重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）是指伴有持续的器官功能衰竭大于48小时以上的胰腺炎，占急性胰腺炎（AP）的10%-20%，病死率高达30%~50%。^[2]

胆道疾病是SAP的主要病因。^[8]诱因主要有暴饮暴食、高脂肪饮食、酗酒等。^[9]在SAP起病阶段，活化的胰蛋白酶催化胰酶并激活补体和激肽系统，大量炎症因子“瀑布样”释放产生级联反应，使全身有效循环血容量迅速下降，出现急性循环衰竭（ACF）表现。^[2]SAP病程一周内病死率高达67%。^[8]腹痛是SAP的主要临床表现之一，腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见。胰腺分泌物扩散后可引起腹膜炎，发生下腹及全腹痛。5%-10%患者可能无腹痛，突发休克或昏迷，甚至猝死是SAP终末期表现。^[10]凡有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐,血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其他急腹症，^[11]伴有脏器功能障碍，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或全身和局部并发症兼有之，可诊断为SAP。^[12]

早期积极的液体复苏可以纠正急性循环衰竭（ACF），降低与SAP相关的发病率和死亡率，但不合理的补液可导致大量液体积聚在第三间隙，导致腹腔内高压、肺水肿、器官功能障碍或衰竭。^[2]SAP预后差，经救治后幸存者可遗留不同程度的胰腺功能不全。^[13]

急性胰腺炎的病因较多，且存在地区差异。在确诊急性胰腺炎基础上，应尽可能明确其病因，并努力去除病因，以防复发。胆源性胰腺炎最为常见，占30%～60%。^[14]

胆石、蛔虫或感染致使壶腹部出口处梗阻，使胆汁排出障碍，当胆管 内压超过胰管内压时，胆汁、胆红素和溶血磷脂酰xiān胆碱及细菌毒素可逆流入胰管，或通过胆胰间淋巴系统扩散至胰腺，损害胰管黏膜屏障，进而激活膜酶引起胰腺自身消化。^[15]

一些伴有十二指肠内压增高的疾病，如肠系膜 上动脉压迫、环状胰腺、胃肠吻合术后输入段梗阻、邻近十二指肠乳头的憩室炎等，常有十二指肠内容物反流入胰管，激活膜酶，引起胰腺炎。^[15]

可增加胆汁和膜液分泌、引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛；乙醇还可使胰液形成蛋白“栓子”，使胰液排泄受阻，引发胰腺炎。^[15]

胰管结石或蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂症等均可引起胰管阻塞，管内压力增高，膜液渗入间质，导致急性胰腺炎。^[15]

腹部手术可能直接损伤胰腺或影响其血供。ERCP检查时可因重复注射造影剂或注射压力过高，引起急性胰腺炎（约3%）。腹部钝挫伤可直接挤压胰腺组织引起胰腺炎。^[15]

甲状旁腺功能亢进症、甲状旁腺肿瘤、维生素D过量等均可引起高钙血症，产生胰管钙化、结石形成，进而刺激胰液分泌和促进膜蛋白酶原激活而引起急性胰腺炎。高脂血症可使胰液内脂质沉着，引起血管的微血栓或损坏微血管壁而伴发胰腺炎。^[15]

胆腺炎病毒、柯萨奇病毒B、埃可病毒、肝炎病毒感染均可伴急性胰腺炎，特别是急性重型肝炎患者可并发急性胰腺炎。^[15]

与胰腺炎有关的药物有硫唑漂吟、肾上腺糖皮质激素、嗪qín类利尿药、四环素、磺胺类、甲硝唑、阿糖胞苷等，使胰液分泌或黏稠度增加。^[15]

诱因主要有暴饮暴食、油腻（高脂肪）饮食、酗酒等因素，这些因素可诱发胆囊结石排入胆道，引起Oddi括约肌痉挛，促进胰液大量分泌。^[9]

妊娠、肥胖、吸烟、糖尿病等是急性胰腺炎的发病危险因素。^[9]

重症急性胰腺炎的发病机制主要是胰液对胰腺及其周围组织的自身消化。正常人胰液在体内不发生自身消化，是因为有几种防御机制：1、胰管上皮有黏多糖保护层；2、胰腺腺泡有特异的代谢功能，可阻止胰酶侵人细胞内；3、进入胰腺的血流中有中和胰酶的物质等。此外，肤蛋白酶等大部分胰酶在分泌时以不激活的状态存在，即以酶原的形式存在，此时无自身消化作用。上述的正常防御功能遭到破坏，如胰管阻塞、刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的胆汁或十二指肠液侵入腺泡等因素，均可导致胰管内压增加、腺泡破裂，暴发性地释放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，从而造成胰酶的自身消化。^[1]

