颈缩短。^[7]

2020年，全球约有1340万早产儿，占新生儿总数的十分之一以上。早产并发症是五岁以下儿童的主要死亡原因，2019年导致约90万例死亡。根据2020年的统计数据显示，世界各国早产占分娩总数4%至16%之间，^[6]中国早产则占分娩总数5%~15%。^[2]南亚和撒哈拉以南非洲地区早产儿数量最多，但早产是一个全球性问题。早产婴儿的存活率因出生地而异。例如，在低收入国家，超早产婴儿（不足28周）中，90%以上在出生后几天内死亡，而在高收入环境中，只有不到10%的超早产儿死亡。^[6]

早产的主要临床表现是子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩，其过程与足月临产相似。^[2]

早产的先兆表现缺乏特异性，难以识别真假早产，容易造成过度诊断和过度治疗。另有些早产发生之前并没有明显的临床表现，容易漏诊。因此，有必要对有高危因素的孕妇进行早产预测以评估早产的风险。^[2]

经阴道超声宫颈长度测定

妊娠24周前宫颈长度<25毫米，或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短，提示早产风险增大。尤其对宫颈长度<15毫米和>30毫米的阳性和阴性预测价值更大。^[2]

宫颈分泌物生化检测

超声检测宫颈长度在20~30毫米之间，对早产的预测价值还不确定，可进一步做宫颈分泌物的生化指标检测，以提高预测的准确性，尤其是对没有明显早产临床表现的孕妇。检测指标包括有胎儿纤连蛋白（fFN）、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1（phIGFBP-1）、胎盘α微球蛋白1（PAMG-1），其中fFN的阴性预测价值更大。^[2]

可了解胎儿生长情况和宫内状态。^[3]

可监护胎心率和胎心宫缩图（CTG）。^[3]

早产诊断需要准确核实孕周，判断是否属于早产范畴。再根据宫缩、宫颈管缩短及宫颈扩张程度，结合病史、高危因素、体格检查及实验室检查结果，综合评估早产风险。由于真性宫缩和假性宫缩很难鉴别，早产的早期症状特异性差，往往容易造成临床的过度诊断和治疗。临床上一般将早产分为先兆早产和早产临产，其概念如下：

先兆早产指妊娠37周前，孕妇出现规律或不规律宫缩，伴有宫颈管的进行性缩短，但宫颈尚未扩张。然而，如果孕妇仅出现下腹坠胀、腰背痛、阴道压迫感或宫颈黏液栓脱落等非特异性症状，而宫颈没有发生进行性变化时，不应诊断为先兆早产。^[3]

早产临产指妊娠37周前孕妇出现规律宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），^[2]宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%）或宫颈扩张大于2厘米，以及伴随的阴道出血和（或）胎膜破裂会增加早产可能性。在诊断早产临产时，宫颈扩张的程度大于1厘米、大于2厘米或大于3厘米，不同指南的推荐有所不同。有研究认为，宫颈扩张大于3厘米时宫缩更难以抑制，更容易发生早产。^[3]

早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩（Braxton Hicks contractions）相鉴别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，也称为假早产（false preterm labor）。^[2]

若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周，监护母胎情况，适时停止早产的治疗。^[2]

宫缩较频繁，但宫颈无改变，不必卧床和住院，只需适当减少活动的强度和避免长时间站立即可；宫颈已有改变的先兆早产者，可住院并注意休息，已早产临产，需住院治疗，应卧床休息。^[2]

对于妊娠<35周，一周内有可能分娩的孕妇，应使用糖皮质激素促胎儿肺成熟。给予地塞米松注射液6mg肌内注射，每12小时一次，共4次；或倍他米松注射液12mg肌内注射，24小时后再重复一次。如果用药后超过2周，仍存在<34周早产可能者，可重复一个疗程。^[2]

先兆早产患者通过适当控制宫缩可以延长妊娠时间；早产临产患者，宫缩抑制剂虽不能阻止早产分娩，但可能延长妊娠3-7日，为促胎肺成熟治疗和宫内转运赢得时机。常用的宫缩抑制剂如下：^[2]

钙通道阻滞剂（Calcium-Channel Blockers）：可选择性减少慢通道Ca2+内流、干扰细胞内Ca2+浓度、抑制子宫收缩。常用药物为硝苯地平（Nifedipine），其抗早产的作用安全、更有效。使用方法为口服，起始剂量为20mg，然后每次10~20mg，每日3~4次，根据宫缩情况调整。在使用过程中，应密切注意孕妇心率及血压变化。如果已经使用硫酸镁，应慎用钙通道阻滞剂，以防止血压急剧下降。^[2]

