血脂异常

血脂异常（dyslipidemia）通常指血清中胆固醇(CH)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。由于在血浆中脂质以脂蛋白的形式存在，血脂异常表现为脂蛋白异常血症(dyslipoproteinemia)^[2]。1980~2018年间，中国是非高密度脂蛋白胆固醇(非HDL-C)水平增长速度全球最快的国家之一^[8]。2018年，中国成人的总胆固醇(TC)和非HDL-C的平均水平达到或超过了一些西方国家的平均水平。同时，儿童和青少年血脂水平也呈升高趋势^[9]。中国成人血脂异常总体患病率高达40.4%^[2]

血脂异常可分为原发性血脂异常及继发性血脂异常，前者原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果；后者可能由甲状腺功能减退症、库欣综合征等相关疾病及噻嗪qín类利尿剂等药物的长期使用所引起。可导致黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变，动脉粥样硬化^[2]及急性胰腺炎等疾病^[5]。患者进行血脂分析检查时，当出现如下血脂指标一项及以上异常，则可诊断为血脂异常，TC ≥ 5.2mmol/L、TG≥ 1.7mmol/L、LDL-C ≥ 3.4mmol/L、HDL-C＜1.0mmol/L。^[6]

血脂异常的防治对降低心血管病患病率、提高生活质量具有重要意义。^[2]降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大^[9]。调脂药物有他汀类、肠道胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸鳌áo合剂、贝特类、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等；调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的，应严密监测血脂水平及其他相关指标；同时加强对高血压、糖尿病、代谢综合征及慢性肾脏疾病等特殊人群的综合管理。^[2]

血脂(blood lipids^[10])：是血浆中的中性脂肪和类脂的总称。其中，中性脂肪包括胆固醇(CH)和甘油三脂(TG)，类脂包括磷脂、糖脂、固醇、类固醇等。血脂不溶于水，与载脂蛋白结合形成脂蛋白^[2]，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。^[11]

脂蛋白(lipoprotein)：是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。^[12]血浆脂蛋白是由载脂蛋白和CH、TG、脂(PL)等组成的球形大分子复合物。血浆脂蛋白分为6类：乳糜微粒(CM)、极低密度胎蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)、高度脂蛋白(HDL)及脂蛋白(a)[Lp(a)]。^[2]

血脂异常(dyslipidemia)：通常指血清中胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低。由于在血浆中脂质以脂蛋白的形式存在，血脂异常表现为脂蛋白异常血症(dyslipoproteinemia)。^[2]

血脂异常的常用分类方法有表型分类、病因分类和临床分类，其中临床分类较为实用。^[2]

表型分类

世界卫生组织(WHO)根据脂蛋白的种类和严重程度将血脂异常分为5型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，其中第Ⅱ型又分为Ⅱa、Ⅱb两个型。Ⅱa、Ⅱb及Ⅳ较为常见。^[2]

病因分类

原发性血脂异常：原发性血脂异常占血脂异常的绝大多数，由遗传基因缺陷与环境因素相互作用引起。由基因缺陷所致的血脂异常多具有家族聚集性，通常称为家族性高脂血症。原因不明的称为散发性或多基因性脂蛋白异常血症。^[2]继发性血脂异常：由其他疾病如甲状腺功能减退症、库欣综合征、肾病综合征等，或某些药物如利尿药、糖皮质激素等所引起的血脂异常。^[2]继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似的后果。^[9]

临床分类

临床上将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高血脂症和高密度脂蛋白胆固醇血症。^[2][6]

脂质来源、脂蛋白合成、代谢过程关键酶异常或降解过程受体通路障碍等，均可导致血脂异常。^[2]

原发性血脂异常是指无明确可引起血脂异常的继发因素，如疾病、药物等，所致的血脂异常。^[9]原发性血脂异常原因不明，是遗传与环境因素相互作用的结果。^[2]环境因素包括不良饮食习惯、运动不足、肥胖、年龄、吸烟及酗酒等。血脂异常多与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病等相伴发生，与胰岛素抵抗有关，是代谢综合征的重要组分。血脂异常参与上述疾病的发病，与上述疾病有共同的遗传或环境发病基础。^[2]原发性血脂异常大多是由于单一基因或多个基因突变所致，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族性高脂血症。^[9]

家族性脂蛋白异常血症由基因缺陷所致。家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏症和家族性ApoC2（载脂蛋白简称Apo）缺乏症可造成CM、VLDL降解障碍，引起Ⅰ型Ⅴ型脂蛋白异常血症。80%以上家族性高胆固醇血症是单一基因突变所致。LDL受体基因的功能缺失型突变是家族性高胆固醇血症的最常见病因。纯合子型家族性高胆固醇血症(HoFH)发病率为1/30万~1/16万，杂合子型家族性高CH血症(HeFH)发病率为1/500~1/200。^[2]

