细菌性阴道炎

细菌性阴道炎（bacterial vaginosis，BV）是阴道内正常菌群失调所致的以带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多为主要表现的混合感染^[2]。

细菌性阴道炎是因阴道正常菌群失调所致，促使阴道菌群发生变化的原因仍不清楚，可能与频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关^[2]，育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一^[3]。带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多是细菌性阴道炎临床特点，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后症状加重。该病主要采用Amsel临床诊断标准，Amsel4项中具备3项，可诊断为细菌性阴道病。治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素等^[2]。

不同人群和地区的细菌性阴道炎发病率变化较大，细菌性阴道炎在中国健康体检妇女中的发病率约为11%，在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%，常发生于性活跃的女性。细菌性阴道炎相关的并发症较多，可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症。妊娠期合并该病可引起流产早产胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局。细菌性阴道炎也会增加性传播病原体感染的风险，如HPV（人乳头瘤病毒）、HIV（艾滋病病毒）、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒2型等^[3]。

细菌性阴道炎又称细菌性阴道病，对病原体认识的差异，不同年代有不同的命名^[5]。该病在1984年以前被称为非特异性阴道炎^[6]，1984年瑞典召开的专题主题会上命名细菌性阴道病^[5]。

正常阴道菌群以乳杆菌占优势。若产生H2O2的乳杆菌减少，阴道pH升高，阴道微生态失衡，其微生物大量繁殖，主要有加德纳菌、还有其他厌氧菌，如动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等，以及人型支原体感染，导致细菌性阴道病。^[2]

可能与多次妊娠、妇科手术、频繁性生活、反复阴道灌洗^[5]、新性伴、多性伴、口交、月经期性交、紧张、吸烟和应用官内节育器（IUD）等有关^[6]。

阴道微生态失衡。从健康女性阴道可培养分离出5~15种主要细菌，卷曲乳酸杆菌、詹氏乳酸杆菌、发酵乳酸杆菌、加塞乳酸杆菌和惰性乳酸杆菌是阴道主要菌群，产H2O2乳酸杆菌多种代谢产物有抑菌或杀菌功能，产H2O2乳酸杆菌减少与该病发病相关。阴道内其他细菌约占10%，包括表皮葡萄球菌、链球菌和阴道加德纳菌等。细菌性阴道炎患者阴道内出现高浓度阴道加德纳菌、普雷沃菌属、消化链球菌、动弯杆菌或人型支原体等，这些细菌性阴道炎相关微生物浓度比健康女性阴道中增高100~1000倍，乳酸杆菌减少或消失。^[6]细菌性阴道炎患者阴道微生态失衡导致阴道分泌物pH升高，二胺、多胺、有机酸、黏多糖酶、唾液酶、IgA蛋白酶、胶原酶、非特异性蛋白酶、磷脂酶A2和C、内毒素、白细胞介素1a、前列腺素E2和F2a浓度升高。这些酶和有机化合物破坏宿主的防御机制，促使宫颈、阴道微生物进入上生殖道。pH高达5.5时，会严重地减弱中性粒细胞的吞作用和对趋化性刺激的反应。阴道内pH升高同时增加异性间HIV的传播和易感性，并与胎膜早破和早产有关。^[6]微生物感染。Gardner和Duke在1955年提出细菌性阴道炎由阴道加德纳菌感染引起，即单一微生物致病说。之后的研究发现，与细菌性阴道炎相关的微生物还包括厌氧菌、动弯杆菌和支原体等，即多微生物致病说。Ferris和Verhelst等分别发现阴道阿托波菌与细菌性阴道炎发病相关。之后Bradshaw等发现甲硝唑治疗后复发的细菌性阴道炎患者阴道阿托波菌检出率较高。Ferris等发现治疗失败的细菌性阴道炎患者阴道阿托波菌检出率较高。Fredricks等年应用聚合酶链反应（PCR）检测阴道内细菌，发现细菌性阴道炎患者阴道细菌检出率与无细菌性阴道炎者显著不同，在细菌性阴道炎患者阴道内检出细菌性阴道炎相关细菌1（BABV1）、BV相关细2（BABV2）和BV相关细菌3（BABV3）等二十余种细菌。Fredricks等之后报道了根据PCR检出不同细菌诊断细菌性阴道炎的敏感性和特异性，其中BABV1、BABV1、BABV1诊断BV的敏感性分别为43.2%，86.4%和42.0%特异性分别为96.7%，92.9%和96.7%；阴道阿托波菌和阴道加德纳菌诊断细菌性阴道炎的敏感性均为96.3%，特异性分别为77.1%和29.5%。^[6]细菌生物膜形成。细菌生物膜（bioflms）是细菌在特定条件下形成一种特殊细菌群体结构，细菌生物膜结构使细菌体被包裹在其自身分泌的多聚物中。Swidsinski等报道，细菌性阴道炎患者和健康女性阴道内存在包括阴道加德纳菌的多种微生物，但只有细菌性阴道炎患者阴道内的阴道加德纳菌存在于细菌生物膜中，阴道加德纳菌存在于细菌生物膜可能与细菌性阴道炎发病相关。Patterson等发现阴道加德纳菌生物膜形成使其对H2O2和乳酸耐受性增加5倍和4.8倍。Swidsinski等发现经过甲硝唑治疗后，阴道加德纳菌仍大量存在与其形成的生物膜内。所以，阴道加德纳菌生物膜形成可能与细菌性阴道炎发病和复发有关。^[6]免疫缺陷。Giraldo等报道甘露糖结合凝集素2外显子54密码子基因突变在复发性细菌性阴道炎患者多见，而甘露糖结合凝集素2外显子57密码子基因多态性在甘露糖结合凝集素外显子54密码子基因患者不常见。但De Seta等和Milanese等的研究均未证实细菌性阴道炎患者存在甘露糖结合凝集素2基因多态性。Fan等发现细菌性阴道炎患者阴道冲洗液白细胞介素4浓度低于健康对照者，提出阴道局部白细胞介素4浓度降低可能与细菌性阴道炎发病相关。^[6]

