白内障

白内障（英文：cataract）是指晶状体先天性或者退变性造成透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的眼科疾病^[4][1]。

引起白内障的发病机制较为复杂，是机体内外多种因素造成晶体蛋白质变性而发生混浊的结果，比如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、局部营养障碍以及某些全身代谢性或免疫性疾病等^[1]。

视力下降是白内障最主要的临床症状，部分患者除了视力下降外，会出现对比敏感度下降、屈光改变、单眼复视或多视、眩光、色觉改变、视野缺损等症状^[1]。

在2019年10月10日世界卫生组织发布全球《世界视力报告》中表明有9400万人因白内障造成中度或重度远视力受损或失明者，中国85~89岁的人口中，年龄相关性白内障的发病率为73%，是45~49岁人口发病率的11倍^[5]。

白内障患者需要前往眼科就诊，可通过手术治疗，如如白内障吸除术、现代囊外白内障摘除术、超声乳化白内障吸除术等。常用药物有含硫制剂、抗醌kūn体制剂、醛糖还原酶抑制剂等。

中国是在《秘传眼科龙木论》中将眼病分为内障、外障两大类，这本书中还介绍了白内障的分类、治疗、中医辨证论治等内容^[6]。

英文名“Cataract”源自拉丁语 cataracta，意为“瀑布”，由于快速流水变白，因此该术语可能已被隐喻地用来描述成熟眼部混浊的相似外观^[7]。

唐代《外台秘要》将白内障称为“脑流青盲眼”，谓：“无所因起，忽然漠漠，不痛不痒，小珠子里，乃有其障，作青白色，虽不辨物，犹知明暗三光。”^[8]

在《审视瑶函》中将白内障称之为“圆翳内障”，谓：“圆翳yì内障，此翳薄而圆，阴阳大小一般，当珠方知此症”。又曰：“水晶障翳，眼如水晶内障，色厚而光滑且清白，瞳子隐隐内中藏，视物蒙如云雾膈。”^[9]

年龄相关性白内障：年龄相关性白内障又称为老年性白内障，是最常见的白内障类型，是晶状体老化后的退行性改变的白内障。根据晶状体混浊部位的不同分为皮质性、核性和后囊下白内障^[1]。先天性白内障：先天性白内障由于先天性遗传以及病毒感染、化学药品、X光照射、维生素缺乏、营养不良、贫血、甲状腺机能不足等因素导致胎儿晶状体发育障碍造成的白内障^[10]。外伤性白内障：由于眼球钝挫伤、穿孔伤、爆炸伤、电击伤等引起的晶状体混浊导致白内障^[1]。代谢性白内障：由于糖尿病血糖增高、缺乏半乳糖-1-磷酸尿苷gān转移酶和半乳糖激酶、血清钙过低等因素导致的白内障，根据病因不同分为糖尿病性白内障、半乳糖性白内障、手足搐搦nuò性白内障^[1]。并发性白内障：由于眼部疾病造成晶状体混浊造成的白内障，常见的因素有葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤或高度近视等因素^[1]。药物及中毒性白内障：长时间使用或者接触有毒性的药物或者化学物质可导致晶状体混浊，常见的药物和化学物质有糖皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪、苯及其化合物、氟fú、萘nài、金属等^[1]。放射性白内障：长时间接触红外线、电离辐射、微波等放射性物质可造成晶状体混浊，根据病因不同可分为红外线所致白内障、电离辐射所致白内障、微波所致白内障^[1]。后发性白内障：白内障囊外摘除或者晶状体外伤后，部分残留的皮质或者晶状体上皮细胞增生，引起晶状体混浊，形成后发性白内障^[1]。

