多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（英文：polycystic ovary syndrome，PCOS）多囊卵巢综合征是一种不明原因的雄激素升高、持续无排卵或者排卵障碍以及卵巢多囊性改变为主要临床表现的妇科内分泌疾病^[1]。

多囊卵巢综合征目前发病的原因尚不明确，引起多囊卵巢综合征的机制非常复杂，是体内多种内分泌系统异常系统作用导致的结果。目前研究认为，多囊卵巢综合征的发生机制和高雄激素血症、胰岛素抵抗和高胰岛素血症、生殖内分泌激素等因素有关。^[2]

多囊卵巢综合征除了月经不调、不孕、多毛、痤疮、肥胖以外，一些患者会出现黑棘皮病^[1]。

多囊卵巢综合征有多重风险因素，遗传因素、不良的生活习惯等都会增加多囊卵巢综合征的风险。

多囊卵巢综合征患者需要前往妇科门诊就诊，医生会根据患者的具体情况给到详细的治疗方案如生活方式管理、药物、手术治疗等。

引起多囊卵巢综合征主要有两类因素，一类是内分泌方面因素，一类是遗传性因素，也包括其他因素。

高雄激素血症：

女性雄激素主要来源于卵巢和肾上腺，在卵泡发育过程中雄激素发挥着至关重要的作用，一方面雄激素可以直接和雄激素受体结合，刺激原始卵泡繁育，另一方面，雄激素底物会转化为雌激素，发挥重要作用。^[3]而卵巢内高雄激素会抑制卵泡成熟，无法形成优势卵泡。^[1]异常和未成熟的卵母细胞暴露在卵泡液的高水平雄激素下，无优势卵泡的形成，使卵泡生长停止，从而形成雄激素过多，持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。^[4]

胰岛素抵抗和高胰岛素血症：

多囊卵巢综合征病因认为和胰岛素抵抗、高胰岛素血症有关。卵巢中含有与胰岛素代谢相关的酶类和蛋白质，胰岛素代谢异常可引起卵巢功能异常，胰岛素抵抗由于会影响了卵泡生长和排卵，因此会影响卵巢发挥正常生理功能^[3]。过量胰岛素作用于垂体的胰岛素受体，可增强促黄体生成素释放并促进卵巢和肾上腺分泌雄激素，同时也会抑制肝脏性激素结合球蛋白形成，使游离睾酮tóng增加^[1]。

生殖内分泌激素：

（1）抗缪勒管激素（AMH）：AMH参与调控细胞的生长和凋亡，Homburg 等研究发现，多囊卵巢综合中的患者中出现AMH升高，同时伴有不排卵的情况^[3]。

（2）促性腺激素分泌异常：促性腺激素具有促进卵泡生长和促使卵泡排卵，多囊卵巢综合征的患者存在下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，促性腺激素异常分泌。促性腺激素分泌异常会造成患者排卵功能发生改变以及卵泡的正常发育。^[5]

基因突变：

基因突变也可以引起多囊卵巢综合征，目前发现的基因突变有CYP11A、CYP17、CYP19、CYP21、性激素结合球蛋白基因(SHBG)、胰岛素基因(INS)、胰岛素受体基因(INSR)、胰岛素受体底物基因(IRS)、钙蛋白酶10基因(CAPN10)^[6]。

多囊卵巢综合征的机制是十分复杂的，不同患者多囊卵巢综合征的机制也会不同。高雄激素血症、胰岛素抵抗、生殖内分泌激素等因素有一个环节出现问题都会引起多囊卵巢综合征。

此外，炎症、肠道菌群、微小RNA、信号转导通路等其他体内环境异常也与多囊卵巢综合有关^[3]。

多囊卵巢综合征的患者临床主要表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖等表现。一些患者阴唇、腋窝、颈部背部、乳房下皮肤可能会变黑，这种情况被称为黑棘皮病^[1]。