家族性高甘油三脂血症由单一基因突所致，通常是参与TG代谢的LPL、ApoC2或ApoA5基因突变导致，表现为重度高甘油三脂血症(TG>10mmol/L)，发病率为1/100万。^[2]

继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。^[9]

引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。^[9]上述疾病通过不同机制影响脂质或脂蛋白的合成、转运或代谢等环节。^[2]

如摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高甘油三酯血症。^[9]某些药物长期应用可引起继发性血脂异常，如噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等。^[2]

全球覆盖范围最广的有关循环中胆固醇分布和变化趋势的非传染性疾病风险因素协作组(NCD-RisC)研究数据，报告了1980~2018年不同国家和地区的年龄标化平均总胆固醇和非HDL-C水平。研究显示，1980~2018年TC和非HDL-C的全球年龄标化平均值几乎没有变化。在NCD-RisC研究纳入的200个国家和地区中，男性年龄标化平均非HDL-C的中位数从1980年的3.36mmol/L到2018年的3.37mmol/L，女性从1980年的3.44mmol/L略微下降到2018年的3.34mmol/L。^[8]

但在不同国家和地区之间TC和非HDL-C水平存在显著差异。以非HDL-C为例，1980年全球年龄标化平均非HDL-C水平最高的前10个国家主要分布在西欧的发达国家和新加坡，这些国家的男性年龄标化平均非HDL-C水平均>4.7mmol/L，女性则>4.5mmol/L。而到2018年这些欧洲国家的年龄标化平均非HDL-C水平降至全球平均水平，最高降幅达1.73mmol/L。另一方面，地处东亚、东南亚和大洋洲的发展中国家，在过去40年间非HDL-C大幅增长。这些国家1980年的年龄标化平均非HDL-C水平处于较低水平(均<3.8mmol/L)，40年间增幅超过0.5mmol/L。^[8]

1980~2018年间，中国是非HDL-C水平增长速度全球最快的国家之一，中国男性的年龄标化平均非HDL-C水平全球排名由1980年的第153位上升到2018年的第99位。^[8]2018年调查数据显示，中国≥18岁成人血清TC平均为4.8mmol/L，LDL⁃C为2.9mmol/L，TG为1.7mmol/L，与2002、2010、2015年进行的全国性调查获得的数据相比，各项血脂成分的平均水平均明显升高；≥18岁成人血脂异常总患病率为35.6%，与2015年全国调查的血脂异常患病率相比依然有所上升；其中高总胆固醇血症（TC≥6.2mmol/L）患病率的增加最为明显。儿童和青少年的高总胆固醇血症患病率也明显升高。^[9]

血脂异常表现为血浆脂蛋白异常，其中血浆脂蛋白主要包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高度脂蛋白及脂蛋白(a)，其生理功能及其涉及的疾病如下：

乳糜微粒：颗粒最大，密度最小，其TG含量约占90%。CM的主要功能是把外源性TG运送到肝外组织。正常人空腹12小时后血清中无CM。餐后成某些病理状态下血液中含有大量CM时，血液外观白色浑浊。CM不能进入动脉壁内，一般不引起动脉粥样硬化，但易诱发急性胰腺炎；CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，与动脉粥样硬化有关。^[2]

极低密度脂蛋白：由肝脏合成，TG含量占55%，与CM一起统称为富含TG的脂蛋白。VLDL的主要功能是把内源性TG运送到肝外组织，同时向外周组织间接或直接运送CH。在没有CM存在的血清中，TG浓度能反映VLDL的水平，VLDL水平升高是冠心病的危险因素。^[2]

中间密度脂蛋白：是VLDL向LDL转化过程中的中间产物，与VLDL相比，其胆固醇的含量已明显增加。IDL在体内的分解代谢迅速，因此正常情况下血浆中IDL浓度很低。大约1/2的IDL被LDL受体直接分解代谢，另外1/2的IDL则转变为LDL。这一过程需要有肝脂酶(HL)和ApoE的参与，但其确切机制尚不十分清楚。^[13]

低密度脂蛋白：由VLDL和IDL中的TG水解形成，LDL颗粒中CH约占50%，是胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含CH的脂蛋白，其载脂蛋白95%以上为ApoB100。LDL的主要功能是将CH转运到肝外组织，与LDL受体结合，介导CH的摄取和利用。单纯性高CH血症时，胆固醇浓度的升高与血清LDL-C水平呈平行关系。LDL是导致动脉粥样硬化的主要危险因索。LDL分为LDL2和LDL3，其中LDL3为小而致密的LDL(sLDL)，容易进入动脉壁内。sLDL和氧化修饰的LDL具有很强的致动脉粥样硬化作用。^[2]

高密度脂蛋白：主要由肝脏和小肠合成，其蛋白质和脂质含量约各占一半，载脂蛋白以ApoA1和ApoA2为主。HDL的主要功能是将CH从周围组织转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为CH逆转运。HDL是一类异质性脂蛋白，包含多种亚组分，其抗动脉粥样硬化特性存在差异。低HDL-C是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的独立危险因索。^[2]