老化：年龄相关性白内障是最常见的白内障类型，病因仍未完全明确。经过研究认为年龄相关性白内障和紫外线辐射、糖尿病、过氧化反应、药物使用、腹泻等危险因素有关^[2]。遗传：有研究表明，先天性白内障中大约有30%~50%具有遗传性，其中染色体显性遗传最为多见^[2]。代谢异常：代谢异常会导致内环境生化异常，内环境生化异常导致白内障形成，在先天代谢异常情况下较为常见，常见的有糖尿病性白内障、半乳糖性白内障、低钙性白内障、营养障碍性白内障^[2]。中毒：中毒性白内障常与肾上腺皮质激素、缩瞳剂、氯丙嗪以及其他制剂的使用有关^[2]。外伤：外伤性白内障和钝挫伤、冲击伤、眼球穿孔伤、晶状体铁锈、铜锈沉着症、电击性等因素有关^[2]。辐射：辐射性白内障和接触放射线、长期接触红外线、紫外线、微波辐射损伤晶状体等因素有关^[2]。

白内障的发病机制较为复杂，是机体内外各种因素对晶状体长期综合作用的结果。晶状体处于眼内液体环境中，任何影响眼内环境的因素，如老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍以及某些代谢性或免疫性疾病，都可以直接或间接破坏晶状体的组织结构、干扰其正常代谢而使晶状体浑浊^[1]。

针对白内障的研究，中国近年来缺乏大规模多中心的流行病学资料。在2018~2019年一项针对999名来自山东省沂蒙山区农村50岁及以上人群白内障患病率调查结果显示，白内障男性患病率为70.88%，女性患病率为68.11%^[11]。

在2019年10月10日世界卫生组织发布全球《世界视觉报告》中表明有9400万人因白内障造成中度或重度远视力受损或失明者，由白内障引起的中度或重度远视力损伤或盲症患者占到了6520万人^[12]。

中国85~89岁的人口中，年龄相关性白内障的发病率为73%，是45~49岁人口发病率的11倍^[5]。而在美国，40岁以上的成年视力损害的50%的人群是由白内障引起，白内障影响2440万美国人^[13]。

根据晶状体开始出现浑浊的部位，老年性白内障分为3种类型：皮质性、核性和后囊下白内障^[1]。

皮质性：皮质性白内障是老年性白内障类型，根据病变发展分为4期。初发期是在裂隙灯检查下，晶状体皮质中可见到有空泡和水隙形成。早期的混浊并不影响视力。膨胀期或未成熟期晶状体混浊加重，且渗透压的改变导致皮质吸水肿胀，晶状体体积增大，前房变浅、有闭角型青光眼体质的患者此时可诱发青光眼急性发作。晶状体呈灰白色混浊，以斜照法检查时，投照侧虹膜在深层混浊皮质上形成新月形阴影，称为虹膜投影，为此期的特点。患者视力明显下降。成熟期晶状体体内水分溢出，肿胀消退，体积变小，前房深度恢复正常，此时晶状体完全混浊，呈乳白色。过熟期：如果成熟期持续时间过长，经数年后晶状体内水分持续丢失，晶状体体积缩小，囊膜皱襞bì和有不规则的白色斑点及胆固醇结晶形成，前房加深，虹膜震颤^[1]。核性：核性白内障发病较早，进展缓慢。核的混浊从胎儿核或成人核开始，初期核为黄色，与正常人的核硬化不宜区别^[1]。后囊下：后囊下白内障晶状体后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，为血多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期就会出现明显生理障碍。后囊摸下白内障进展缓慢，后期合并晶状体皮质和核混浊，最后发展为完全性白内障^[1]。

视力下降：视力下降是白内障主要的临床表现，严重者可造成白内障盲。视力障碍程度与晶状体混浊的程度和混浊所在的位置有关。远离视轴的晶状体周边部对视力无明显影响；而晶状体后极部由于更接近节点，在此处即使是微小的混浊都可以严重影响视力^[1]。对比敏感度下降：白内障患者在高空间频率上的对比敏感度下降较为明显^[1]。屈光改变：核性白内障因晶状体核屈光指数增加，晶状体屈折力增强，产生核性近视，原有的老视减轻。如果晶状体内部混浊程度不一，也可产生晶状体性散光^[1]。单眼复视或多视：晶状体内混浊或水隙形成，使晶状体各部分屈光力不均一，类似棱镜的作用，产生单眼复视或多视^[1]。眩光：晶状体混浊使进入眼内的光线散射所致^[1]。色觉改变：混浊晶状体对光谱中位于蓝光端的光线吸收增强，使患者对这些光的色觉敏感度下降。晶状体核颜色的改变也可使患眼产生相同的色觉改变^[1]。