2.前列腺素合成酶抑制剂（Prostaglandin Inhibitors）：能抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。因其可通过胎盘，大剂量长期使用可使胎儿动脉导管提前关闭，导致肺动脉高压，且有使肾血管收缩，抑制胎尿形成，使肾功能受损，羊水减少的严重副作用。故此类药物仅在妊娠32周前短期选用。常用药物为吲哚duǒ美辛（Indomethacin），初始剂量50~100mg，经阴道或直肠给药，也可口服。然后，每6小时予25mg维持48小时。用药过程中需密切监测羊水量及胎儿动脉导管血流。^[2]

3.β-肾上腺素能受体激动剂（β-adrenergic receptor agonists）：为子宫平滑肌细胞膜上的β2受体兴奋剂，可激活细胞内腺苷酸环化酶，促使三磷腺苷gān合成环磷腺苷（cAMP），降低细胞内钙离子浓度，阻止子宫肌收缩蛋白活性，抑制子宫平滑肌收缩。此类药物抑制宫缩的效果肯定，但在兴奋β2受体的同时也兴奋β1受体，其副作用较明显，主要有母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水钠潴zhū留、血钾降低等，严重时可出现肺水肿、心衰，危急母亲生命。故对合并心脏病、高血压、未控制的糖尿病，和并发重度子痫前期、明显产前出血等孕妇慎用或禁用。用药期间需密切监测生命体征和血糖情况。常用药物有利托君（Ritodrine），用药期间需密切观察孕妇主诉及心率、血压、宫缩变化，并限制静脉输液量（每日不超过2000ml），以防肺水肿。如患者心率>120次/分，应减少滴速，如心率>140次/分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并行心电监护。长期用药者应监测血钾、血糖、肝功能和超声心动图。^[2]

4.阿托西班（Atosiban）：是一种缩宫素的类似物，通过竞争子宫平滑肌细胞膜上的缩宫素受体，抑制由缩宫素所诱发的子宫收缩，其抗早产的效果与利托君相似。但其副作用轻微，无明确禁忌证。用法：起始剂量为6.75mg静脉滴注射1分钟；继之18mg/h滴注，维持3小时；接着6mg/h缓慢滴注，持续45小时。^[2]

5.硫酸镁（Magnesium Sulfate）：高浓度的镁离子直接作用于子宫平滑肌细胞，拮抗钙离子对子宫收缩活性，有较好抑制子宫收缩的作用。长时间大剂量使用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，因此硫酸镁用于早产治疗尚有争议。但硫酸镁可以降低妊娠32周前早产儿的脑瘫风险和严重程度，推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂。用法：硫酸镁4-5g静脉注射或快速滴注，随后1-2g/h缓慢滴注12小时，一般用药不超过48小时。^[2]

感染是早产的重要原因之一，应对未足月胎膜早破、先兆早产和早产临产孕妇做阴道分泌物细菌学检查（包括B族链球菌）。有条件时，可做羊水感染指标相关检查。阳性者选用对胎儿安全的抗生素，对胎膜早破早产者，必须预防性使用抗生素。^[2]

有下列情况，需终止早产治疗：宫缩进行性增强，经过治疗无法控制者；有宫内感染者；衡量利弊，继续妊娠对母胎的危害大于胎肺成熟对胎儿的好处时；妊娠≥34周，如无母胎并发症，应停用宫缩抑制剂，顺其自然，不必干预，继续监测母胎情况。^[2]

早产儿尤其是<32孕周的早产儿需要良好的新生儿救治条件，有条件时应提早转运到有早产儿救治能力的医院（宫内转运）分娩。^[2]大部分早产儿可经阴道分娩，分娩镇痛以硬脊膜外阻滞麻醉镇痛相对安全；慎用吗啡、哌pài替啶dìng等抑制新生儿呼吸中枢的药物；产程中密切监护胎儿状况；不提倡常规会阴切开，也不支持使用没有指征的产钳助产术；对臀位特别是足先露者应根据当地早产儿救治条件，权衡剖宫产利弊，因地制宜选择分娩方式。^[2]早产儿应延长至分娩60秒后断脐，可减少新生儿输血的需要和脑室内出血的发生率。^[2]

取左侧卧位卧床休息，以减少自发性宫缩，提高子宫血流量，改善胎盘功能，增加胎儿营养。多食用粗纤维食物，防止便秘，以免腹压增加而导致早产。同时避免吃不洁或刺激性强的食物，以防发生腹泻，诱发早产。^[9]

孕妇良好的身心状况可减少早产的发生，突然的精神创伤亦可诱发早产。故应随时观察、了解孕妇的精神状态和心理障碍，以便及早对症护理。此外，应注意孕妇有无腹痛或腹痛加重、阴道流血增多或出现阴道流水等，如有异常应及时通知医师，并协助处理。^[9]

若胎膜早破早产已不可避免，应尽快采用合理的治疗方案，充分估计胎儿的成熟度，避免发生呼吸窘迫综合征，估计短时间内不能分娩者，可选用剖宫产结束分娩。经阴分娩者，应考虑使用产钳和会阴切开术助产，以缩短产程，减少分娩过程中对胎头的压迫，以防早产儿颅内出血。同时充分做好早产儿保暖和复苏的准备，临产后慎用镇静剂，避免发生新生儿呼吸抑制。产程中孕妇应吸氧，新生儿出生后立即结扎脐带，防止过多母血进入新生儿血液循环，造成循环负荷过重。^[9]