细菌性阴道炎是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一，多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区细菌性阴道炎的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异，北美地区为7.1%~29.2%，西欧地区为7%~23.2%，中东地区为16.2%~50%，南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%，非洲为29.9%~52.4%。在中国健康体检妇女中的发病率约为11%，在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%。^[3]计划生育诊所就诊女性细菌性阴道炎的发病率为14%~25%；在妇科门诊，无症状患者细菌性阴道炎的发病率为23%，阴道排液患者细菌性阴道炎的发病率为37%；STD（性传播疾病的简称）诊所患者细菌性阴道炎的发病率为24%~37%；妊娠女性细菌性阴道炎发病率在6%~32%之间。^[6]

细菌性阴道炎可通过性关系传播。^[7]

带有鱼腥臭味的稀薄阴道分泌物增多是其临床特点，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感，性交后症状加重。分泌物呈鱼腥臭味，是厌氧菌产生的胶类物质（尸胺、腐胺、三甲胺）所致。10%~40%患者无临床症状。检查阴道黏膜无明显充血等炎症表现。分泌物呈灰白色、均匀一致、稀薄状，常黏附于阴道壁，但容易从阴道壁拭去。^[2]

盆腔炎。手术证实，患有盆腔炎女性的上生殖道分泌物中最常分离出的菌群与细菌性阴道炎的菌群一致，包括普雷沃菌属、消化链球菌属、阴道加德纳菌和人型支原体。盆腔炎患者合并细菌性阴道炎者占61.8%。^[6]异常子宫出血和子宫内膜炎。异常子宫出血常由子宫内膜炎所致。子宫内膜炎引起异常子宫出血与受感染的子宫内膜对卵巢激素的异常反应或子宫内膜受到感染或炎症的直接破坏有关。对细菌性阴道炎患者口服甲硝唑治疗可以迅速地缓解子宫出血。^[6]妇科手术后感染。在手术终止妊娠的女性中，妊娠合并细菌性阴道炎女性的盆腔炎发病率是未合并细菌性阴道炎女性者的3.7倍。对手术流产女性口服甲硝唑治疗细菌性阴道炎可减少70%的术后盆腔炎发生率。合并细菌性阴道炎患者子宫全切术后阴道断蒂蜂窝织炎、盆腔脓肿或两者并存的危险性增加。^[6]宫颈癌。细菌性阴道炎、宫颈上皮内瘤变以及生殖道人乳头瘤病毒感染有相同的流行病学特征，细菌性阴道炎的厌氧菌代谢可产生胺及有致癌作用的亚硝基胺。细菌性阴道炎患者阴道分泌物中存在高浓度磷脂酶C和A2，后者可增加了人乳头瘤病毒感染的易感性，这些可能在宫颈上皮细胞转变方面起一定的作用。^[6]HIV（艾滋病病毒）感染。细菌性阴道炎可增加异性间HIV传播的危险性。当pH增加时HIV的生存能力和黏附能力增加，并且可能使传播更为容易。同时，细菌性阴道炎可改变阴道分泌物的其他理化性质，这些变化可改变宿主的防御机制，使HIV易感性增加。^[6]不育和流产。细菌性阴道炎患者输卵管因素不育症发生率增高。在助孕治疗中，细菌性阴道炎患者和非细菌性阴道炎患者的胚胎种植率相似，但细菌性阴道炎患者早孕期流产率高于非细菌性阴道炎者。^[6]羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产和低出生体重儿。细菌性阴道炎患者阴道内细菌可通过胎膜进人羊膜腔，导致羊膜炎及羊膜绒毛膜炎，并可进一步发展为胎膜早破、早产和分娩低出生体重儿。^[6]产后子宫内膜炎及剖宫产后伤口感染。剖官产分娩的细菌性阴道炎患者手术后腹部伤口感染和子宫内膜炎发生率较非细菌性阴道炎患者高。从这些患者产后子官内膜炎部位常可培养出与细菌性阴道炎相关的阴道加德纳菌及厌氧菌如普雷沃菌属、消化链球菌等。^[6]