1.月经稀发或闭经：月经稀发或闭经是主要的临床症状，其中月经稀发的时间为（周期35日~6个月）或闭经，闭经前常有经量过少或月经稀发^[1]。

2.不孕：育龄期女性因稀发排卵或无排卵导致不孕^[1]。

3.多毛、痤疮：多毛、痤疮属于高雄激素血症最常见的临床表现。多毛的位置主要以性毛多见，性毛呈男性化倾向，会向肛周、腹股沟或者腹中线延伸。上唇、下颌、乳晕等部位也有出现长毛的表现。体内雄激素分泌较多，积聚刺激皮脂腺分泌旺盛，从而引起痤疮及油脂性皮肤^[1]。

4.肥胖：肥胖常见于腹部肥胖，主要和胰岛素抵抗、雄激素过多、游离睾酮比例增加及瘦素抵抗有关^[1]。

5.黑棘皮病：部分患者阴唇、腋窝、颈部、背部、乳房下方等部位皮肤褶皱处可能会变黑。^[1]

1.子宫内膜癌：多囊卵巢综合征雌激素水平升高，会增加子宫内膜增生的风险，增加子宫内膜癌变的风险^[7]。

2.代谢综合征及多毛症：多囊卵巢综合征中雄激素水平通常也升高，可增加代谢综合征和多毛症的发病风险，也会使心血管疾病的风险增加^[7]。

3.高胰岛素血症：多囊卵巢综合征部分患者会有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加高胰岛素血症的风险^[7]。

目前临床上采用较多的是鹿特丹标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症和（或）高雄激素临床表现；③卵巢多囊改变：超声检查提示卵巢多囊样改变。在上述三项条件中符合两项并同时需要排除其他引起高雄激素和排卵异常的疾病则可诊断为多囊卵巢综合征^[1]。但考虑到鹿特丹标准的局限性，因此补充PCOS国内外诊断标准，如下图：

具体诊断指标：稀发排卵指每年少于8次的排卵同时月经周期超过35天，无月经来潮6个月，常常提示无排卵。

1.库欣综合征：临床表现与多囊卵巢综合征相仿，但库欣综合征除了高雄激素血症并伴有高皮质醇血症，可通过检测血皮质醇水平的昼夜节律、24小时尿游离皮质醇进行筛查^[8]。

2.高催乳素血症：血清催乳素水平异常升高，可超过25μg/L，并伴有黄体期缩短、无排卵、月经稀发、闭经、不孕、流产、溢乳等临床表现^[8]。

3.功能性下丘脑闭经：功能性下丘脑闭经前有常有精神应激、体重下降、神经性厌食、运动、长期服用非甾体类避孕药等诱因，促卵泡生长激素（FSH）、促黄体生成素（LH）分泌下降，没有高激素临床表现和高激素血症^[1]。

盆腔超声检查：

超声检查见患者卵巢增大，1侧或者双侧卵巢内直径为2~9mm无回声区的卵泡数≥12个和（或）卵巢体积≥10ml。^[9]

实验室检查：

（1）血清雄激素：血清检查患者血清睾酮水平轻度升高或者不升高，通常升高的值不超过正常范围上限的2倍，可伴有雄烯二酮升高、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮轻度升高或正常^[1]。

（2）抗缪勒管激素（AMH）：血清抗缪勒管激素（AMH）升高。

（3）其他生殖内分泌激素：LH/FSH比值≥2-3，LH/FSH比值升高多出现于非肥胖型患者；雌酮升高、雌二醇正常或轻度升高，雌酮/雌二醇＞1；尿17-酮类固醇正常或轻度升高；约有20~35%的患者可伴有血清催乳素轻度升高^[1]。

（4）代谢指标评估：腹部肥胖型患者，需要检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）、肥胖的患者可伴有甘油三酯偏高^[1]。

其他检查：

（1）基础体温测定：为单相型基础体温曲线^[1]。

（2）诊断性刮宫：可在月经来潮前几日或来潮6小时内进行诊断性刮宫，刮出的子宫内膜呈不同程度增生，无分泌期变化^[1]。

（3）腹腔镜检查：腹腔镜下可见卵巢增大、包膜增厚、包膜下有多个卵泡，无排卵迹象^[1]。

多囊卵巢综合征的治疗包括生活方式管理、药物、手术3类，生活方式干预是基础，应贯穿始终。已经确诊多囊卵巢综合征的患者在生活方式干预的基础上，可根据自身情况使用相应药物治疗。对有生育意愿并且通过生活方式干预、药物不能获得满意的治疗效果，可考虑手术治疗。

