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宫颈环扎术（Cervical Cerclage），[1]是指使用缝线或其他特殊材料环形缝合宫颈肌层，从而增加宫颈的抗张强度，避免宫颈功能不全相关围产期并发症的一种手术。[2]
宫颈机能不全作为早产综合征的一个重要组成部分，是导致晚期流产、早产的主要原因之一。宫颈环扎术作为宫颈机能不全的首选治疗，其作用是纠正宫颈结构的薄弱或缺陷，同时防止胎膜接触阴道菌群，通过在宫颈提供新的黏液栓对抗微生物，阻止宫颈的缩短和扩张，从而降低早产风险。[4]宫颈环扎术根据手术时机不同，妊娠期宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术、援救宫颈环扎术。其中预防性的宫颈环扎术在子宫颈扩张前进行效果最佳，但是对于部分孕妇已经出现子宫颈扩张或者展平的情况下，可进行紧急宫颈环扎术。[3]
宫颈环扎术术式多样，根据手术路径不同可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎术是妊娠期宫颈环扎术最常用的手术方式，标准的阴式宫颈环扎术一般采用Shirodkar术式、McDonald术式和改良的Shirodkar术式，以McDonald术式和改良的Shirodkar术式应用的最多，一般在妊娠12~16周进行。[3]
宫颈环扎术可能会出现一些并发症，如随孕周的增加及宫颈的扩张而增多，近期并发症（48小时之内）主要是胎膜早破、出血多、流产。远期并发症（48小时以后）主要是宫颈管裂伤（3%~4%）、绒毛膜羊膜炎（4%）、宫颈管狭窄（1%）等。[5]若未能及时干预多在妊娠中期自然流产，所以一旦发现子宫颈内口松弛应及时预防性手术治疗。[6]
适应证
出现以下3种情况可以明确诊断为宫颈功能不全，有明确的指征行宫颈环扎。[2]
曾连续2次或多次发生胎儿晚期流产或超早产（即妊娠<28周分娩），且几乎无症状（无宫缩），而体格检查可发现与其轻度症状不符的子宫口扩张和宫颈管消退，患者同时存在宫颈结构性薄弱的危险因素。从发现症状至分娩，时间可能极短，在后续的妊娠中，患者的分娩时间可能越来越早，可根据该典型产科史做出宫颈功能不全的诊断。[2]
2.既往有晚期流产史或早产史，但产科史不典型，推荐行连续经阴道超声宫颈长度测量，如果妊娠24周前宫颈长度≤2.5cm，可以诊断为宫颈功能不全。[2]
3.对于妊娠14~27周的女性，如果体格检查发现子宫口扩张和宫颈管消退，但无宫缩或仅出现不规则的无力宫缩，可以根据体格检查结果做出宫颈功能不全的诊断。[2]
禁忌证
手术方式
宫颈环扎术术式多样，根据手术路径不同可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。[3]
经阴道宫颈环扎术
经阴道宫颈环扎术是妊娠期宫颈环扎术最常用的手术方式，标准的阴式宫颈环扎术包括Shirodkar术式、McDonald术式和改良的Shirodkar术式，以McDonald术式和改良的Shirodkar术式应用的最多，一般在妊娠12~16周进行。[3]
McDonald术式操作简单；无须切开子宫颈阴道部的黏膜，创伤相对小；对母婴干扰少；手术时间短、术后恢复快，容易拆线；费用较低。但不能用于子宫颈已消退或子宫颈过短的病例；缝合位置较低，只能达到子宫颈中1/3段将子宫颈管下段缩窄，缝线所能承受的负荷较小，术后易再次出现子宫颈改变，需行二次环扎；或者当子宫腔内压增加时，子宫颈管上段仍可能出现膨胀导致流产、早产。[3]Shirodkar术式多用于子宫颈过短、子宫颈管消退不宜行McDonald手术的孕妇。该术式缝扎位置可达子宫颈上1/3段，能有效地增加子宫颈管的张力，较McDonald术承受较大重力，宫腔压力增高时能有效阻止子宫颈口扩张，达到预防早产和流产的目的。但缺点是需切开阴道前后穹隆，损伤及出血风险相对大；手术需推开膀胱及切开子宫颈阴道部前后壁，手术操作较为复杂，不易掌握及广泛应用。[3]改良Shirodkar术式只需切开阴道前壁，与经典的Shirodkar术相比其创伤小、出血少，在子宫颈条件不宜行McDonald法时，实施改良Shirodkar术是优先选择。[3]
