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结核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis[9]，TBP[3]）又称腹膜结核，[4]是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。该病可见于任何年龄，以中青年多见，男女之比约为1:2。[2]结核性腹膜炎发病率逐渐下降，[10]从1953年的每10万人52.6例下降到2014年的每10万人3.0例。[11]结核性腹膜炎在中国的患病率也比几十年前有明显减少。[6]
结核性腹膜炎多继发于肺结核或体内其他部位结核病，主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒型结核性腹膜炎。该病以腹痛、腹胀、腹泻、发热为主要临床表现，[2]可进行的检查有血沉、腹水试验、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、[5]X线、CT、内镜[12]等。若中青年病人有结核史，长期发热原因不明伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感、腹部包块，腹腔积液为渗出液，相关辅助检查阳性等表现时，需考虑结核性腹膜炎。该病治疗主要以抗结核化学药物为主，[2]如异烟肼、利福平等。[5]当出现并发完全性或不全性肠梗阻经内科治疗无好转、急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转、诊断困难不排除恶性肿瘤等情况时可行手术干预。[2]
早期诊断与积极治疗肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病，可以有效预防结核性腹膜炎。[2]肺结核病人要遵医嘱全程规则地服药，一般经正规治疗2周后传染性下降95％。结核病人接触者可到结核病定诊单位进行检查，也可排除患病可能。[13]
定义
分型及病理
结核性腹膜炎的原发病灶主要是肺结核，结核分枝杆菌在肺部被巨噬细胞吞噬经血行或淋巴管散播至腹膜潜伏下来，在机体抵抗力下降时重新活动，当腹膜及肠系膜淋巴结破溃至腹腔可导致腹膜炎症扩散；亦可从临近脏器如输卵管结核或肠结核扩散波及；此外，在腹膜透析患者，结核分枝杆菌可直接感染腹膜。因浆膜炎性渗出及淋巴管阻塞等致腹水重吸收障碍可引起腹水。[5]
由于机体反应性、免疫状态的差异，入侵结核杆菌的数量、毒力或感染方式不同等因素的影响，结核性腹膜炎病理改变可分别呈现以渗出、粘连和干酪样为主的三种类型。临床以粘连型最多见，渗出型次之，干酪型最少。在发病过程中可有上述2种或3种类型并存，称为混合型。[12]
渗出型（亦称腹水型）
腹膜在弥漫性充血和水肿的基础上，满布黄白色或灰白色细小的粟粒样结核结节，随着病程的发展可以融合成较大的结节或斑块状。腹腔内有不等量的浆液性纤维蛋白渗出性腹水，性状多为草黄色、微混，偶有微带血性者。这一类型病变者，腹腔和肠管多无粘连。在慢性病例中结核结节可增大，纤维组织增多，腹膜可显著增厚。[12]
粘连型
腹腔内有少量浆液性渗出和大量纤维素渗出，纤维组织蛋白沉积可使腹膜明显增厚，大网膜、肠系膜增厚、缩短、变硬、蜷缩成团。肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成包块。由于包块压迫或粘连，束缚肠管可出现慢性不全性或急性完全性肠梗阻。腹膜壁层与脏层之间可由一层很厚的结核性肉芽组织或纤维层粘连，少数病例腹腔脏器、肠管及大网膜可粘连成团，以致腹腔闭塞呈冰冻状态。该型病变可由渗出型病变的腹水吸收逐渐发展而成，有时可残留多房性小量包裹性浊或脓性积液。但该型也可能开始即以粘连为主。[12]
干酪型（又称小房型）
该型多由腹水或粘连型发展而成。以干酪样坏死为主要病变，腹腔内分隔成很多小房，在肠曲、大网膜、肠系膜之间有包裹性积液，呈脓性，内有干酪样坏死的淋巴结，可形成结核性脓肿。有时脓腔可与肠曲、腹壁等形成内瘘或外瘘。这一类型多见于感染严重和机体抵抗力极度低下的患者。[12]
病因
患病率
截至2015年，结核性腹膜炎在中国的患病率虽比几十年前有明显减少，但仍不少见。[6]
发病率
结核性腹膜炎发病率逐渐下降，[10]从1953年的每10万人52.6例下降到2008年的每10万人4.2例，再到2014年的每10万人3.0例。[11]但轻型、不典型者仍较多见。[10]一年生存率为89.9%。[14]
传染源
传播途径
结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核（原发感染或栗粒性肺结核）、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。[6]