脂蛋白(a)：Lp(a)脂质成分类似LDL，其脂蛋白除含有ApoB100外，还含有Apo(a)。血清Lp(a)水平主要由遗传因素决定，与Apo(a)的大小呈负相关。Lp(a)是ASCVD的独立危险因素，Lp(a)>300mg/L时冠心病的风险显著升高。^[2]

血脂代谢紊乱导致的常见疾病的病理过程如下：

高脂蛋白血症是动脉粥样硬化(As)发生的最基本的危险因索。动脉粥样硬化的发生首先是各种危险因素导致血管内皮胞结构和(或)功能障碍血管壁通透性增加，血液中脂质向内膜下转运增加，同时血液中的单核细胞向内膜下浸润增加并分化为巨噬细胞。进入内膜下的脂质发生氧化修饰，氧化修饰的脂质具有多方面的致动脉粥样硬化的作用：一是浸润的巨噬细胞吞噬氧化修饰的低密度脂蛋白衍变成泡沫细胞，促进脂质在血管壁的蓄积，同时本身具有抗动脉粥样硬化作用的HDL氧化修饰后，其作用类于氧化修饰的LDL成为致动脉粥样硬化因素；二是氧化修饰脂质成为抗原，通过模式识别受体——Toll样受体激活机体免疫炎症反应，表现为动脉粥样硬化病变中单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等炎症细胞浸润持续增加，肿瘤坏死因子-a(TNF-a)、白细胞介素(ILs)、C-反应蛋白(CRP)等炎症因子大量分泌，使得免疫炎症反应成为动脉粥样硬化发生发展以及动脉粥样硬化斑块破裂导致急性临床事件发生的重要机制；三是氧化修饰脂质诱导血管壁中膜的平滑肌细胞穿过内弹力板向内膜下迁移增殖，并分泌大量的细胞外基质成为斑块纤维帽的主要组成成分；四是氧化修饰脂质诱导动脉粥样硬化病变中细胞的凋亡，内皮细胞凋亡导致血管壁通透性进一步增加，巨噬细胞凋亡导致血管壁脂质沉积由细胞内转向细胞外，平滑肌细胞凋亡导致细胞外基质合成减少斑块纤维帽变薄而容易发生破裂。随着沉积脂质作用的持续存在，动脉粥样硬化病变最终发展为可引发临床事件的成熟斑块。^[4]

高脂血症引起急性胰腺炎的发生主要涉及几个方面：一是大量游离脂肪酸(FFA)过剩，过高的甘油三醋被胰酶水解，产生并释放大量的游离脂肪酸，游离脂肪酸不仅可以直接损伤胰腺腺泡细胞和血管内皮细胞，而且还可诱发酸中毒，加速胰蛋白酶原的激活。二是胰腺微循环障碍：高脂血症可引起血液黏度增加，甚至血栓形成，造成胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血坏死。三是氧化应激：高脂血症时，脂质过氧化产物增加，并通过促进氧应激及脂质过氧化反应诱导胰腺星状细胞活化及胰腺纤维化，造成胰腺损伤。^[14]

血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，明显血脂异常病人常有家族史。血脂水平随年龄增长而升高，至50~60岁达到高峰，其后趋于稳定或有所下降。中青年女性血脂水平低于男性，但绝经期后显著升高，常高于同龄男性。^[2]

黄色瘤、早发性角膜环和眼底改变。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，由脂质局部沉积引起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地柔软，最常见于眼睑周围。血脂异常病人可出现角膜环，常发生于40岁以下。严重的高TG血症可出现脂血症眼底改变。^[2]动脉粥样硬化。脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化，导致心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。严重的高胆固醇血症可出现游走性多关节炎。严重的高甘油三脂血症(>10mmol/L)可引起急性胰腺炎。^[2]

动脉粥样硬化

动脉粥样硬化是指在多种危险因素作用下管内结构或功能受损，导致通透性发生改变，血脂异常沉积到血管壁为主要特征的渐进性病理过程，伴随有炎性细胞浸润，中膜平滑肌细胞迁移增殖，泡沫细胞形成和细胞外基质合成增加，最终形成As斑块，病变中的脂质主要是胆固醇和胆固醇酯。脂代谢紊乱导致的高脂蛋白血症是As发生的最基本的危险因索。^[4]

急性胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是临床常见消化系统急症，可累及全身器官、系统并进展为病情凶险、病死率高的重症急性胰腺炎(SAP)。高脂血症已超过酒精成为AP的第二大病因，而因高脂血症所致AP与TG水平显著升高密切相关，因此其又被称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)。Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅴ型血脂异常在内的原发性脂蛋白代谢异常均可导致HTG-AP，其中以Ⅰ型、Ⅳ型血脂异常所致HTG-AP最常见。^[5]