主要采用Amsel临床诊断标准，下列4项中具备3项，即可诊断为细菌性阴道病多数认为线索细胞阳性为必备条件。^[2]

线索细胞（clue cell）阳性。取少许阴道分泌物放在玻片上，加1滴0.9%氯化钠溶液混合，于高倍显微镜下寻找线索细胞。镜下线索细胞数量占鳞状上皮细胞比例大于20%，可以诊断细菌性阴道病。线索细胞即为表面黏附了大量细小颗粒的阴道脱落鳞状上皮细胞，这些细小颗粒为加德纳菌及其他厌氧菌，使得高倍显微镜下所见的鳞状上皮细胞表面毛糙、模糊、边界不清，边缘呈锯齿状。^[2]匀质稀薄灰白色阴道分泌物，常黏附于阴道壁。^[2]阴道分泌物pH>4.5。^[2]胺试验（whiff test）阳性取道分物少许放在玻片上加入10%氢氧化钠溶液1~2滴，产生烂鱼肉样腥臭气味，系因胺遇碱释放氨所致。^[2]

除上述临床诊断标准外，还可应用Nugent革兰染色评分，根据阴道分泌物的各种细菌相对浓度进行诊断^[2]。阴道分泌物涂片革兰染色Nugent≥7分即可诊断为细菌性阴道病，评分具体见表1：^[3]

注：各项根据每10个油镜视野下观察到每类形态细菌的平均数量进行评分；0+：未见细菌；1+：＜1个细菌；2+：1~4个细菌；3+：5~30个细菌；4+：＞30个细菌；-无此项。^[3]

有研究显示厌氧菌预成酶的检测有助于细菌性阴道病的辅助诊断，大部分患者唾液酸甘酶阳性。细菌性阴道病由阴道微生物菌群失调造成，因此细菌培养在诊断中意义不大。^[2]

治疗选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而不影响乳杆菌生长，是较理想的治疗药物。^[2]

首选为甲硝唑400mg，口服，每日2次，共7日；其次为替硝唑2g，口服，每日1次，连服3日；或替硝唑1g，口服，每日1次，连服5日；或克林霉素300mg，口服，每日2次，连服7日。不推荐使用甲硝唑2g顿服。^[2]

甲硝唑制剂200mg，每晚1次，连用7日；或2%克林霉素软膏阴道涂抹，每次5g，每晚1次，连用7日。哺乳期以选择局部用药为宜。^[2]

避免使用刺激性的洗液和肥皂进行阴道灌洗，建议温和的含水乳剂代替作为阴道卫生用品。^[8]予以乳酸菌栓剂或中药制剂阴道使用，恢复阴道菌群的平衡。^[8]建议患者使用避孕套，可降低复发率。^[8]

初始治愈率为70%~90%，但其病原体并不唯一，治疗后1个月复发率为20%，治疗后3个月可达40%，治疗后1年高达60%。该病的并发症较多，可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症等，也会增加人乳头瘤病毒（HPV）、艾滋病病毒（HIV）、淋病奈瑟菌等性传播病原体感染的风险，而相关的妇产科并发症又会对女性生殖健康造成严重危害。^[3]