易感人群
结核性腹膜炎可见于任何年龄，[10]多发生于中青年女性，男女之比为1：2。[15]
临床表现
结核性腹膜炎多起病缓慢，早期症状轻，以致不易被发现；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主。[2]
症状
结核性腹膜炎的全身症状以结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的病人。后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。[2]
腹痛
腹胀、腹腔积液
腹部肿块
结核性腹膜炎的腹部肿块多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。肿块多由增厚的大网膜肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不，边缘不整，表面不平，可呈结节感，活动度小，可伴压痛。[2]
其他
结核性腹膜炎以腹泻常见，一般3-4次/日，大便多呈糊样。多由腹膜炎所致的肠功能紊乱引起，偶可由溃癌型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可并发肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿等。[2]
并发症
结核性腹膜炎的并发症以肠梗阻多见，多发生在粘连型，肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。[6]
体格检查
实验室检查
血常规和血沉：多有正细胞正色素性贫血，多见于干酪型伴有弛张热或病程较长伴有并发症的患者。外周血白细胞可正常或轻度升高，伴血小板增多、血沉和C反应蛋白增高，可作为随访指标观察疗效。[5]
PPD试验和IGRAs：PPD阳性有助于结核性腹膜炎诊断，但假阳性率高，全身免疫低下时可呈假阴性。IGRAs不能有效区分结核潜伏感染与活动性结核。也有少数结核性腹膜炎患者IGRAs阴性。[5]
腹水检查：腹水常为草黄色渗出液，少数呈混浊或淡血性，偶见乳糜样者，蛋白质定量多在30g/L以上，血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumin gradient，SAAG）<11g/L。白细胞数在0.5x10°/L以上，以淋巴细胞或单核细胞为主；若在肝硬化腹水基础上感染结核则腹水亦可呈漏出液。腹水腺苷脱氨酶（ADA）增高有助于结核性腹膜炎的诊断。腹水浓缩涂片找抗酸杆菌阳性率仅3%~5%，取大量腹水浓缩后行分枝杆菌培养，可提高阳性率（约14%）。采用核酸技术检测结核性腹水中结核分枝杆菌DNA，其敏感性略高于抗酸染色镜检和培养，并有确诊价值。[5]
影像学检查
X线检查
疑为腹膜结核的病例应常规摄胸部X线检查，若发现陈旧性或活动性肺结核或胸膜渗出性改变，则有较大参考价值。腹部X线平片有时可见腹腔内大小不等的斑点状或结节状钙化影，提示有肠系膜淋巴结结核钙化。胃肠钡剂造影检查可发现肠粘连、肠结核、肠梗阻、腹水、小肠或结肠瘘及肠腔外肿块等间接征象，对结核性腹膜炎有辅助诊断价值。[12]
超声检查
腹水或局部包裹性积液、腹膜增厚或网膜卷缩、粘连形成团块征象。超声诊断符合率为80%左右。其影像特征：腹水型者可见弥漫性无回声区，其中有分隔的光带，在无回声区边缘有点状或斑状高回声，后方多有增强效应。粘连性类实体型者可见轮廓模糊、边界不整的局限性光团或光斑，其间或边缘有小的回声区。混合型者腹部既能见到边界模糊的光团或光斑，又有无回声区和光带。[12]
CT检查
正常情况下CT一般不能显示壁层腹膜，腹膜增厚可表现为如下症状。①粟粒状病灶：即腹膜上出现小米粒样大小的结节，周围有程度不同的渗出和增殖。CT主要表现为污秽样改变，增强扫描无强化。②腹膜结节：以结核性肉芽肿为病理特征，CT表现为腹膜上软组织结节影，增强扫描可强化，表明增厚的腹膜有较丰富的血供，这对结核的诊断有一定特征性。壁腹膜增厚且表面光滑者为诊断结核性腹膜炎的重要征象。单独的具有病理特征的结核性腹膜炎的CT征象尚少，若出现肠系膜或胰周的淋巴结肿大，尤其是增强时中心低密度，周围出现环状强化时对诊断有重要价值。[12]
内镜检查
