慢性腹泻

慢性腹泻（chronic diarrhea）是指排便次数增多，粪便量增加，粪质稀薄，粪便可见黏液、脓血或未消化的食物^[1]，且病程持续时间超过4周或长期反复发作的一种消化系统症状^[2]。慢性腹泻是消化系统的常见症状，也是消化科门诊患者常见的就诊原因。据估计，中国人群中慢性腹泻的患病率为3%～5%^[1]，西方人群慢性腹泻的患病率为4%～5%^[5]。

慢性腹泻的病因包括功能性疾病和器质性疾病，其中大部分为功能性疾病，例如腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻。不同的病因导致肠道对水的吸收能力减弱或分泌能力增加，导致粪便的含水量增加，进而导致腹泻。慢性腹泻只是消化系统的一种常见症状，因此在满足疾病持续时间及腹泻的诊断标准后，还需要借助实验室检查、影像学及内镜检查等明确慢性腹泻的病因。^[1]

对于慢性腹泻的治疗目标是缓解症状，恢复正常排便次数、粪便性状，并改善其他伴随症状。需根据病因选择不同的治疗方案，强调个体化的综合治疗。对于器质性疾病所致的腹泻患者，主要针对病因治疗，可临时选用止泻药缓解腹泻症状；对于功能性腹泻患者，需帮助患者进行生活方式、情绪及饮食调整，并酌情选用相应药物治疗，在循证医学指导下个体化治疗。^[1]

慢性腹泻是指排便次数增多（＞3次/d），粪便量增加（＞200g/d），粪质稀薄（含水量＞85%），且病程超过4周或长期反复发作的一种消化系统症状。^[2]

由于粪便的重量变化很大，正常人的粪便重量可能会超过这个值，因此不推荐将粪便重量作为腹泻的衡量标准。^[1]2018年4月，英国胃肠病学会（BSG）发布的《成人慢性腹泻的调查（第3版）》指南中，推荐使用布里斯托粪便性状分型（BSFS大便分型法）评分第5型及以上作为腹泻标准（见图1）。^[5]

不健康的生活方式：如饮食不规律、情绪、气候及环境发生改变、工作压力增加等。^[1]

食物过敏或食物不耐受。^[1]

服用某些药物所带来的影响。^[1]

多种疾病均可导致慢性腹泻的发生，主要包括功能性疾病和器质性疾病。功能性疾病最常见，例如腹泻型肠易激综合征和功能性腹泻。慢性腹泻的常见病因可见下表。^[1]

生理情况下胃肠道参与维持人体水、电解质平衡，每24小时约有9L水和电解质进入小肠，其中2L来自饮食，7L来自消化道和消化器官分泌的消化液，其中小肠可吸收大约90%的水，仅有1～2L排至结肠，结肠又可吸收90%的水，最终仅有0.1～0.2L水随粪便排出。但是，当水的分泌和吸收发生紊乱时，粪便中水分增加，即可造成腹泻。不同病因导致的腹泻，其病理生理机制有所不同。^[1]并且腹泻往往不是由单一机制引起的，而是由多种机制共同作用发生。^[2]

渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量的高渗食物或药物，导致肠腔内渗透压升高。^[2]为了以维持肠腔与内环境渗透性平衡，体液中的水大量进入肠腔，从而引起腹泻。^[1]

肠道的分泌主要通过肠黏膜隐窝细胞实现，吸收则通过肠上皮细胞。肠腔与上皮的液体交换主要由Na+、Cl-、HCO3-和K+的主动运输驱动。^[1]当肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致水、电解质分泌过多或吸收受抑，造成水、电解质分泌、吸收失衡而引起分泌性腹泻。^[2]

渗出性腹泻，又称炎症性腹泻。当肠黏膜发生炎症、溃疡等病变时，肠黏膜的完整性受到破坏，大量体液渗出至肠腔内，导致腹泻。此外，炎症引起的肠道吸收不良、动力紊乱、肠腔内微生态改变等病理生理异常也参与炎症性腹泻的发生。^[2]

肠腔内容物增加引起反射性肠蠕动加快、某些促动力性激素或介质的释放以及支配肠运动的神经系统异常^[1]，导致肠内容物快速通过肠腔，与肠粘膜接触时间过短，影响消化吸收，水、电解质吸收减少，发生动力异常性腹泻。^[2]

渗透性腹泻的临床表现为：禁食或停药后腹泻减轻或者停止，每日粪便总量<1L；粪便渗透压＞血浆渗透压；粪便中有大量未经消化吸收的食物或药物。^[1]常见于服入难以吸收的食物、食物不耐受及肠黏膜转运机制障碍导致的高渗性腹泻。^[2]

分泌性腹泻的临床表现为：每日粪便量＞1L（可多达10L）；水样粪便、无脓血；粪便多为中性或碱性；禁食48小时后腹泻仍持续存在，每日粪便量仍＞500mL。^[2]肠粘膜组织结构正常，肠液与血浆渗透液相同，常见于外源性促分泌物（如细菌肠毒素）和内源性促分泌物（如前列腺素、血管活性肠肽、肿瘤坏死因子等）影响，以及先天性肠黏膜离子吸收缺陷和广泛的肠黏膜病变。^[1]