此外，在急性胰腺炎时许多酶系统也被激活。1、胶原酶可使炎症扩散；弹性硬蛋白酶可损害血管壁，引起出血。2、蛋白水解酶复合体可使组织坏死进一步蔓延、扩散。4、脂肪酶可以使肤周脂肪组织（如肠系膜根部、小网膜囊、腹膜后间隙、肾床、主动脉两侧、盆腔等）形成脂肪坏死区，钙离子和坏死的脂肪结合形成皂化斑，这是血钙下降的原因之一。同时，胰腺本身的坏死组织分解溶化后可产生血管活性物质，如血管舒缓素、激肽及前列腺素等，使周围血管张力降低，加上肤周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降均可进一步造成循环功能素乱以及肾脏损害。此外，坏死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的损害。各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等，所有这些病变统称为“酶性休克”。^[1]

炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身性炎症中起重要作用。在急性胰腺炎中炎性细胞因子互相关联和累积，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。研究证明，急性胰腺炎受损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨细胞而释放出炎症介质，造成细胞因子网络和免疫功能素乱，很可能是急性胰腺炎易于从局部病变迅速发展为全身炎症综合征（SIRS）以及多系统器官衰竭的重要原因。^[1]

中国尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病学资料。^[4]

国外统计，成年人居多。^[1]

据研究显示，SAP病程一周内病死率高达67%。^[8]

急性胰腺炎的病理变化有间质炎症和胰腺组织坏死两个方面。间质炎症时肉眼见胰腺肿大，病变累及部分或整个胰腺，显微镜下以间质水肿炎性细胞浸润为主，也可见少量腺泡坏死和小灶状脂肪坏死，多无明显的血管变化。^[16]

胰腺坏死多发生于外周胰腺，但也可累及整个胰腺。肉眼见肤康肺大、灶状或弥漫性胰腺间质坏死和(或)大面积脂肪坏死，大小不等的灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶散落于胰腺和周围组织中。严重的见胰腺表面或胰周组织出血灶，呈褐色或灰褐色，可有新鲜出血。显微镜下见胰腺组织凝固性坏死、粒细胞和巨噬细胞浸润，病灶累及腺泡细胞、胰岛细胞和胰管系统。严重的间质、脂肪坏死可能累及小血管，引起血栓、坏死、破裂，偶尔可见动脉血栓形成。少数可并发胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst），坏死发生后如继发细菌感染，将出现化脓性炎症或脓肿。^[16]

由于胰液外溢和血管损害，部分病例可出现腹腔积液、胸腔积液和心包积液，并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和弥散性血管内凝血。也可能因过多的脂肪酶随血流运输全身，引起皮下或骨髓的脂肪坏死。^[16]

腹痛是重症急性胰腺炎的主要临床表现之一，持续时间较长。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，约50%患者有向腰背部放射的束带状痛，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。胰腺分泌物扩散后可引起腹膜炎，发生下腹及全腹痛。5%-10%患者可能无腹痛，突发休克或昏迷，甚至猝死，往往是SAP终末期表现其多在老年、体弱患者发生，还见于腹膜透析、腹部手术、肾移植、军团病、脂膜炎等伴发的胰腺炎。^[10]

90%患者起病即有恶心、呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物可为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。呕吐可能为炎症累及胃后壁所致，也可由肠道胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。^[10]

发热常源于急性炎症、胰腺坏死组织继发细菌或真菌感染，发热伴黄疸者多为胆源性胰腺炎。发热与病情有一定关系，SAP发热较高，且持续不退，特别在胰腺或腹腔有继发感染时，呈弛张高热。^[10]

SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。^[10]

休克主要为有效循环血量不足，常见于：1、血液和血浆大量渗出；2、频繁呕吐丢失体液和电解质；3、血中缓激肽增多，引起血管扩张和血管通透性增加；4、并发消化道出血。^[10]

SAP患者表情痛苦，上腹压痛显著，并有肌紧张和反跳痛。胰腺与胰周大片坏死渗出或并发脓肿时，上腹可扪mén及明显压痛的肿块，肠鸣音减弱甚至消失，可出现移动性浊音。少数患者因血液、胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁时，可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Turner征或脐周皮肤青紫称Cullen征。胰液渗入腹腔或进入胸导管时，则产生腹水与胸水，胆石症引起的胆总管梗阻、肿大的胰头压迫胆总管、合并胰腺脓肿或胰腺假性囊肿压迫胆总管时可出现黄疸。^[17]

发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。^[18]

指胰腺实质的弥漫性或局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，又分为感染性胰腺坏死和无菌性胰腺坏死。增强CT是目前诊断胰腺坏死的最佳方法。在静脉注射增强剂后，坏死区的增强度不超过50Hu(正常区的增强为50-150Hu)。坏死感染的特点是临床出现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜刺激征，有时可以触及上腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺或胰周包裹性低密度病灶。^[18]

