高甘油三酯血症

高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia），血浆甘油三酯zhǐ浓度大于正常范围的脂质代谢异常。^[2]高甘油三酯血症可分为原发性高甘油三酯血症和继发性高甘油三酯血症，前者与遗传因素有关，后者与代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等因素有关。^[8]食物摄取外源性甘油三酯和肝脏合成及分泌富含甘油三酯的极低密度脂蛋白均可导致血浆甘油三酯升高。^[9]

高甘油三酯血症可无任何临床症状和体征；部分严重高甘油三酯血症患者可出现皮肤疹状黄色瘤；少数极严重的高甘油三酯血症可引发急性胰腺炎。^[2]高甘油三酯血症临床诊断主要依据以空腹甘油三酯检测。高甘油三酯症治疗的基础包括生活方式干预和治疗原发基础；在此基础上根据个体情况应用贝特类、ω-3脂肪酸和他汀类等降脂药物进行治疗。^[3]在临床治疗，除胆酸鳌áo合剂以外所有的降脂药物均可降低血浆甘油三酯水平。^[10]

高甘油三酯血症是指血浆甘油三酯浓度大于正常范围的脂质代谢异常。^[2]

原发性高甘油三酯血症与遗传因素有关，见于Ⅰ、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和V型高脂蛋白血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高酯血症高密度脂蛋白缺乏症和家族性脂蛋白酯酶缺乏病。此外，参与脂代谢的基因异常也会出现高甘油三酯血症，如乳糜微粒和极低密度脂蛋白装配的基因异常、脂蛋白脂酶和载脂蛋白C-Ⅱ基因异常以及载脂蛋白E基因异常。^[8]

继发性高甘油三酯血症，是指代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等因素引起的高甘油三酯血症，见于饥饿、肥胖、糖尿病、肾脏疾病、甲状腺功能减退症、高尿酸血症和系统性红斑狼疮等。^[8]

严重的高甘油三酯血症主要源于基因缺陷，载脂蛋白B在剪接过程中可出现异常，造成乳糜微粒和极低密度脂蛋白不能正常装配，脂蛋白脂酶和载脂蛋白C-Ⅱ基因异常导致甘油三酯水解障碍；载脂蛋白E基因异常可使含载脂蛋白E的脂蛋白代谢障碍；载脂蛋白A-V基因表达程度可显著影响血浆甘油三酯的浓度。^[2]

部分疾病可引起继发性高甘油三酯血症。例如，未控制的Ⅰ型糖尿病及糖尿病酮tóng症患者存在重度胰岛素缺乏常伴显著的高甘油三酯血症；肾脏疾病所致甘油三酯水平升高主要是因极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白合成增加；甲状腺功能减退症常合并血浆甘油三酯浓度升高；肥胖患者因肝脏过量的合成载脂蛋白B使极低密度脂蛋白的产生明显增多。^[2]

轻度高甘油三酯血症多与不合理的饮食与不良生活方式有关。饮食结构及饮酒可以影响血浆甘油三酯水平升高。此外，大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高，可能与伴发的胰岛素抵抗有关，也可能是单糖可改变极低密度脂蛋白结构而影响其清除速度。^[2]

妊娠期营养摄入增加以及雌激素可促进肝脏甘油三酯合成，从而导致甘油三酯异常升高。此外，某些药物也可以导致药物相关性高甘油三酯血症，例如，皮质类固醇、噻嗪qín类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物和第二代抗精神病药物等。^[3]

在成年人群体中，2019年高甘油三酯血症的患病率约为10%。^[11]高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识工作组于2023年发布的《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》指出，在中国人群甘油三酯水平逐年升高，成年人中高甘油三酯血症者占比为15%。在某些特定人群中，高甘油三酯血症患病率更高，超重与肥胖人群中约50%合并高甘油三酯血症，非酒精性脂肪性肝病患者39.1%合并高甘油三酯血症，慢性肾病患者高甘油三酯血症患病率为44.4%。^[3]

