变异型心绞痛

变异型心绞痛是冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛，是自发性心绞痛的一种，又称血管痉挛性心绞痛。主要临床特点为静息性心绞痛伴心电图一过性ST段抬高或压低。变异型心绞痛的患者较年轻，除吸烟较多外，大多数患者无冠心病易患因素。吸烟是变异型心绞痛的最重要诱发因素，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。变异型心绞痛多在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因。发病时间集中在午夜至上午8点之间。疼痛发作持续时间短则几十秒，长可达20～30分钟，相对而言短暂发作更常见。发作时舌下含硝酸甘油或钙通道阻滞剂可迅速缓解发作。患者常因心律失常伴发晕厥，如长时间冠状动脉痉挛则导致急性心肌梗死、恶性室性心律失常甚至猝死。在戒烟基础上，钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物合用是治疗变异型心绞痛的主要手段。贝尼地平对控制冠脉痉挛、改善变异型心绞痛患者的预后有较好效果。变异型心绞痛如果没有显著冠状动脉固定性狭窄，一般预后良好，5年生存率可高达89％～97％。如果检查提示多支血管或左主干痉挛的弥漫性ST段抬高患者预后不良。

心血管内科或内科、急诊科

冠状动脉一过性痉挛是变异型心绞痛发作的主要病因。诱发冠状动脉痉挛的原因包括神经因素、体液因素、内皮功能障碍及血小板前列腺素系统因素等。变异型心绞痛可能是多种诱因相互作用的结果。情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠状动脉痉挛的一个重要原因。吸烟，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。

心前区疼痛，多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，几乎都在同一时段发生，尤以后半夜、清晨多见。疼痛发作持续时间短则几十秒，长可达20～30分钟。发作时舌下含硝酸甘油或钙通道阻滞剂可迅速缓解发作。

心电图检查发作时心电图显示暂时性ST段抬高，伴对应导联ST段压低，T波常呈高尖或表现为“假正常化”，约30％患者缓解后可见T波倒置，倒置的T波多在24小时内恢复。24小时动态心电图出现无痛性的ST段抬高现象。实验室检查心肌酶指标无升高。冠状动脉造影10％～20％显示“正常的”冠状动脉，发生于有严重固定性狭窄的冠状动脉占50％以上。无创性激发试验采用过度换气或静脉输注碱性药物，诱发冠状动脉痉挛的敏感性＜70％。上午时段行运动负荷试验诱发冠状动脉痉挛的阳性率约为40％。创性激发试验采用选择性冠状动脉内注入麦角新碱或乙酰胆碱的方法，其诱发冠状动脉痉挛的发生率均在90％以上。

医生根据患者的病史、心电图检查、冠脉造影检查等诊断。患者较年轻，吸烟较多，无冠心病易患因素。心前区疼痛，多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，尤以后半夜、清晨多见。合并心电图一过性ST段抬高，缓解后可见T波倒置。而冠脉造影未见明显固定病变。在冠脉造影时，出现血管（“正常冠脉”或粥样硬化性狭窄部位）一过性狭窄或闭塞，如果应用扩冠药物后狭窄或闭塞能够很快消失或自行消失，则可考虑存在冠脉痉挛。

变异型心绞痛需要与急性心包炎、急性肺动脉栓塞、急腹症、主动脉夹层、急性胸膜炎、自发性气胸相鉴别。上述疾病可有类似表现，需到医院就诊，医生根据病史、临床表现、体格检查和影像学检查排除其他疾病，进行诊断。

初发期治疗以药物治疗为主，旨在迅速缓解痉挛发作，降低急性心肌梗死的发生率。急性发作时可口含硝酸甘油或钙通道阻滞剂，口含硝酸甘油3～5分钟内胸痛不缓解者，应即刻追加口含。预防痉挛发作的药物中钙通道阻滞剂为首选，并可配合服用硝酸酯类药，两种药物合用可产生协同作用而增强疗效。待病情稳定后根据冠状动脉造影结果决定是否需行血运重建治疗。积极治疗导致和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病，严格戒烟、调脂、抗血小板和应用钙通道阻滞剂为主的综合防治。

变异型心绞痛急性发作期可导致急性心肌梗死及心律失常，严重者甚至出现心室颤动及猝死。由于患者冠状动脉病变较轻，故痉挛解除后均有良好预后。

因冠状动脉病变较轻，故痉挛解除后均有良好预后，5年生存率可高达89％～97％。提示多支血管或左主干痉挛的弥漫性ST段抬高患者预后不良。

随时携带硝酸甘油以备急需。戒烟戒酒，食用低热量、低胆固醇、低脂、高纤维素饮食。适量运动，不能过度劳累。调整心态，保持情绪稳定，减轻精神压力。保证充足睡眠，保持环境安静。

葛均波，徐永健，王辰。内科学。第9版。北京：人民卫生出版社，2018. 林果为，王吉耀，葛均波。实用内科学：上册。第15版。北京：人民卫生出版社,2017.