指急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常呈圆形或椭圆形，囊壁清晰。^[18]

发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4周或4周以后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情况下是由局灶性坏死液化继发感染而形成的。^[18]

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：突发性、进行性呼吸窘迫、气促、发绀gàn、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解。由肺灌注不足、肺表面活性物质卵磷脂减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等因素综合所致。^[10]急性肾衰竭：SAP患者并发急性肾衰竭的死亡率高达80%。早期表现为少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血尿素氮进行性增高，并迅速进展为急性肾衰竭。发生原因主要为低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧。^[10]心律失常和心功能衰竭：SAP常见心包积液、心律失常和心力衰竭。原因有：1、血容量不足、心肌灌注不足；2、血管活性肽、心肌抑制因子使心肌收缩不良；3、激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；4、毒素直接损害心肌。^[10]消化道出血：上消化道出血多由应激性溃疡、糜烂所致，少数为脾静脉或门静脉栓塞造成门脉高压，引起曲张静脉破裂。下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致，预后甚差。假性动脉瘤与假性囊肿相连也可出现消化道出血。^[10]败血症：胰腺局部感染灶扩散至全身，则形成败血症。^[10]凝血异常：SAP患者血液常处高凝状态，发生血栓形成、循环障碍，进而发展为DIC。^[10]中枢神经系统异常：可见定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想、昏迷。早期（10天内）出现意识障碍为胰性脑病，由PLA2、电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起。在胰腺炎后期甚至恢复期出现的迟发性意识障碍，是由于长时间禁食造成约维生素B，缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降而影响大脑功能障碍。^[10]高血糖：由于胰腺的破坏和胰高糖素的释放，SAP患者可出现暂时性高血糖，偶可发生糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。^[10]水电解质、酸碱平衡紊乱：患者多有轻重不等的脱水，频繁呕吐者可有代谢性碱中毒。^[10]全身炎症反应综合征（SIRS)：心率>90次/分；肛温<36°C或>38°C；白细胞计数<4.0x109/L或>12.0x10°/L；呼吸>20次/分或PCO,<32mmHg。符合以上2项时即可诊断SIRS。^[10]

有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，或出现胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或全身和局部并发症兼有之，可诊断为SAP。^[12][19]

多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。^[20]

淀粉酶升高对诊断急性胰腺炎有价值，但无助于水肿型和出血坏死型胰腺炎的鉴别。^[20]

血淀粉酶：在起病后6-12小时开始升高，24小时达高峰，常超过正常值3倍以上，维持48-72小时后逐渐下降。若淀粉酶反复升高，提示复发；若持续升高，提示有并发症可能。需注意：淀粉酶升高程度与病情严重性并不一致。在重症急性胰腺炎，如腺泡破坏过甚，血清淀粉酶可不高，甚或明显下降。某些膜外疾病也可引起淀粉酶升高，如胆囊炎、胆石症、溃疡穿孔、腹部创伤、急性阑尾炎、肾功能不全、急性妇科疾病、肠梗阻或肠系膜血管栓塞等，均可有轻度淀粉酶升高。^[20]尿淀粉酶：尿淀粉酶升高较血淀粉酶稍迟，发病后12～24h开始升高，下降缓慢，可持续1～2周，急性胰腺炎并发肾衰竭者尿中可测不到淀粉酶。^[20]

急性胰腺炎时，血清脂肪酶的增高较晚于血清淀粉酶，于起病后24-72小时h开始升高，持续7-10天，对起病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，而且特异性也较高。^[20]

急性胰腺炎时常发生低钙血症。低血钙程度和临床病情严重程度相平行。若血钙低 于1.75mmol/L，仅见于重症肺腺炎患者，为预后不良征兆。^[20]

急性胰腺炎时，暂时性血糖升高常见，与肺岛素释放减少和膜高糖素释放增加有关。持久性的血糖升高（>10mmol/L）反映胰腺坏死。部分患者可出现高三酰甘油血症、高胆红素血症。胸腔积液或腹水中淀粉酶可明显升高。如出现低氧血症、低蛋白血症、血尿素氮升高等，均提示预后不良。^[20]

超声与CT显像对急性胰腺炎及其局部并发症有重要的诊断价值。急性胰腺炎时，超声与CT检查可见胰腺弥漫性增大，其轮廓及其与周围边界模糊不清，肺腺实质不均，坏死区呈低回声或低密度图像，并清晰显示膜内、外组织坏死的范围与扩展方向，对并发腹膜炎、胰腺囊肿或浓肿诊断也有帮助。肾衰竭或因过敏而不能接受造影剂者可行磁共振检查。^[20]

X线胸片可显示与肺腺炎有关的肺部表现，如胸腔积液、肺不张、急性肺水肿等。腹部平片可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象。^[20]

胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及。在上腹部相当于第12腰椎处，胰头及胰颈位于中线偏右，而胰体、胰尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹部出现体征。在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示胰腺炎症;如起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝，则提示重症急性胰腺炎。如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索。^[21]

有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具备下列之一者可诊断SAP：

局部并发症（胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺浓肿）；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。^[19]

下列指标有助于SAP的诊断：

体质指数>28kg/m2、胸膜渗出尤其是双侧胸腔积液、72小时后C反应蛋白>150mg/L并持续增高、血清白介素6水平增高。^[19]

SAP需与急性无石性胆囊炎和胆绞痛、消化性溃疡并发急性穿孔、胆道蜘虫症、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肾绞痛、心肌梗死和糖尿病酮症酸中毒等鉴别。^[19]

治疗应当根据重症急性胰腺炎的不同病程选择不同的治疗方案，并针对不同的局部并发症进行相应的处理。^[22]

如有条件MSAP与SAP患者应转入ICU监护，针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况，采取相应防治措施，低氧血症应面罩给氧，出现ARDS应给予正压辅助呼吸，有严重麻痹性肠梗阻者可予鼻胃管持续吸引胃肠减压。^[13]

发病初期每天需要补液5-10L。血细胞比容>50%提示有效循环血量不足，需紧急补液，维持在30%左右时，输入低分子右旋糖酐可改善:微循环，<25%应补充红细胞，白蛋白<20g/L应予补充。注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。^[13]

静脉给予抗生素，应选用广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好的抗生素，常用抗生素效应因子排列:亚胺培南-西司他丁、氧氟fú沙星、环丙沙星是、头孢曲松、头孢噻肟联合应用甲硝唑对厌氧菌有效。疗程为7~14天、特殊情况下可延长。同时注意胰外器官继发细菌、真菌感染。^[13]

重症急性胰腺炎患者可出现严重的代谢功能障碍，同时处于高代谢状态，蛋白质和热量的需要明显增多。肠内营养能使肠黏膜维持正常细胞结构和细胞间连接以及绒毛高度，使肠黏膜的机械屏障不至受损，肠道固有菌群正常生长，维持了生物屏障作用；同时肠道菌丛正常生长，维持了肠道菌群的恒定，并有助于肠道细胞正常分泌SIgA。

先施行肠外营养，病情趋向缓解后考虑尽早实施肠内营养。注意补充谷氨酰胺制剂，对于高脂血症患者，减少脂肪类的补充。肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防治肠内细菌易位。^[13]

生长抑素及其类似物（奥曲肽:）可直接抑制胰腺外分泌，但国外报道疗效不确切，目前国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。停药指征为:症状改善、腹痛消失和（或）血清淀粉酶活性降至正常。

加贝酯zhǐ（gabexate）或抑肽酶（aprotinin）均有抑制蛋白酶作用，但临床疗效有待证实，如应用则注意早期、足量。以往强调常规使用抑酸剂、阿托品、胰高糖素、降钙素以及鼻胃管胃肠减压等，其疗效未得到循证医学证据的有力支持。但H，-受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应激性溃疡的发生，多主张在SAP时使用。^[13]

属于非手术疗法，是抢救重症急性胰腺炎患者生命的重要措施，对缓解症状、控制感染和治疗多系统器官衰竭等严重并发症有良好的疗效。

适应证：1、伴急性肾功能衰竭,或尿量<0.5mL/(kg·h)；2、早期伴2个或2个以上器官功能障碍；3、早期高热(39°C以上),伴心动过速、呼吸急促,经一般处理效果不明显；4、伴严重水、电解质紊乱；5、伴胰性脑病，或毒性症状明显。

胆道紧急减压引流及去除嵌顿胆石对胆源性SAP有效，提倡在发病后24小时内进行，对MAP在保守治疗中病情恶化时行鼻胆管引流或EST。^[13]

早期采取以维护器官功能为目的的非手术治疗，无菌性坏死采用非手术治疗，胰腺和（或）胰周坏死合并感染宜行手术治疗。术中有限制地清除坏死组织，术后在胰周和腹膜后用双套管持续冲洗引流，尽量去除腹膜后坏死组织和渗出物。

单味中药（生大黄）、清胰汤、大承气汤加减在实践中证明其有效。^[13]

选择性口服肠道不吸收的抗生素；口服大黄、硫酸镁、乳果糖保持大便通畅；微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等调节肠道菌群;静脉使用谷氨酰胺；尽量早期肠内营养或恢复饮食。^[13]

预防去除诱因，如控制血钙和甘油三酯，有胆石者应及早行胆囊切除术。^[23]

SAP病情重且预后差，死亡率在10%~20%，经积极救治后幸存者可遗留不同程度的胰腺功能不全。^[13]