食物摄取外源性甘油三酯和肝脏合成及分泌富含甘油三酯的极低密度脂蛋白均可导致血浆甘油三酯升高。食物摄取的外源性甘油三酯经胰脂肪酶水解后由肠道吸收，在小肠内合成乳糜微粒并进入淋巴管，经由胸导管运送至血液；乳糜微粒中的甘油三酯经脂蛋白脂酶水解之后可形成游离脂肪酸，刺激局部引起炎症反应，促进单核细胞吞噬脂质形成泡沫细胞。肝脏中内源性甘油三酯的合成由底物供给（游离脂肪酸的可用性）、能量平衡（肝糖原的储存水平）和激素状态（胰岛素与胰高血糖素之间的平衡）所调节。上述情况可促进脂肪组织中的游离脂肪酸向肝脏流入，并刺激极低密度脂蛋白的合成和分泌。因此，肥胖、单糖和饱和脂肪摄入过多、缺乏运动、饮酒和胰岛素抵抗者常伴有高甘油三酯血症。^[9]

高甘油三酯血症可无任何临床症状和体征，但可导致症状性血管疾病包括冠心病、中风和外周动脉疾病，血浆甘油三酯显著升高(>11.3mmol/L)可引起胰腺炎。血浆甘油三酯显著升高患者可在躯干、背部、尉部、臀部、膝部和手、足部出现分布广泛的发疹样黄色瘤。甘油三酯>22.6mmol/L可出现脂血性视网膜（视网膜动脉和静脉呈现奶油白色外观），静脉血浆呈乳液色，甚至可出现感觉异常、呼吸困难和精神错乱等症状。^[12]

空腹甘油三酯检测。^[3]

高甘油三酯血症以空腹甘油三酯（Triglyceride，TG）检测为主，具体分层如下：^[3]

边缘升高：1.7mmol/L≤ TG＜2.3mmol/L

升高：2.3 mmol/L≤TG＜5.7mmol/L

重度升高：5.7mmol/L ≤TG＜11.3mmol/L

极重度升高：TG≥11.3mmol/L

甲状腺功能减退症引起血脂异常的主要机制是甲状腺激素分泌减少导致低密度脂蛋白胆固醇摄取减少、胆固醇合成增加和转化减少，对总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇影响最大，对甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇及极低密度脂蛋白影响较小。此外，促甲状腺激素可以直接调控脂质代谢，促进胆固醇和甘油三酯合成，抑制胆固醇转化。它的诊断主要通过实验室检查，血清促甲状腺激素水平升高、甲状腺激素水平降低。^[13]

肾上腺糖皮质激索可以动员脂肪、促进甘油三酯分解；同时刺激胰岛B细胞分岛素，促进脂肪合成。库欣综合征脂肪动员和合成均增加，但促进合成作用更强，导致脂肪总量增加，它的诊断主要根据典型症状和体征以及实验室诊断包括血皮质类固醇升高并失去昼夜变化节律尿17-羟皮质类固醇排出量显著增高、小剂量地寒米松抑制试验不能被抑制。^[13]

肾病综合征引起血脂异常的主要机制是低白蛋白血症导致脂蛋白合成增加、分解减少，其特点是几乎所有血脂和脂蛋白成分均增加，甘油三酯和极低密度脂蛋白可能升高。本病诊断主要根据大量蛋白尿（>3.5g/d）和低白蛋白血症（<30g/L）。^[13]

系统性红斑狼疮引起的血脂异常与免疫炎反应有关自身抗体与肝结合抑制脂蛋白酶活性，减慢极低密度脂蛋白清除。系统性红斑狼疮诊断主要根据：皮损、心、肝、肾等脏器损害的临床表现、自身抗体检查以及皮肤和肾脏组织病理学检查。^[13]

生活方式干预和治疗原发基础疾病是高甘油三酯症治疗的基础；生活方式干预包括运动和减重、加强营养管理、限酒和戒酒；疾病或代谢异常状态相关的高甘油三酯症首先应积极治疗原发疾病；药物相关性高甘油三酯症应考虑调整导致甘油三酯升高的药物治疗方案。^[3]

贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体α激动剂，能显著增加脂蛋白脂肪酶活性，同时减少载脂蛋白C-Ⅲ的合成，促进甘油三酯脂解及极低密度脂蛋白清除，贝特类药物可将甘油三酯降低25%~50%。^[3]

ω-3 脂肪酸包括二十碳五烯酸、二十二碳六稀酸和α-亚麻酸，主要通过减少甘油三酯的合成与分泌、增加甘油三酯从极低密度脂蛋白颗粒中的清除来降低甘油三酯，其对甘油三酯的降低幅度为25%~30%。^[3]

烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少极低密度脂蛋白合成，从而降低低密度脂蛋白胆固醇和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白A1合成，升高高密度脂蛋白胆固醇，其对甘油三酯的降低幅度约为35%。^[3]

他汀类药物通过抑制肝细胞3-羟基-3-甲基戊二酸单酰xiān辅酶A还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面低密度脂蛋白受体，增强血浆低密度脂蛋白胆固醇及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，其对甘油三酯的降低幅度约为15%~20%。^[3]

血脂康为红曲提取物，含有天然他汀类成分以及不饱和脂肪酸、植物甾醇、黄酮苷、生物碱和多种氨基酸等活性成分，它能全面调节血脂谱，可将甘油三酯降低32%。^[3]

肝素能促进脂蛋白脂肪酶释放，促进甘油三酯水解，从而降低甘油三酯水平。^[3]胰岛素也能增加脂蛋白脂肪酶表达，加速甘油三酯降解，可同时降低血糖和甘油三酯。^[3]因此，在特殊疾病状态下的极重度甘油三酯（如妊娠、急性胰腺炎）患者中，肝素和静脉胰岛素可与降脂药物联用。^[3]

在甘油三酯脂解过程中，脂蛋白脂肪酶起关键作用。载脂蛋白C-Ⅱ、载脂蛋白-V是促进脂蛋白脂肪酶活性的因子，而载脂蛋白C-Ⅲ、血管生成素样蛋白3是抑制因子。^[3]因此，一些降低甘油三酯脂的干预方法是以载脂蛋白C-Ⅲ、血管生成素样蛋白3为靶点开发的新型降脂药物。^[3]

血浆分离包括血浆置换和脂蛋白分离，均可用于治疗极重度高甘油三酯血症；单次血浆置换可将甘油三酯降低 49%~97%； 肝素体外诱导低密度脂蛋白沉淀的脂蛋白分离疗法可将甘油三酯降低 20%~61%。^[3]

吃动平衡，保持健康体重；调控脂肪，少油烹饪rèn；食物多样，蛋白质和膳食纤维摄入充足；少盐控糖，戒烟限酒。^[14]

在临床治疗，除胆酸鳌合剂^[注1]以外所有的降脂药物均可降低血浆甘油三酯水平。^[10]

1908年，伊格纳托夫斯基（A.I. Ignatowski）描述了富含胆固醇的食物与实验性动脉粥样硬化之间的关系。1910年，阿道夫·温道斯（Adolf Windaus）表明，动脉粥样硬化病变所含的游离胆固醇是正常动脉壁的6倍，酯化胆固醇是正常动脉壁的20倍。1913年，尼古拉·阿尼奇科夫（Nikolai N. Anichkov）用实验证明胆固醇会引起血管壁动脉粥样硬化。1950年，约翰·戈夫曼（John Gofman）的研究小组利用超速离心机将胆固醇分离为高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，并证实低密度脂蛋白胆固醇是人类动脉粥样硬化快速进展的原因。^[16]

1952年，劳伦斯·金塞尔（Lawrence Kinsell）和同事的研究表明，摄入植物性食物和避免动物脂肪可显着降低大多数人血液中的胆固醇水平。^[16]1955年，鲁道夫·阿尔特舒尔（Rudolf Altschul）发现烟酸能有效降低胆固醇和甘油三酯。1958年，英国帝国化学工业公司合成并上市第一个贝特类药物--氯贝特。1976 年，远藤明（Akira Endo）发现第一个他汀类药物--洛伐他汀，它可以降低了血液中低密度脂蛋白的浓度，但不会降低高密度脂蛋白的浓度。^[17]