白内障患者除了视力下降的临床表现，还会出现固定性黑影、近视等其他症状^[2]。

固定性黑影：在白内障发展过程中，有时可以在视野某一方面出现点状或片状固定性黑影，尤其在强光背景下特别明显^[2]。近视：白内障患者核硬化致晶状体屈光指数明显增加，因而产生近视^[2]。体征：白内障最突出的表现是晶状体出现不同程度的混浊，老年人晶状体可见白内障呈灰色或乳白色混浊，婴幼儿时期单眼患白内障的患儿通常瞳孔去出现白色反光，称为白瞳征。双眼致密性混浊性患儿除了视力低下外多数伴有眼球震颤的表现，板层白内障的患儿由于晶状体混浊可引起光散色，患儿会出现畏光的表现^[4][2]。

白内障引起的并发症常见的有青光眼、继发性闭角型青光眼、葡萄膜炎等。

继发性闭角型青光眼：在极少数的情况下白内障发生肿胀将虹膜前推贴靠，同时阻塞小梁网房水引流，导致继发性闭角型青光眼^[4]。青光眼：随着白内障病情的加重，如果不及时进行治疗，晶状体膨胀可能引发青光眼，表现为眼睛疼、头疼、视力急剧下降等^[14]。葡萄膜炎：白内障病人如果不进行治疗可引起葡萄膜炎，甚至是全葡萄膜炎，可有眼红、眼痛、视物模糊、眼前有黑影等^[14]。

白内障患者有视力下降、对比敏感度下降、屈光改变、单眼复视或多视、眩光、色觉改变、视野缺损等症状^[1]。

1.视力检查：为评估白内障患者视力损害的程度，采用国际标准视力表和对数视力表，检查患者双眼远、近视力^[2]。

2.对比敏感度检查：白内障由于会引起眼内光散射，造成成像在视网膜的影响对对比度降低，因此对比敏感度检查可为白内障的诊断提供依据^[2]。

3.黄斑视功能检查：黄斑视功能检查分为激光干涉条纹检查、潜在视力仪检查以及内视现象检查等检查方法^[2]。

激光干涉条纹检查：又称为视网膜视力检查法，是利用激光的相关性，将来两束He-Na（波长633nm）激光，聚积于近眼的特点，通过两束激光的光程差，会在视网膜上形成红、黑相间的干涉条纹，调节这两束光的距离，干涉条纹的数量和粗细也会发生变化^[2]。

潜在视力仪检查：是一种测定白内障患者潜在视力的方法，通过视力仪投射在0.15mm直径的点光源于瞳孔平面，内含Snellen视力表视表，以白内障投射到视网膜上，从而检测患者的潜在视力，其准确率可达90%以上^[2]。

内视现象：内视现象是自我评价黄斑功能的简单方法之一，该方法的主要缺点是需要特殊的仪器和患者配合，同时致密白内障易出现假阳性，而黄斑部病变易出现假阴性^[2]。

4.裂隙灯检查：裂隙灯通过聚焦一束一定高度和宽度的光束，不仅能识别晶状体混浊的性质、位置和深度，还能检查眼睑、结膜、角膜、前房等结构^[4]。

5.眼底镜检查：眼底镜检查之前应用扩瞳，扩瞳后用眼底镜检查眼底的情况。白内障患者如果是微小混浊灶通过眼底红光反射通常会因为呈现暗的缺损而凸显出来，如果是大的混浊灶则会阻碍红光的反射^[4]。