经腹宫颈环扎术
经腹宫颈环扎术包括开腹子宫峡部缝合术、腹腔镜下宫颈环扎术和机器人辅助宫颈环扎术。[3]
开腹子宫峡部缝合术适用于子宫颈长度<25mm或曾经手术切除子宫颈、有子宫颈深部裂伤子宫颈阴道瘘和子宫颈瘢痕过硬阴道缝合困难等不适合实施阴道手术者或曾行经阴道环扎术失败者。该术宜在妊娠前进行，如错过妊娠前手术时机者可在妊娠10~14周进行。[3]腹腔镜环扎术的环扎带放置在子宫颈内口与经阴道环扎术相比可避免阴道异物，克服了在瘢痕和缩短的子宫颈上缝合困难的技术问题，较开腹环扎创伤小，术后疼痛轻、恢复快，优于开腹环扎，不但可延长胎儿的孕周，并且对孕妇也安全和有效。[3]机器人辅助宫颈环扎术机器人克服了常规腹腔镜二维深度观察和手操作的局限性，手术更加微创、精细、有效,也可在妊娠期辅助经腹环扎。[3]
手术时机
宫颈环扎术根据手术时机不同，妊娠期宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术、援救宫颈环扎术。其中预防性的宫颈环扎术在子宫颈扩张前进行效果最佳，但是对于部分孕妇已经出现子宫颈扩张或者展平的情况下，可进行紧急宫颈环扎术。[3]
择期宫颈环扎术
术前或妊娠早期已明确诊断子宫颈机能不全者，子宫颈尚未变化前进行的预防性子宫颈环扎，一般建议在妊娠 13~16 周进行，环扎成功率高，并发症相对低，20周以后的成功率逐步降低。[3]
紧急宫颈环扎术
当妊娠中期子宫颈已经出现改变，包括无痛性子宫颈管缩短，长度≤25mm；或子宫颈形态改变，即子宫颈内口开大呈楔形或漏斗形，或羊膜囊楔入、脱出，甚至已经发生早产、临产时，为了阻断产程进展而采取紧急宫颈环扎术，一般限定在入院后24 小时内进行。[3]
援救宫颈环扎术
第1次环扎术失败后，评估病情如无继续妊娠禁忌，可再实施1~3次的援救环扎术，以延长孕周获得良好妊娠结局。再次手术需结合孕周、是否感染、子宫颈状况及宫缩等信息，充分评估胎膜早破、羊膜腔感染及早产等风险；一般采用简单的McDonald术式，尽量缩短手术时间，减少对母婴的刺激和感染风险，术前及术后积极抑制宫缩和抗感染治疗。[3]
术前准备
术前通过血液、阴道宫颈分泌物、尿液、羊水等检查排除感染，必要时使用抗生素治疗；围手术期选择性使用抗生素、宫缩抑制剂、阴道孕酮；必要时术前行羊水穿刺，使羊水减量，减少羊膜张力，促进宫颈环扎术顺利进行。[4]
宫颈旁阻滞
采用1%利多卡因8~20mL，宫颈旁每侧注入4~5mL，深度为1cm左右。静脉辅以适量镇静药物。[7]
区域麻醉
区域麻醉对大多数患者是更好的选择。可采用小剂量重比重布比卡因（7.5~10mg）进行蛛网膜下隙麻醉。平面不能过高，但应不低于T10。有学者提倡在局麻药中加入芬太尼10~20μg，从而将布比卡因用量减小至5.25mg。小剂量硬膜外麻醉也可用于宫颈环扎术。[7]
全麻
有区域麻醉禁忌者也可使用全麻。宫颈环扎术的大部分患者孕龄较小，反流误吸的风险还未升高。只要经过合理的禁饮食，可以采用自主呼吸或喉罩通气的全麻，否则应气管插管。丙泊酚、芬太尼和吸入麻醉剂都可安全用于此类手术的麻醉。术后患者常需卧床休息，如有条件，此类患者术后采用硬膜外镇痛较好。[7]
要点
手术操作的两个要点：手术越简单、越快越好。长时间频繁顶水囊可能会使羊膜跟宫壁剥离更多，引起手术后宫缩强，或感染或胎膜早破导致手术失败。紧急手术用一般丝线，缝线尽量不要穿透黏膜层。[8]
技术
宫颈环扎术术式多样，根据手术路径不同可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。[6]
经阴道宫颈环扎术
经阴道宫颈环扎术是妊娠期宫颈环扎术最常用的手术方式，标准的阴式宫颈环扎术包括Shirodkar术式、MeDonald术式和改良的Shirodkar术式，以MeDonald术式和改良的Shirodkar术式应用的最多，一般在妊娠12~16周进行。[6]
MeDonald术式
用阴道拉钩暴露子宫颈，用卵圆钳夹持子宫颈前唇轻轻向下牵拉，在靠近阴道穹隆部子宫颈内口水平自子宫颈12点处进针在10点处出针，然后从8点处进针，6点处出针，如此环绕子宫颈缝合4~6针，最后在1点处出针，将环子宫颈的缝线拉紧，将子宫颈管缩小到5~10mm，在阴道前穹隆处打结并保留一定长度的线尾以便拆线。[6]