日常饮食：

多囊卵巢综合征患者在日常饮食中可坚持低热量饮食、选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒和少咖啡，尽量长期坚持避免体质量反弹^[9]。

运动：

运动可有效控制体质量，需要根据个人情况制定个体化方案^[9]。

行为干预：

行为干预可以使患者逐步改变不良的生活习惯和心理状态，但行为干预需要在临床医师、心理医师、护士以及营养学家等专业团队的监督和指导下进行^[9]。

避孕药及孕激素：

避孕药和孕激素联合周期疗法，雌孕激素通过调节雄激素水平，调节月经周期，改善月经稀发和闭经的症状，同时能够有效抑制毛发和治疗痤疮^[1]。

糖皮质类固醇：

糖皮质激素类固醇常用于多囊卵巢综合征雄激素来源于肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源的患者，常见药物是地塞米松，但需要注意的是服用过量会抑制垂体-肾上腺轴功能^[1]。

环丙孕酮：

环丙孕酮具有抗雄激素的作用，和炔雌醇两组成口服避孕药，可以降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征^[1]。

螺内酯zhǐ：

可抗雄激素，常用于多毛体征的患者，常和避孕药联合使用^[1]。

二甲双胍：

对肥胖或胰岛素抵抗的患者常使用胰岛素增敏剂，二甲双胍通过抑制肝脏合成葡萄糖，增加外周组织对胰岛素的敏感性，降低血胰岛水平，纠正患者高雄激素状态，改善排卵功能^[1]。二甲双胍具有改善胰岛素抵抗的作用^[10][11]。

诱发排卵药物：

对于有生育需要的患者通过基础治疗后，可进行促排卵治疗^[1]。相关药物有氯米芬、来曲唑、促性腺激素。使用诱发排卵药物容易发生卵巢过度刺激征，需要密切观察。

腹腔镜下卵巢打孔术可以帮助患者降低LH和睾酮水平，从而改善多囊卵巢综合征^[1]。腹腔镜下卵巢打孔术有一定的并发症风险，因此术前应充分评估手术的风险和获益，做出对患者收益最大的决策。对于有生育意愿的患者，推荐先通过生活方式和药物治疗进行干预，如生活方式干预联合药物无效，可在充分评估风险和获益的情况下行腹腔镜下卵巢打孔术^[1]。

早在20世纪初就有医学学者认识到肥胖或者超重的患者多数存在月经周期不规律的问题^[12]。

1935年，美国学者Irving F. Stein (1887–1976)和Michael L. Leventhal (1901–1971)选择部分肥胖、月经周期有问题的女性进行开腹手术，在手术过程中发现这部分的患者卵巢比正常人增大了2~4倍，并且卵巢中有小囊肿。1935年在Irving F. Stein 的文章中这样描述：“这部分的患者胸部都是正常的，但是某些组织和器官却有一定的改变比如发毛、阴唇等”，创造性地发现多囊卵巢综合征卵巢的变化，故也称为Stein - Leventhal综合征^[12]。

多囊卵巢综合征可发生在于青少年以及育龄期女性。

根据国外调查研究发现，希腊妇女患病率为6.8%，英国为8%，西班牙白人6.5%，美国东南部6.5%^[13]。

中国针对多囊卵巢综合征进行流行病学调查，调查显示PCOS患病率占不孕人群的30%~40%,占不排卵性不育的75%左右^[13] 。针对多囊卵巢综合征的研究，中国缺乏大规模多中心的流行病学资料。在2008年~2009年一项针对1500例天津市育龄女性调查结果显示，多囊卵巢综合征患病率为7.05%。济南、辽宁、深圳的患病率分别为6.46%、9.25%和7.92%^[13]。