6.虹膜新月影投照试验：虹膜新月影投照试验是通过集中光源从侧面照射在瞳孔区，如果是进展期的白内障光源反射面使瞳孔呈现白色反光，也称之为虹膜新月影投照试验阳性。如果是成熟期的白内障光源反射与瞳孔应相一致，视为虹膜新月影投照试验阴性^[2]。

7.视觉电生理检查：视觉电生理检查对于判断黄斑部视网膜功能有着重要的临床意义^[2]。

8.其他检查：核磁共振、激光拉曼光谱法以及准弹性光散色检查等相关检查对于白内障的诊断有着重要的实用价值^[2]。

核磁共振：是利用低频电磁波与在强磁场中的原子核相作用，产生强弱不等的吸收信号来测定分子结构的方法^[2]。

激光拉曼光谱法：单侧激光照射晶状体，由于分子振动导致激光波长改变，收集散射光经方法处理，可得到激光拉曼光谱。该方法可以加深和拓展对晶状体正常老化和病理过程的认识^[2]。

准弹性光散色：这种方法是将激光散射技术，用以观察活体细胞内分子的各种动态特性、细胞器细胞膜结构等的特殊方法^[2]。

1.世界卫生组织盲与低视力标准：矫正视力＜0.05为盲，≥0.05或＜0.3为低视力^[2]。

2.世界卫生组织和美国国家眼科研究所诊断标准：1982年世界卫生组织和美国国家眼科研究所共同提出，视力小于0.7伴随有晶状体浑浊的症状，并且排除其他引起视力下降的眼科疾病^[2]。

3.特定年龄段标准：专为调查某一年龄段的白内障患病情况而制定的标准。如≥50岁，晶状体混浊，而无其他导致视力下降的眼病等^[2]。

1.晶状体混浊：晶状体混浊近年来采用的是LOCSIII分类标准，将晶状体核混浊（NO）、皮质混浊（C）、后囊膜下混浊（P）和晶状体核颜色（NC）分成NO1~NO6，C1~C5，P1~P5，NC1~NC6^[1]。

2.晶状体核硬度分级：晶状体核硬度分级主要参照Emery及Little晶状体硬度分级标准。

I级：透明、无核、软性；

II级：核呈黄白色或黄色，软核；

III级：核呈深黄色，中等硬度核；

IV级：核呈棕色或琥珀色，硬核；

V度：核呈棕褐色或黑色，极硬核^[1]。

1.青光眼：青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素^[1]。

2.年龄相关性黄斑变性：老年性黄斑变性患者多为50岁以上，双眼先后或同时发病，视力呈进行性损害^[1]。

根据白内障的病因和发生机制研究，采用了不同的药物进行治疗，但药物治疗不是白内障的主要治疗方法^[1]。

1.含硫制剂：含硫制剂主要指谷胱甘肽，根据研究表明晶状体内含有较高的还原型谷胱甘肽，当白内障形成时，晶状体内谷胱甘肽浓度水平迅速降低，而谷胱甘肽可抑制糖基化的发生^[15][2]。

2.抗醌体制剂：醌是色氨酸和酪氨酸的异常代谢产物，醌的不饱和性会和晶状体的一些蛋白质发生化学反应，形成不溶性化合物，造成晶状体混浊。使用抗醌体制剂，是为了防止晶状体蛋白质变性，从而保护晶状体^[2]。

3.醛糖还原酶抑制剂：根据实验研究发现，醛糖还原酶是糖内白内障发生的关键酶，因此抑制醛糖还原酶的活性，可以有效推迟糖性白内障的发生^[2]。

手术治疗是治疗白内障的主要治疗手段^[1]。

1.白内障吸除术：白内障吸除术适用于婴幼儿、儿童白内障，无硬核的外伤白内障、晶状体术后皮质残留^[2]。

2.现代囊外白内障摘除术：现代囊外白内障摘除术适用于各种类型的白内障，尤其是伴随硬核的患者以及准备植入后房型人工晶状体的患者^[2]。是将混浊的晶状体核和皮质摘除而保留后囊膜的手术方法。由于完整保留了后囊膜，减少对眼内结构的干扰和破坏，防止了玻璃体脱出及其引起的并发症，同时为顺利植入后房型人工晶状体创作了条件^[1]。