非酒精性脂肪性肝病

非酒精性脂助性肝病(NAFLD)是指明确排除酒精和其他肝损伤因素外发生的以肝维胞内脂质过度沉积为主要特征的临床病理综合征，主要包括三种：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝受相关的肝硬化。肝脏中沉积的脂质主要是甘油三酯，脂代谢紊乱是NAFLD的主要险因素之一，反之NAFLD也促进脂代谢紊乱的发生。^[4]

肥胖

肥胖是指由于食物能量摄入过多或机体代谢异常而导致体内脂质沉积过多，造成以体重过度增长为主要特征并可能引起人体一系列病理、生理改变的一种状态。高脂蛋白血症时，脂质摄取或合成持续增加，使得脂肪组织中脂质贮存也相应增加，同时脂肪组织中脂质的动员分解降低，导致了脂质在脂防组织中的大量沉积，诱发了肥胖的发生。^[4]

大脑相关疾病

大脑因为血脑屏障的存在而具有一个独立的脂质代谢系统，但大量的流行病资料发现，高脂蛋白血症是神经退行性疾病如阿尔茨海默病的一个重要危险因素，降脂治疗可以降低神经退行性疾病发生的危险性。^[4]

肾脏相关疾病

高脂蛋白血症对肾胜的损伤表现在两个方面：肾动脉粥样硬化病变和肾小球损伤。高脂蛋白血症导致肾动脉粥样硬化斑块形成，肾血流量减少，导致肾性高血压的发生；若斑块造成肾动脉狭窄进一步加重，肾脏将发生缺血、萎缩、间质纤维增生，甚至肾梗死。高脂蛋白血症导致肾小球损伤的机制较为复杂，脂质尤其是氧化脂质可导致肾小球上皮细胞的损害和基底膜通透性增加，肾小球通透性增加，蛋白尿发生；脂质还可导致系膜细胞弥漫性增生，最终造成小管间质纤维化和肾小球硬化。^[4]

血液系统

血液系统中出现棘形红胞，正常的磷脂酰xiān胆碱与鞘磷脂比例发生翻转是其主要原因。细胞膜脂质的降低导致红细胞的渗透脆性显著增加，红细胞出现自溶血现象，血小板活力下降，可伴有贫血和凝血机制异常，易引起脑出血。^[4]

消化系统

个体出生后出现脂肪泻导致脂肪吸收不良，小肠肠壁细胞中充满脂滴，少数有肝肿大和转氨酶升高。^[4]

神经系统

个体出生早期即出现精神运动发育迟缓，如出现伸张反射和腱反射减弱，以及定位感觉丧失、步态不稳和语言障碍等。随着中枢和周围神经系统发生慢性退行性脱腱髓鞘，多数个体出现智力障碍、小脑震颤、共济失调、肌肉软弱无力、视力减退、视野缩小，夜盲甚至全盲。^[4]

其他

低脂蛋白血症与结肠癌、子宫内膜癌和肝癌等肿瘤发生呈现明显相关性，这也解释了他汀类药物因降脂而具有潜在致癌性的原因，但现有证据不能表明低脂蛋白血症与肿瘤发生具有因果关系。低脂蛋白血症还可导致各种病因造成的患者死亡率明显增加。^[4]

血脂异常通过实验室检查进行诊断及分型。基本检测项目为血或血清TC、TG、LDL-C和HDL-C，ApoA、ApoB对预测冠心病有一定意义。检查前应空腹（禁食12~14小时），最后一餐忌食高脂食物和禁酒。^[2]

TC：是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。空腹或非空腹血标本均可用于TC检测，结果无明显差别。^[9]

TG：TG水平个体内与个体间变异均较大，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响，故同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。人群中血清TG水平呈明显的偏态分布。无论血脂有无异常，餐后TG水平都可增高（约0.3mmol/L）；若非空腹血清TG≥4.52mmol/L，则需采集空腹标本进行血脂检测以评估TG浓度。^[9]

LDL⁃C：LDL⁃C浓度基本能反映血液LDL颗粒水平。许多国家使用利用Friedewald公式（LDL⁃C=TC-HDL-C-TG/2.2）可直接计算LDL⁃C，但对TG≥4.52mmol/L或某些异常脂蛋白血症的标本，宜使用直接测定法检测血清LDL⁃C水平。匀相法是中国目前测定LDL⁃C的主要方法。^[9]

HDL⁃C：HDL中胆固醇含量比较稳定，多通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血中HDL水平。通常情况下血清HDL⁃C水平与ASCVD发病风险呈负相关。^[9]

非HDL⁃C：是指血液中除HDL以外其他脂蛋白所含胆固醇的总和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的胆固醇。非HDL⁃C代表了含有ApoB脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非HDL⁃C=TC-HDL⁃C。国际上部分血脂指南建议将非HDL⁃C作为ASCVD一级预防和二级预防的首要目标。^[9]