Shirodkar术式
Shirodkar术式多用于子宫颈过短、子宫颈管消退不宜行MeDonald手术的孕妇。[6]用阴道拉钩暴露子宫颈，横行切开子宫颈前唇的阴道黏膜上推膀胱，切开子宫颈后唇黏膜用卵圆钳将子宫颈前后唇拉近用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹隆切口两侧穿出打结，上下共2针，连续缝合黏膜并包埋线结。[6]
改良Shirodkar术式
将子宫颈阴道前壁黏膜切开，上推膀胱，后壁不切开，按左后、左前、右前、右后顺序子宫颈内口水平进行环扎缝合，在子宫颈阴道部位打结，连续缝合切开的阴道黏膜。[6]
水囊堵塞法
当宫口已开大，羊膜囊突出甚至脱入阴道时，可行紧急子宫颈环扎术，但此时行子宫颈缝合容易损伤胎膜或增加缝扎子宫颈管的困难，抬高臀部，充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。也可采用水囊堵塞法，缝合前可先用16号或18号Foley导尿管插人宫口内，注人15~30ml生理盐水充盈球囊，从而将羊膜囊推入子宫颈口内，再以MeDonald式环扎子宫颈，既避免羊膜囊损伤，也便于子宫颈管缝合术毕排空球囊并取出。[6]
经腹子宫颈环扎术
经腹子宫颈环扎术包括开腹子宫峡部缝合术、腹腔镜下子宫颈环扎术和机器人辅助子宫颈环扎术。[6]
开腹子宫峡部缝合术
适用于子宫颈长度<25mm或曾经手术切除子宫颈、有子宫颈深部裂伤子宫颈阴道瘘和子宫颈瘢痕过硬阴道缝合困难等不适合实施阴道手术者或曾行经阴道环扎术失败者。该术宜在妊娠前进行，也有学者认为错过妊娠前手术时机者可在妊娠10~14周进行。该法为从子宫下段分离膀胱，环扎部位在主韧带和子宫骶骨韧带上方，环扎带放置在子宫颈解剖学内口水平的无血管区和子宫动脉之间，环绕在子宫颈上部。[6]
术后处理
术后需臀高位卧床休息3~5天，禁止性生活，禁止阴道栓和阴道灌洗，避免负重，保持大便通畅。[3]积极防治感染：术前常规应用抗生素预防感染，并密切监测体温、感染指标变化，一旦发现宫内感染，应尽早取出环扎带、终止妊娠。[3]抑制宫缩治疗：对于择期环扎手术，一般在术后48~72小时内给予宫缩抑制剂，若无明显宫缩可停用宫缩抑制剂。对于紧急环扎术，术后需延长宫缩抑制剂使用时间，必要时一直用到34周。[3]检测子宫颈改变：择期环扎术后每2周一次、紧急环扎术后每周一次复查阴道B超，B超提示子宫颈管进行性扩张或缩短则环扎术失败，可考虑再次环扎术。[3]其他：密切注意腹痛、阴道流血、阴道流液情况，警惕胎膜早破发生，应定期门诊产检。[3]
并发症
宫颈环扎术严重并发症发生率低。近期并发症在术中及术后48小时包括出血、子宫颈裂伤、胎膜早破、诱发宫缩导致流产；远期并发症常见的有感染、绒毛膜羊膜炎、缝线移位、子宫颈管裂伤等；产时还可能因子宫颈管狭窄发生宫口梗阻性难产、子宫颈撕裂、产后出血。并发症的发生与环扎术时间、手术指征等相关。与经阴道宫颈环扎术相比，经腹宫颈环扎术的严重并发症增加；紧急环扎术并发症发生率较择期环扎术增加。[3]
发展历史
宫颈环扎术已有60余年历史。经阴道宫颈环扎术最早在1955年由印度学者报道，其通过利用患者大腿阔筋膜对子宫颈进行黏膜下缝合来治疗子宫颈机能不全；1957年，澳大利亚麦克唐纳（Mcdonald）提出了一种更为简便及安全的子宫颈环扎技术，不需要剥离子宫颈，避免损伤膀胱及直肠，而且便于拆线。1965年本森（Benson）首次报道开腹宫颈环扎术，随着腹腔镜技术发展及成熟。1998年美国希贝塔（Seibetta）等首次报道腹腔镜下子宫颈峡部环扎术。2008年美国报道了2例机器人辅助腹腔镜环扎术，克服了常规腹腔镜二维深度观察和操作的局限性，手术更加微创，还可在妊娠期辅助经腹环扎，为腹腔镜宫颈环扎术提供了更安全、有效的术式选择。[3]
参考资料 8
- Cervical Cerclage — 美国国家图书馆国家生物技术信息中心
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- 参考 6
- 参考 7
- 参考 8