一般在右下腹腹直肌外缘进行穿刺。粘连型患者应禁忌此项检查，以免刺穿肠管。腹腔镜最适合于渗出型并腹水者，准确率可达90%以上。腹腔镜下腹水为黄绿色，少数可呈血性或乳糜状，也可以是局部或分房包裹的黄绿色囊肿。腹膜常呈苍白或灰白色，早期病变可有充血及渗出现象，腹膜、网膜或脏器浆膜可见结核特有的灰白色粟粒样结节，一般为米粒大小，有些可融合成较大的结节。有的可见腹膜、网膜或脏器间形成局限或广泛粘连。慢性病变腹膜明显增厚。大网膜呈肿块样收缩，色泽灰黄，血管稀少，分布不均。血性腹水需与肿瘤鉴别，癌性结节周围的腹膜一般呈充血状态，色泽较红，结节大小不一，形态多样，常可找到腹内原发癌病灶，而结核结节多较灰白，腹膜粗厚，结节大小比较一致，在腹腔镜下常规取材活检具有确诊价值。[12]
剖腹探查
由于结核性腹膜炎的表现多样，有时虽经多种检查手段仍不能确诊，特别是不能与急腹症或恶性肿瘤鉴别时，应及时剖腹探查。开腹后要注意有无脏器原发结核病灶，并与肿瘤鉴别。多数病例肉眼可以确定诊断，但有时难与肿瘤和一些慢性炎症区别，常规取材病检可在术中及时明确病变性质和术后最终确诊。对肿大淋巴结亦应做活检，肠系膜淋巴结结核亦可与肿瘤并存。[12]
诊断要点
当出现以下情况时需要考虑结核性腹膜炎：[2]
中青年病人，有结核史，伴有其他器官结核病证据。[2]长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块。[2]腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高。[2]X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点。[2]结核菌素试验或-干扰素释放试验呈强阳性。[2]
典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗有效，可确诊。不典型病例，在排除禁忌证后，可行腹腔镜检查并取活检。[2]
腹腔恶性肿瘤
腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹腔积液细胞学检查为阴性。此时主要依靠腹部超声、CT等检查寻找原发灶。[2]
肝硬化腹腔积液
肝硬化腹腔积液多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（原发性细菌性腹膜炎）时腹腔积液可为渗出液性质，但腹腔积液细胞以多形核为主，腹腔积液普通细菌培养阳性腹腔积液白细胞计数升高但以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，而有结核病史、接触史或伴有其他器官结核病灶，会有肝硬化合并结核性腹膜炎的可能。[2]
其他疾病引起的腹腔积液
以腹痛为主要表现者
以腹部包块为主要表现者
需与克罗恩病及胃肠道和附件肿瘤加以鉴别。[6]与肿瘤鉴别困难者需剖腹探查以免延误诊断。[5]
以发热为主要表现者
如稽留热、白细胞计数偏低，也有因合并血行播散性肺结核而肝脾大者，必须与伤寒相鉴别。弛张型高热者还须排除其他原因引起的发热如败血症、感染性心内膜炎、产褥热等，发热伴消瘦、贫血或腹块者，须与淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。[5]
治疗原则
药物治疗
全身用药：抗结核药一般宜用二联或三联方案，并需长期用药，至少半年至1年以上。治疗过程中应注意耐药性和不良反应，根据疗效和机体反应适时调整用药。对产生抗药性的患者则应考虑选用二线抗结核药。对于有严重结核毒血症患者，为增强机体对细菌毒素的耐受性，减轻中毒症状，减少纤维组织生成，可适当加用肾上腺糖皮质激素，常用泼尼松10mg，每天3次，经1～2周患者毒血症状缓解后即可停用。[12]
局部用药：对于渗出型患者，可在全身用药的同时，适当抽吸腹水后腹腔内注入适量抗结核药物及肾上腺糖皮质激素，以增加腹腔内药物浓度，有利于抑制结核菌生长和繁殖，缩短腹水消失时间，减轻腹膜、网膜及腹腔脏器粘连。2010年邓国防等研究表明腹腔置管注药并引流治疗技术可减轻腹腔粘连包裹，缓解患者症状，减少肠梗阻及结核性化脓性腹膜炎的发生机会，且安全简便、无明显并发症。[12]抗结核药物治疗：结核性腹膜炎的抗结核药物治疗同结核病。抗结核药物按效力和副作用大小分为两类：①一线（类）抗结核药物，疗效好，副作用相对较小，主要包括异烟肼（isoniazid，INH，H）、利福平（rifampin，RFP，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）、乙胺丁醇（ethambutol，EB，E），截至2022年5月，这些药物是初治结核病治疗方案的主要组成部分。②二线（类）抗结核药物，是指除一线药以外的其他抗结核药物，主要用于治疗耐药结核病及一线药物的替代选择。WHO根据药物的疗效、使用经验、安全性将治疗耐多药结核病的抗结核药物进行归类，分为A组、B组、C组。推荐选择全部A组药物和1-2种B组药物组成耐多药结核病治疗方案，C组作为无法完全由A组和B组药物组成方案时的替代选择。[5]