ApoA1：正常人群ApoA1水平多在1.20~1.60g/L范围内，女性略高于男性。血清ApoA1可以反映HDL颗粒水平，与HDL⁃C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。少数情况如家族性高TG血症患者HDL⁃C往往偏低，但ApoA1不一定低，同时测定ApoA1与HDL⁃C有助于临床诊断。^[9]

ApoB：正常人群中血清ApoB在0.80~1.10g/L范围内。临床常规测定的ApoB通常指的是ApoB100。血清ApoB主要反映LDL颗粒水平，与血清LDL⁃C水平呈明显正相关，两者的临床意义相似。^[9]

Lp(a)：血清Lp(a)浓度通常以300mg/L为切点，高于此水平者ASCVD风险增加。Lp(a)升高是冠心病、缺血性脑卒中、外周血管疾病、冠状动脉钙化及钙化性主动脉瓣狭窄等的独立危险因素。此外Lp(a)增高还可见于多种炎症反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。因Apo(a)具有明显多态性，不同Apo(a)异构体分子量不同，导致不同Lp(a)检测方法得到结果并不完全一致，检测结果单位有nmol/L与mg/L两种，但二者不可以直接换算或转换。^[9]

sdLDL与脂蛋白颗粒及亚组分：sdLDL被认为是促进动脉粥样硬化发生、发展的主要亚型。正常人群中血清sdLDL⁃C多在0.2~1.4mmol/L范围内，sdLDL⁃C测定有助于ASCVD风险评估及相关疾病严重程度的判断。此外，采用新型垂直自动密度梯度超速离心、磁共振波谱等新技术，可检测各种脂蛋白亚组分胆固醇含量与颗粒浓度，可能是评估ASCVD的脂质相关剩余风险的辅助手段。^[9]

详细询问病史，包括饮食和生活习惯、引起继发性血脂异常的相关病史、引起血脂异常的用药史以及家族史。体格检查需注意有无黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变等。^[2]

根据空腹静脉血清检测指标将血脂异常分为4种，分别为：高胆固醇血症（TC≥5.2mmol/L）、高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L）、高低密度脂蛋白胆固醇血症（LDL-C≥3.4mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C＜1.0mmol/L），当上述血脂指标一项及以上异常则可诊断为血脂异常。^[6]

根据WHO系统进行表型分类，并鉴别原发性血脂异常和继发性血脂异常。继发性血脂异常多存在原发病的临床表现和病理特征。对家族性脂蛋白异常血症可进行基因诊断。尤其要对下列疾病引起的继发性血脂异常进行鉴别。^[2]

甲减病人常伴发血脂异常，多表现为Ⅱa型（单纯高胆固醇血症）或Ⅱb型（混合型高脂血症）。甲减对TC及LDL-C影响最大，对TG、HDL-C及VLDL影响较小。甲减引起血脂异常的主要机制是，甲状腺激素分泌减少导致LDL-C摄取减少、CH合成增加和转化减少。甲减的诊断主要通过实验室检查，血清TSH水平升高、甲状腺激素(T3、T4）水平降低。^[2]

该病引起的血脂异常多表现为Ⅱb型。库欣综合征脂肪动员和合成均增加，但促进合成作用更强，导致脂肪总量增加。该病诊断主要根据典型症状和体征，如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍等。实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律、尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。^[2]

高脂血症是肾病综合征临床特征之一，其特点是几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加，HDL正常或稍下降。肾病综合征引起血脂异常的主要机制是低白蛋白血症导致脂蛋白合成增加、分解减少。该病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血症（<30g/L）。^[2]

系统性红斑狼疮(SLE)引起的血脂异常与免疫炎症反应有关，自身抗体与肝素结合，抑制脂蛋白酶活性，减慢VLDL清除。SLE诊断主要根据：一是临床表现，如皮损，心、肝、肾等器损害。二是自身抗体检查，包括抗核抗体(ANA)、抗双链脱氧核糖核酸(dsDNA)抗体、抗可溶性抗原(ENA)抗体等。三是皮肤和肾脏组织病理学检查，皮肤狼疮带试验阳性和“满堂亮”肾小球。^[2]

依ASCVD发病风险采取不同强度的于预施是防治血脂异常的核心策略。ASCVD总体风险是多种危险因案复杂交互作用的结果。全面评价ASCVD总体风险是制定血脂异常个体化干预策略的基础。^[2]低密度脂蛋白胆固醇LDL-C升高是导致ASCVD发病的关键因素。降低LDL-C水平，是改善动脉粥样硬化，减少ASCVD发病率残率及致死率的有效措施。因些降低LDL-C平是防控ASCVD的首要干预靶点。^[2]

3.他汀类药物能显著降低心管事件风险，首选他汀类药物用于调脂达标。有研究显示，高强度他汀治疗会大幅升高肌病风险，而未能增加LDL-C达标率。因此，建议规据病人血脂基线水平使用中等强度他汀作为起始剂量，根据个体疗效和耐受情况调整剂量；若TC水平不能达标，考虑与其他药物（如依折麦布）联合使用可获得安全有效的调脂效果。^[2]