积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施之一。^[2]

孕妇尽早就诊、建围产保健卡、定期产前检查；尽早发现早产高危因素，并对存在的高危因素进行评估和处理，指导孕期卫生。^[2]

各种预防措施主要针对单胎妊娠，但对多胎妊娠尚缺乏充足的循证医学证据。^[2]

以病史为指征的宫颈环扎术，又称预防性宫颈环扎术。典型的病史为有3次及以上的妊娠中期自然流产史或早产史，一般建议于妊娠12~14周手术。^[2]以体格检查为指征的宫颈环扎术，是指在妊娠中期排除临产及胎盘早剥的前提下，体格检查发现宫口已开张、甚至羊膜囊已脱出宫颈外口，除外感染、宫缩及其他禁忌证后进行的环扎术，又称紧急宫颈环扎术。^[2]以超声为指征的宫颈环扎术，既往有晚期流产或早产史患者，本次妊娠为单胎，妊娠24周前超声检查宫颈长度<25mm，可行以超声为指征的宫颈环扎术，又称应急性宫颈环扎术。宫颈环扎术后，妊娠达到37周或以后应拆除环扎的缝线。^[2]

使用的标准的阴式宫颈环扎术包括改良的McDonald和Shirodkar术式。若妊娠前宫颈已经全部或部分切除，或曾经做过规范的预防性环扎术仍失败者，可考虑妊娠前或妊娠早期在腹腔镜下施宫颈环扎术。^[2]

临床研究提示孕酮预防早产有一定的作用，一般用于单胎、妊娠中期短宫颈的孕妇，不管是否有晚期流产或早产史。^[2]

阴道用药：微粒化黄体酮tóng阴道栓200mg或黄体酮凝胶90mg，每晚一次，从16周至36周。^[2]肌内注射17-α羟孕酮（17-OHP-C），每周一次，从16周至36周。^[2]口服：孕酮口服制剂是否有效，尚需更多的临床证据。^[2]

用子宫颈托对妊娠中期宫颈缩短的宫颈机能不全患者有一定预防作用。^[2]

早产儿预后与以下几方面因素有关：出生体重、孕周、母亲种族、新生儿的救治水平以及是否存在先天性畸形，尤其是出生体重和孕周，孕周越小，体重越低，其预后越差。据2013年美国的数据显示，出生体重为1000~1250g的早产儿死亡率为61.7‰，而2000-2500g的死亡率为9.9‰；出生孕周在28周及以下的死亡率为374.7‰，而28~31周的死亡率为35.7‰。造成极低出生体重儿出现死亡和严重不良神经系统并发症的原因包括支气管肺发育不良、脑损伤、严重视网膜病变、感染及坏死性小肠结肠炎等。^[3]随着医疗技术的进步，其生存率明显提高，伤残率下降。^[2]

1935年，美国儿科学会提出，凡活产新生儿的体重等于或小于2500g者为早产。由于胎儿生长受限时孕龄和胎儿实际体重之间有较大差异，^[10]1961年，世界卫生组织（WHO）将早产定义在孕龄37周以下终止者。^[11]1993年，Copper等收集了3386例（1982~1986年）孕20~37周分娩的活产婴儿，新生儿病死率在孕23周时为100%，至孕30周时已降至10%，因此，孕23周可视为一个极限。也有学者认为，孕26周以前其病死率超过75%，故以孕26周为界限。1997年，美国妇产科医师学会将早产定义为妊娠20~37周分娩者。欧美国家普遍接受的早产孕周下限为20~24周。中国采用的早产界定在发生于妊娠满28~36+6周的分娩。^[11]

世卫组织致力于减少早产导致的健康问题和死亡，包括与会员国和伙伴合作，在联合国秘书长《全球妇幼健康战略》的框架内，实施2014年5月通过的《每个新生儿：终结可预防死亡的行动计划》，以及加强早产数据的可用性和质量。^[6]

世卫组织致力于改善低收入和中等收入国家妇女和早产儿的护理。这包括实施ACTION试验，使用产前皮质类固醇改善早产新生儿的结局；针对婴儿早期生长迟缓的营养管理试验；以及扩大立即采取袋鼠式护理法的实施研究试验。世卫组织还与全球伙伴合作研究早产原因，并定期提供关于全球早产状况和趋势的最新分析。^[6]

2022年，世卫组织发布了关于早产儿护理的新建议。这些反映了新的证据，说明简单的干预措施，如出生后立即采取袋鼠式护理法，及早开始母乳喂养，以及使用持续气道正压通气和咖啡因等药物治疗呼吸问题，可以大大降低早产和低出生体重婴儿的死亡率。^[6]