3.超声乳化白内障吸除术：超声乳化白内障吸除术主要目的是缩小手术切口，超声乳化白内障吸除术是应用超声能量将混浊晶状体核和皮质乳化后吸除、保留晶状体后囊的手术方法。超声乳化技术将白内障手术切口缩小到3mm甚至更小，具有组织损伤小、切口不用缝合、手术时间短、视力恢复快、角膜散光小等优点，并可在表面麻醉下完成手术。^[2]。

4.人工晶体植入术：人工晶体植入术具有视力恢复、双眼单视和立体视觉恢复较快的特点，是无晶体屈光矫正较好的方法^[1]。人工晶状体按植入眼内的位置可分为前房型和后房型，按照制造材料可分为硬质和软性，按焦点设计可分为单焦点人工晶状体核多焦点人工晶状体。植入后可迅速恢复视力、双眼单视和立体视觉^[1]。

5.白内障针拨术：用器械将混浊晶状体的悬韧带离断，使晶状体脱入玻璃体腔，但该方法术后并发症较多已基本淘汰^[1]。

6.白内障囊内摘除术：是将混浊晶状体完整摘除的手术，手术操作简单，但手术需在大切口下完成，并发症多^[1]。

7.飞秒激光辅助下白内障摘除术：飞秒激光是一种以超短脉冲形式运转的激光，其具备瞬时功率大、聚焦尺寸小、穿透性强、精密度高的优势，为白内障领域近5年来的突破性医疗技术，也是一项类似外科手术机器人的先进技术。飞秒激光可应用于撕囊、预劈核及角膜切口制作中，具有增加手术精准性、减少手术损伤、提高手术安全性等优点^[1]。

最早记录的白内障病例是在开罗的一个博物馆里，里面有一座第五王朝（约公元前5~2457年）的小雕像。牧师读者的木制雕像显然在左眼的瞳孔上刻有一块白色斑块，被认为代表白内障^[16]。

白内障的外科手术最早是被埃及记录下来，埃及神庙和坟墓内部的几幅插图描绘了手术器械。同时，古印度外科医生Maharshi Sushruta在他的著作中描绘了手术的程序^[16]。

早在宋元明时期成书的龙木论中详细地介绍了白内障针拨术的术前检查、针拨前准备、手术操作及术后调护^[6]。

在10世纪，波斯医生穆罕默德·伊本·扎卡里亚·拉齐（Muhammad ibn Zakariya al-Razi）描述了白内障摘除手术，而法国眼科医生雅克·达维尔（Jacques Daviel，1696~1762年）是最早成功进行白内障摘除手术的欧洲医生之一^[16]。

20世纪50至70年代，白内障摘除手术是中国主要的治疗方法。20世纪80年代初，现代囊外白内障摘除术被引进中国。Kelman在20世纪70年代研制成功超声乳化白内障吸除术，1993年美国Storz超声乳化仪被引进中国并应用于临床^[17]。

人工晶状体移植手术的先驱是英国眼科医生尼古拉斯·哈罗德·劳埃德·雷德利，其在1949年进行了第一次手术。对于人工眼晶状体移植手术，雷德利使用了一种称为聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的材料，该材料成为用于植入手术的材料^[16]。而超声乳化术则是在1967年由眼科医生Charles D.Kelman引入^[16]。

在2023年6月6日是第28个中国“爱眼日”，2023年中国“爱眼日”的宣传口号是^[18]：

共同呵护好孩子的眼睛，让他们拥有一个光明的未来。重视儿童眼保健，守护孩子明眸“视”界。全民爱眼，从我做起。有远见，不近视。不惧白内障，“睛”彩有保障。眼底一张照，眼病早知道。