降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。^[9]

饮食控制：要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果，蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。^[9]增加运动：每天30分钟中等强度代谢运动，每周5~7天，保持合适的体重指数(BMI20.0~23.9kg/m)。对于ASCVD病人应通过运动负荷试验充分评估其安全性。^[2]其他：戒烟、限盐、限制饮酒、禁烈性酒。^[2]

临床上可供选用的降脂药物有许多种类，降脂药通常既能降低胆固醇，又能改变其他血脂组分。但根据其主要作用分为主要降低胆固醇的药物和主要降低甘油三脂的药物。其中部分降脂药既能显著降低胆固醇，又能明显降低甘油三脂。临床实践中通常根据血脂异常类型、基线水平以及需要达到的目标值决定是否启动降脂药物的联合应用。^[9]

他汀类。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD。大多数病人对他汀类耐受性良好。^[2]肠道胆固醇吸收抑制剂。依折麦布(exetimibe)适用于高胆固醇血症和以TC升高为主的混合型高脂血症，单药或与他汀类联合使用。该药耐受性良好，常见不良反应为一过性头痛和消化道症状。妊娠期和哺乳期妇女禁用。^[2]普罗布考。普罗布(probucol)适用于高胆固醇血症，尤其是HoFH和黄色素病人。室性心律失常、QT间期延长、低血钾者禁用。^[2]胆酸鳌合剂。属碱性阴离子交换树脂，适用于高胆固醇血症和TC升高为主的混合型高脂血症。与他汀类联用可明显提调脂效果。常见不良反应为恶心、呕吐腹胀、痛、便秘。异常β脂蛋白血症和血清TG>4.5mmol/L为绝对禁忌证。^[2]贝特类。适用于高甘油三脂血症和以甘油三脂升高为主的混合型高脂血症。常见不良反应与他汀类药物类似。贝特能增强抗凝药物作用，联合使用时需调整抗凝药物剂量。禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和乳期妇女。^[2]烟酸类。烟酸(micotimic acid)也称维生素B3，适用于高甘油三脂血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。烟酸常见不良反应包括面部潮红，瘙痒和胃肠道症状，偶见肝功能损害、高尿酸血症等。慢性活动性肝病、活动性消化道溃疡和痛风者禁用，糖尿病病人一般不宜使用。^[2]高纯度鱼油制。适用于高甘油三脂血症和以TG升高为主的混合型高脂血症。不良反应少见。有出血倾向者禁用。^[2]新型调脂药物：ApoB100合成抑制剂、前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂、微粒体TG转移蛋白抑制剂。^[2]中药。中医认为高脂血症的主要病机是脾、肾、肝等脏腑功能紊乱。治疗基本原则是化痰、活血、理气。具有调脂作用的中药有山楂、苦丁、绞股蓝、石菖蒲等，可选用具有降脂作用的中成药有血脂康、脂必妥、蒲参腔囊等，中药可与其他调脂药物联用。^[2]调脂药物的联合应用。联合应用的优在于提高血脂达标率和降低不良反应发生率。联合方案须依据病人血脂异常的分型、药物调脂作用机制以及药物的其他作用特点等制定，多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药物组成，如他汀类与依折麦布，他汀类与贝特类，他汀类与n-3脂肪酸。^[2]

脂蛋白分离

脂蛋白分离(LA)是家族性高胆固醇血症（FH，尤其是HoFH）患者重要的辅助治疗措施，也用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者^[2]。可使LDL⁃C水平降低55%~70%。但因该治疗措施价格昂贵、耗时及存在感染风险而限制了该治疗在临床的广泛应用，尤其是在中国。不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血和过敏性反应，但发生率低。^[9]

肝移植和外科手术

肝移植可使LDL⁃C水平明显改善，为避免心血管并发症发生，主张在心血管受累前进行。单纯肝移植或与心脏联合移植，虽然是一种成功的治疗策略，但因移植术后并发症多和死亡率高、供体缺乏、需终生服用免疫抑制剂等，临床极少应用。既往报道部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术也可应用于极严重HoFH患者的治疗，现有指南或共识几无推荐。^[9]

调脂治疗一般是长期的，甚至是终身的。不同个体对同一治疗措施或药物的疗效和副作用差异很大，应严密监测血脂水平及其他相关指标。^[2]

非药物治疗者，开始3~6个月应复查血脂，如达标则继续非药物治疗，但仍需每6~12个月复查1次。^[2]

首次服用调脂药物者，应于用药6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶；如血脂达标且无不良反应，逐步减为每6~12个月复查1次；如血脂未达标且无不良反应，每3个月复查1次。如治疗3~6个月血脂仍未达标，应调整药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物。每次调整药物种类或剂量均需在6周内复查血脂、转氨酶和肌酸激酶。^[2]

特定人群是指具有某些共存疾病（如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中）、特殊生理状态（妊娠）、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常（家族性高胆固醇血症）的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。^[9]