渗出性腹泻的临床表现为：粪便量少，每日粪便量＜0.8L；粪便中有渗出液或血液；粪便镜检可见较多红细胞和白细胞；伴有腹部或全身炎症感染症状，腹泻和全身情况的严重程度取决于肠道的受损程度。^[1]当左半结肠或全结肠发生病变时，可见肉眼脓血便；当小肠病变时，一般无肉眼脓血便，需借助显微镜检查，这是由于小肠引起的渗出及出血，常与粪质均匀地混在一起，除非有大量渗出或肠蠕动过快。^[2]常见于炎症性肠病、缺血性肠病、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性胃肠炎、显微镜下结肠炎等。感染因素可见于志贺菌、侵袭性大肠杆菌感染等。^[1]

动力异常性腹泻表现为：便急、粪便不成型或水样便；粪便无渗出物和血液；伴有肠鸣音亢进或腹痛，排便后症状缓解。^[2]常见于肠易激综合征、糖尿病周围神经病变、类癌综合征、甲状腺功能亢进症以及胃大部或全胃切除术后倾倒综合征等，腹腔或盆腔的炎症也可反射性引起肠蠕动加快导致腹泻。^[1]

胃肠症状：炎症性腹泻常伴有腹痛，小肠性腹泻表现为脐周或右下腹痛，结肠性腹泻往往有左下腹或中下腹痛。^[1]全身症状：表现为发热、食欲减退或亢进、营养不良和消瘦、休克、贫血、出血倾向等。^[1]肠外表现：如皮肤、关节、眼部或胆胰病变等，可能与炎症性肠病或其他全身疾病相关。^[1]

慢性腹泻的诊断需要从病史、伴随症状和体征、既往史、过敏史以及常规实验室检查和影像学检查中获得充分依据。^[3]

不同病因所导致的慢性腹泻，体格检查时常伴有不同的表现。短肠综合征及小肠吸收不良综合征常伴有营养不良的表现，严重者表现为恶病质；不完全性肠梗阻腹部可见肠型、蠕动波以及肠鸣音亢进表现；溃疡性结肠炎、慢性细菌性痢疾有左下腹压痛；克罗恩病、肠结核、阿米巴痢疾常出现右下腹压痛；结肠癌触诊可见腹部包块，直肠癌患者肛诊可发现肿块。^[3]

粪便检查：包括大便隐血试验，涂片查白细胞、红细胞、未消化的食物、寄生虫及虫卵、细菌以及真菌等，苏丹Ⅲ染色检测大便脂肪，大便细菌培养等。^[2]血液检查：血常规、血电解质、肝肾功能、血气分析等检查有助于慢性腹泻的诊断和鉴别诊断。血胃肠激素或多肽测定对于诊断和鉴别胃肠胰神经内分泌肿瘤引起的分泌性腹泻有重要诊断价值。^[2]小肠吸收功能试验：右旋木糖吸收试验、维生素B12吸收试验等有助于了解小肠的吸收功能。^[2]呼气试验：有助于诊断碳水化合物吸收不良和小肠细菌过度增长。^[1]

超声：可了解肝、胆、胰是否发生病变。^[2]X线：包括腹部平片、钡bèi餐、钡剂灌肠、CT以及选择性血管造影，有助于观察胃肠道肠壁、肠腔形态，检出胃肠道肿瘤、评估胃肠运动等。螺旋CT仿真内镜有助于提高肠道病变的检出率和准确性。^[2]磁共振成像：肠道磁共振成像有助于观察肠壁、肠腔形态。胰胆管磁共振成像对诊断胰胆管、胆囊病变有很高的诊断价值。^[2]内镜：胃肠镜对消化道、结肠肿瘤和炎症等病变引起的慢性腹泻具有重要诊断价值。逆行胰胆管造影（ERCP）及治疗ERCP，对胆、胰疾病相关的慢性腹泻有诊断和治疗意义。胶囊内镜是诊断小肠病变最重要的检查，同时，可用小肠镜取活检及吸取空肠液进行检验和培养，有助于麦胶性肠病、热带口炎性腹泻、小肠吸收不良综合征、某些寄生虫感染、克罗恩病、小肠淋巴瘤、非特异性溃疡等疾病的诊断。^[2]

慢性腹泻的诊断步骤包括以下4个：

判断是否属于真正意义上的腹泻。^[3]排除医源性腹泻。^[3]根据患者人群和临床表现对腹泻进行分类。^[3]在分类的基础上进一步明确腹泻病因。^[3]

慢性腹泻仅仅是针对消化系统的一种症状描述，在符合其发病时间及腹泻的诊断标准后，还需要进一步明确慢性腹泻的病因。临床上慢性腹泻的诊断流程如图2所示。^[1]