并发症的治疗
手术治疗
手术治疗指征：①并发完全性、急性肠梗阻或慢性不全肠梗阻，经非手术治疗久不见效或加重者；②并发肠穿孔导致急性腹膜炎或包裹性积脓；③腹壁瘘管或肠瘘，经加强营养和抗结核治疗经久不愈；④诊断不清，不能排除其他原因的急腹症和腹腔内肿瘤者。[12]
手术原则：一般应根据病变状况、粘连范围和程度选择手术方式。疏松而又局限的粘连进行松解。对于紧密粘连、剥离困难者，宁可牺牲腹膜而应确保肠管浆膜的完整，并要注意避免损伤系膜血管。若局部粘连梗阻分离困难者，可将该段肠管切除。如果切除难以实现，应行梗阻近端和远端侧侧吻合，旷置梗阻部位，不可勉强剥离，以免发生术后肠瘘。但术后可能有侧侧吻合综合征出现。有时，整个腹腔的肠管均紧密粘连，无法剥离松解或做部分切除或侧侧吻合等。不得已时可在梗阻近侧胀大的小肠内插管造口，经过造口插管减压常可使肠梗阻缓解，梗阻解除后造口管可以拔除。对于腹膜、网膜、系膜，以及肠管严重粘连、增厚成纤维板状并有干酪样变者，有人主张采用纤维板剥脱加病灶清除术，可取得满意效果。术中发现腹内脏器存在原发病灶如肠道、肠系膜或附件结核等应尽量将其切除。术中也可将抗结核药物放入腹腔中。[12]
疗效考核标准
临床治愈：腹水及临床症状消失。[12]
好转：腹水减少，临床症状改善。[12]
无改变：腹水量及临床症状无变化。[12]
恶化：腹水增多，临床症状加重。[12]
预防
结核性腹膜炎的预防措施同肺结核。预防此病的关键是对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗。[6]
DOTS战略
WHO结核病对策部的DOTS战略主要是：政府的支持和承诺；通过对因症就诊患者进行痰涂片镜检发现病例；③对涂阳患者给予标准短程化疗（6-8个月）并至少初治两个月在直接督视下服药；④保证抗结核药物供应；⑤可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。截至2015年，DOTS是降低和防止结核菌感染、结核病死亡、控制耐多药结核病最有效、最可能实施的战略。DOTS的核心是规则、全程治疗。目标是有效地治疗患者，大幅度降低传染源密度，从而有效降低感染率和减少发病，防治结合。[6]
卡介苗接种
机体获得性特异性免疫只产生在活菌感染之后。卡介苗（bacillus calmette-guérin，BCG)是一种无毒牛型结核菌活菌疫苗，接种后机体反应与低毒结核菌原发感染相同，产生过敏反应同时获得免疫力。BCG尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性。WHO已将BCG列入儿童扩大免疫计划。中国推行BCG接种仍规定新生儿出生时即接种BCG，每隔5年左右对结素转阴者补种，直至15岁。[6]
治疗潜伏结核感染（化学预防）
任何年龄结素新近转阳者第一年发病危险性是3.3%，5年内为5%~15%。业已证明INH可以有效预防感染者的发病。在低感染率的发达国家主张对潜伏结核感染进行INH化学预防。方法为INH 300mg/d，持续9个月，适用于所有潜伏结核感染，包括HIV感染者和孕妇；INH 900mg，每周2次，疗程9个月；以及RFP 600mg/d，持续4个月方案，在选择性对象亦可使用，但前者需要督导，后者不够经济。INH联合PZA方案可缩短疗程至2个月，因不良反应发生率高，不予推荐。[6]
预后
历史
在中医学中，结核性腹膜炎归属于“腹痛”“鼓胀”的范畴。鼓胀病名，最早见于《内经》，《灵枢·水胀》：“鼓胀何如？岐伯日：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治》中有心水、肝水、肺水、脾水、肾水的论述等。以后历代医家在鼓胀的病因病机、诊断、辨证及治疗等方面，均做了充分阐述。[16]
研究进展
参考资料 17
- Tuberculous peritonitis — Radiopaedia
- 参考 2
- 结核性腹膜炎的临床现状及研究进展 — 中国医学科学院学报
- 肺外结核(TB)感染 — 默沙东诊疗手册
- 参考 5
- 参考 6
- ICD-10 版本：2019 — icd.who
- ICD-11编码工具 — icd.who
- 参考 9
- 参考 10
- Tuberculous Peritonitis — journals.asm.org
- 参考 12
- 结核病 — 抚州市疾病预防控制中心
- Tuberculous peritonitis: Analysis of 211 cases in Taiwan — dldjournalonline
- 参考 15
- 参考 16
- XpertMTB/RIF试验与抗酸染色法对结核性腹膜炎的诊断价值比较 — 中华医学期刊全文数据库