对于复发性细菌性阴道炎，尚无公认的定义和最佳管理方案。针对细菌性阴道炎反复发作者可参考的治疗策略包括：^[3]

在甲硝唑400mg口服、2次/d、连用7d的基础上，增加甲硝唑治疗天数至14d；^[3]每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶（5g）共10d，停药3~5d，细菌性阴道炎治愈后，开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，连用16周；^[3]口服硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑400mg，2次/d）7d，再用阴道内硼酸制剂（600mg/d）21d，细菌性阴道炎治愈后，应用0.75%甲硝唑凝胶（5g）每周2次，阴道置药，连用16周；^[3]每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg；^[3]微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果。^[3]

妊娠期细菌性阴道炎的发生率波动于3.5%~50.0%。妊娠状态与细菌性阴道炎存在相互影响，一方面妊娠期雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫功能变化，子宫颈黏液及阴道分泌物增多，可能增加了细菌性阴道炎的易感性；另一方面BV可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥感染有关。因此，对于妊娠合并细菌性阴道炎的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。^[3]

无需常规对无症状孕妇进行细菌性阴道炎筛查和治疗。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查，筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并细菌性阴道炎进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征，潜在益处是减少妊娠期细菌性阴道炎导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。^[3]

可选择甲硝唑和克林霉素。研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用；尽管属于妊娠期相对安全药物，妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪咗zuo类药物。妊娠合并细菌性阴道炎者治疗后需随访治疗效果。有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。^[3]

妊娠期：阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，建议口服用药。可参考的用药方案包括：甲硝唑400mg，口服，2次/d，共7d；克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。^[3]哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。^[3]

1955年，Gardner和Dukes首先从非特异性阴道炎患者中分离出阴道嗜血杆菌，因而称此病为阴道嗜血杆菌性阴道炎。到80年代，人们发现此菌和其它嗜血杆菌不同，定名为阴道加特纳菌（Gardnerella vaginalis），改称此病为加特纳菌性阴道炎。1983年，在斯德哥尔摩国际会议上选定了最为简明的名称——细菌性阴道病，理由是其病原体不仅是阴道加特纳菌，而且还有其它厌氧菌；另外此病炎症不明显，阴道分泌物中白细胞稀少，称为阴道病比阴道炎更为恰当。中国最早关于此病的调查为1990年，全国性病防治研究中心在南京地区发现其患病率在成年健康妇女中为18.92%，在性罪错妇女中为36.73%，在妇科门诊有阴道异常分泌物的患者中为43.33%。^[9]

细菌性阴道炎对女性日常生活和生殖健康造成不利影响，快速准确的诊断对合理有效的治疗极为重要。Amsel标准和Nugent评分已被广泛接受和应用，是临床和实验室诊断细菌性阴道炎的金标准。Hay-Ison评分则简化了Nugent评分定量细菌的过程，但仍强调显微镜下形态学检测的重要性。阴道微生态评价将功能学检测作为形态学检测的补充，能够更加全面地反映微生态菌群状况。分子诊断技术可作为显微镜诊断不可用时的替代方法，但其对有临床症状的细菌性阴道炎患者意义更大，不能作为细菌性阴道炎的临床诊断或排除标准。传统诊断方法涉及显微镜下的形态观察和判断，不仅需大量人力，且对检验人员的能力和经验要求较高。2023年以来，机器学习和人工智能在提高阴道分泌物形态学和功能学检测准确性的同时，显著降低了检验人员劳动负荷，展现出良好的应用前景。实验室人员应全面了解不同诊断方法的优势及局限性，根据诊疗实际需要合理选择功能学及分子诊断作为补充或参考，制订科学、规范的诊断流程和操作规范，提高标准化操作水平。^[10]

目前在临床上通常采用抗生素药物进行治疗，甲硝唑具有较强的抗菌作用，可对病原微生物产生抑制作用，调节菌群平衡，改善患者的临床症状，但其复发率及耐药率均较高，预后较差，故在临床应用中受到限制，可联合其他药物治疗提高治疗效果。乳杆菌活菌胶囊主要通过分泌过氧化氢、乳酸等物质，促进阴道酸性环境恢复正常，并对有害菌的生长繁殖产生抑制和消除作用，进而维持阴道菌群平衡。^[11]