消化内科

与大便失禁鉴别：大便失禁一般是由支配肛门直肠的神经肌肉性疾病或盆底疾病所致，表现为反复发生的、无法控制的粪便排出，症状持续至少3个月，包括被动型（患者无意识的粪便外漏）、急迫型（患者有意识但主观无法控制）和粪漏（紧随一次正常排便后的粪便漏出）。^[2]根据起病和病程鉴别：急性起病且伴有体温增高多见于肠道感染；集体起病多见于食物中毒；病程持续时间长且反复发作多见于炎症性肠病及肠动力性疾病。此外，要仔细询问用药史、饮食习惯、旅居史、腹部手术史及放射治疗史，进一步除外因上述因素所引起的腹泻。^[1]根据伴随症状及粪便性状鉴别：病变位于直肠和/或乙状结肠，每次排便量少，腹痛位于左下腹，多伴有里急后重，粪色较深，多呈黏液胶冻样，可混有血液；病变位于右半结肠或小肠，每次排便量多，腹痛多位于脐周，无里急后重，粪色较淡，粪便成液状或水样。慢性胰腺炎以及小肠吸收不良者腹痛多位于中上腹或脐周，大便中具有未消化食物且伴有恶臭；霍乱弧菌所致腹泻呈米泔水样；溃疡性结肠炎大便为黏液脓血便；直肠癌、痔疮、肛裂可表现为血便，而结直肠癌除了大便带血或血便的表现外，还伴有腹部包块；肠结核患者便血较少见，严重者可见大便含黏液及脓液，并伴有发热、盗汗、乏力等结核中毒症状；急性坏死性小肠炎引起的腹泻多为脓臭血水样大便；粪便带有特殊气味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。^[1]

慢性腹泻的治疗包括病因治疗、对症治疗和中医治疗。^[2]

感染性腹泻需针对病原体进行治疗。抗生素相关性腹泻须停止使用抗生素或调整原来使用的抗生素，可加用益生菌。粪菌移植是治疗肠道难辨梭状杆菌感染的有效手段。^[2]

乳糖不耐受和麦胶性肠病需分别剔除食物中的乳糖或麦胶成分。过敏或药物相关性腹泻应避免接触过敏原和停用有关药物。高渗性腹泻应停止服用高渗的药物或高渗饮食。胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸。慢性胰腺炎可补充胰酶等消化酶。炎症性肠病可选用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗。消化道肿瘤应手术切除或化疗，生长抑素及其类似物可用类癌综合征和胃肠胰神经内分泌肿瘤的辅助治疗。^[2]

纠正腹泻所引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。^[2]对严重营养不良者，应给予肠内或肠外营养支持治疗。谷氨酰xiān胺是体内含量最多的氨基酸，是生长迅速的肠粘膜细胞所特需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质合成有关。因此，对弥漫性肠粘膜受损或肠粘膜萎缩者，谷氨酰胺是肠黏膜修复的重要营养物质，可补充谷氨酰胺进行辅助治疗。^[2]在针对病因治疗的同时，可根据患者腹泻的病理生理特点酌情选用止泻药，常用的止泻药可见下表。但对于未控制的感染性腹泻，不宜选用止泻药。^[2]

中医将排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证称之为泄泻。中医治疗是以去除病因、缓解及消除泄泻症状为治疗目标，以祛邪扶正为基本治则，以运脾化湿为基本治法。泄泻常以脾虚湿盛作为基本病理变化，导致肠道功能失司而成。脾虚失健则运化失常，湿邪内生，脾为湿困，中气下陷，故当健脾化湿。慢性腹泻以脾虚为主，必当健脾，肝气乘脾而致痛泻时宜抑肝扶脾，肾阳虚衰时宜温肾健脾。^[6]

中医治疗应随证施治，如脾虚湿盛证宜用补脾益肠丸，脾肾阳虚证宜固本益肠片，二肝郁脾虚者可用痛泻宁等，也可采用针灸、穴位贴敷、脐疗等进行治疗。^[6]

器质性疾病导致的慢性腹泻，根据原发疾病的不同，预后有很大差异。而功能性腹泻及腹泻型肠易激综合征虽然病程长，易反复发作，但预后一般较好。有回顾性研究发现，12%～18%腹泻型肠易激综合征患者在2年的中位随访期内症状消失，导致预后不良的危险因素包括严重心理障碍、病程长和既往有手术史等。慢性腹泻会影响患者的营养吸收、体力、精神状态以及日常生活，大大降低患者的生命质量，造成较大的社会负担。当腹泻较严重时，会并发重度水、电解质紊乱甚至导致休克。^[1]

养成良好的饮食习惯，定时定量，避免或减少进食刺激性或不耐受食物。^[1]养成良好的生活和工作习惯，营造舒适的生活环境，避免气候、季节、时差等因素造成的影响。^[1]保证充足的睡眠，解除心理压力，保持积极健康的心态，适当进行体育锻炼。^[1]适当使用药物控制或预防症状发生，在环境变化时可使用微生态调节剂维持肠道微生态稳定。^[1]

慢性腹泻在临床上很常见，据估计，中国人群慢性腹泻的患病率为3%～5%^[1]。西方人群慢性腹泻患病率为4%～5%^[5]，美国成人慢性腹泻的患病率为6.6%。由于慢性腹泻定义以及诊断标准尚未统一，不同地区对慢性腹泻的定义也不相同，故难以针对慢性腹泻进行准确的流行病学调查。^[1]