糖尿病

糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高、HDL-C降低、LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病病人发生心血管事件的危险。糖尿病病人血脂异常应按照ASCVD危险评估流程，进行危险分层干预管理，并根据心血管疾病危险程度确定LDL-C达标值。40及以上糖尿病病人，血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下，HDL-C在10mmol/L以上。用药首选他汀类与药物，合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。^[2]

高血压

高血压调脂治疗能够使多数高血压病人获益，特别是在减少冠心病事件方面。对于收缩压>143.5mmHg的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著。中等危险的高血压病人均应启动他汀治疗，根据不同危险程度确定调脂达标值。^[2]

代谢综合征

代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、高血压以及血脂异常[高TG血症（或）低HDL-C血症]集结发病的临床综合征。代谢综合征病人是发生心血管疾病的高危人群。代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对有ASCVD者要预心血管事件再发。原则上应先启动生活方式治疗，如果不能达标，则应针对各组分采取相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱的治疗目标是LDL-C<2.6mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L。^[2]

慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病(CKD)常伴随血脂代谢异常，并促进ASCVD的发生。在可耐受的前提下推荐CKD病人接受他汀类治疗。治疗目标：轻中度CKD，LDL-C<2.6mmol/L，非-HDL-C<3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者，LDL-C<1.8mmol/L，非-HDL-C<2.6mmol/L。推荐中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂。^[2]

CKD病人是他汀类引起肌病的高危人群，发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。中等强度他汀治疗LDL-C不能达标时，推荐联合应用依折麦布。贝特类可升高肌水平，在中重度CKD病人中与他汀类联用时可能增加肌病风险。^[2]

脑卒中

在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1mmol/L的LDL⁃C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。他汀类药物荟萃分析显示，每降低1mol/L 的LDL⁃C，脑卒中的风险降低21.1%。IMPROVE⁃IT研究分层分析显示，在合并脑卒中病史的ACS患者中，他汀类药物基础上联合胆固醇吸收抑制剂较单用他汀类药物相比，显著降低缺血性脑卒中再发风险48%，降低所有类型脑卒中再发风险40%。在FOURIER研究和ODYSSEYOUTCOMEs研究中，与对照组比较，依洛尤单抗和阿利西尤单抗分别降低ASCVD患者脑卒中风险25%和27%。^[9]

75岁及以上老年人

普伐他汀在高危老年人中的前瞻性研究结果显示，普伐他汀40mg组较安慰剂显著降低MACE（心脏血管不良事件）发生率15%，为老年患者他汀类药物一级预防提供了部分证据。^[9]

一项包含28项他汀类药物研究的荟萃分析显示，≥75岁组与<75岁的年龄组都能从他汀类药物治疗中获益，但在没有基础ASCVD的老年组（70~75岁，≥75岁）的获益有下降趋势。^[9]

IMPROVE⁃IT研究分层分析显示，≥75岁的ASCVD患者可与<75岁患者采取同样的降脂原则。^[9]

一项依折麦布研究显示，≥75岁的无冠心病患者服用10mg依折麦布可显著降低心脏猝死、心肌梗死、冠状动脉血运重建和脑卒中风险34%。支持依折麦布作为老年人安全有效的ASCVD一级预防措施。^[9]

妊娠

对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于妊娠合并ACS患者可考虑使用胆酸螯áo合剂，家族性高胆固醇血症合并ASCVD可考虑使用LA治疗。对于严重高甘油三脂血症（>5.6mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω⁃3脂肪酸。严重高甘油三脂，可谨慎使用贝特类药物。对合并胰腺炎患者可考虑LA治疗。^[9]

儿童及青少年

对下列情况的儿童及青少年建议进行血脂筛查：一是一级或二级亲属中女性<65 岁或男性<55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、CABG、支架置入、血管成形术、猝死；二是父母TC≥6.2mmol/L或有已知的脂质异常病史；三是有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓；四是有糖尿病、高血压、肥胖（2~8岁）或超重（12~16岁）或有吸烟行为；五是对于怀疑FH的对象应进行血脂异常基因筛查。^[9]

中国儿童及青少年血脂异常参考标准如下：^[9]

血脂合适（mmol/L）临界升高/降低（mmol/L）异常（mmol/L）TC<4.44.4~<5.2≥5.2LDL-C<2.82.8~<3.4≥3.4TG<10岁<0.80.8~<1.1≥1.1≥10岁<1.01.0~<1.5≥1.5HDL-C≥1.21.0~<1.2<1.0非HDL-C<3.13.1~<3.7>3.7

对于儿童血脂异常，生活方式包括运动和饮食是血脂异常治疗的基础。建议每天进行不少于1小时中等到高强度的运动并且每天静坐时间不超过2小时。膳食治疗作为治疗儿童青少年血脂异常的基础，轻中度血脂异常可恢复正常，即使是HoFH，饮食治疗也具有重要作用。膳食干预既要改善血脂异常，也要保证足够的营养摄入，不影响生长发育；药物治疗可参照相关共识。疑诊FH者参照FH部分。^[9]

家族性高胆固醇血症（FH）

FH的主要临床特征为血浆LDL⁃C水平显著升高、早发冠心病，且二者均具有家族聚集性。国际上较为常用的成人HeFH临床诊断标准包括荷兰脂质临床网络标准、英国Simon Broome标准等。中国国FH筛查与诊断可采用中国FH专家共识标准，或中国FH简化标准。尽早发现和确诊以尽早启动和终身坚持降胆固醇治疗是FH患者预防心血管并发症的根本治疗措施。同时，FH的基因诊断除常规LDLR、ApoB、PCSK9和LDLRAP1基因检测外，还可扩大进行溶酶体酸脂肪酶、信号转导衔接蛋白1、ApoE、ABCG5和ABCG8等基因检测，有助于诊断和鉴别诊断。^[9]

血脂异常的预防措施主要包括普及健康教育，提倡均衡饮食，增加体力活动及体育运动，预防肥胖，避免不良生活习惯，并与肥胖症、糖尿病、心血管疾病等慢性病防治工作的宣教相结合。^[2]

血脂异常的检出主要依靠常规医疗服务和健康体检。早期检出血脂异常并监测血脂水平变是评估ASCVD风险并有效实施ASCVD防治措施的重要基础。虽然中国绝大部分医疗机构均具备血脂常规检测的条件，但成人血脂异常的检出率和知晓率均较低。^[8]建议20~40岁成人至少每5年1次，40岁以上男性和绝经期后女性至少每年1次检测血脂；ASCVD及其高危人群应3~6个月测1次。首次发现血脂异常时应在2~4周内复查，若仍异常即可确立诊断。^[2]

血脂筛查的重点人群：一是有血脂异常、冠心病或动脉粥样硬化家族史，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬病史；二是有ASCVD病史；三是有多项ASCVD危险因素（高血压、糖尿病、肥胖过、量饮酒以及吸烟史)；四是有皮肤或肌腱黄色瘤。^[2]

随着高速和超速离心机的发明和应用，可将血浆中的蛋白质颗粒进行分离。1944年，由于电泳技术的发展，Macheboeuf首次分离出a-脂蛋白，即高密度脂蛋白，并提出脂质是与脂蛋白相结合的。^[15]

1958年，中国开始进行脂蛋白与动脉粥样硬化的关系的研究，中国医科院基础医学研究所的王克勤教授首先提出血清胆固醇与蛋白质相结合形成的脂蛋白大分子有致动脉粥样硬化的作用。至60年代初，将脂蛋白脱脂获得了载脂蛋白，并认识到它在脂蛋白分子中的重要意义，使载脂蛋白的研究成为国际上研究的热点。^[15]

1972年，著名的分子遗传学家约迈克尔·布朗(Michael S. Brown)和约瑟夫·L.戈尔茨坦（Joseph L. Goldstein）在研究家族性高脂血症时，发现该症患者血清中胆固醇水平非常高，并且容易早发冠心病，提出了遗传因素的假设。其后他们发现在细胞表面存在着低密度脂蛋白(LDL)的受体，并系统的研究了这些受体如何反馈调节胆固醇的合成，这一发现是脂蛋白研究中的一个重要里程碑。两位分子遗传学家也因“在胆固醇代谢调节方面的发现”于1985年获得了诺贝尔医学奖。^[15][16]

1996年12月，中国制订了“血脂异常防治建议”，为医疗卫生人员对血脂异常的防治提供了一个统一的指南。^[15]

甲状腺功能减退症合并血脂异常的研究进展

甲状腺激素（thyroid hormones，TH）对人体血清胆固醇和TG代谢等均具有重要的调节作用。甲减患者常伴有血清胆固醇和TG水平升高等血脂代谢异常，可加快动脉粥样硬化的发生、发展过程，增加心血管疾病的发病风险，因此甲减患者控制血脂异常对于防治ASCVD具有重要意义。左甲状腺素钠片替代治疗可使多数甲减患者的血脂水平恢复正常，当血脂水平未达治疗目标时应联合他汀类等调脂药物治疗。^[17]

血脂异常与类风湿关节炎患者的心血管疾病风险的研究进展

心血管疾病（CVD）是类风湿关节炎（RA）患者死亡的最常见原因，血脂异常是重要的传统CVD危险因素。当RA患者处于高疾病活动度时，CVD风险更高。在类风湿关节炎中，脂质与CVD的关系受到炎症的干扰，活动期的RA患者通常具有低的LDL‑C水平较低，导致其CVD风险常被低估，即脂质悖论。传统的脂质谱不能反映RA患者的CVD风险。开发新的“非传统”脂质参数对于进一步评价RA中脂质改变，识别CVD风险对于活动性RA患者非常重要。^[18]