氢原子百科 
肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病中最常见的一组临床表现综合征症候群，[2]根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征，[1]约75%由原发性肾小球疾病引起，约25%由继发性肾小球疾病引起。[2]不同的肾病综合征发病机制不尽相同，但都属于免疫介导性炎症疾病。[6]
肾病综合征的典型症状为大量蛋白尿和低蛋白血症[1]，常有水肿及高脂血症。[2]肾病综合征的并发症有感染、血栓和栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱等。[1]一般通过临床表现，结合尿蛋白、血清蛋白检查即可确诊，病理类型有赖于肾活组织病理检查[7]。肾病综合征的治疗主要采用一般治疗、对症治疗（如利尿消肿、减少尿蛋白）、免疫抑制治疗（如糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素、吗替麦考酚酯等）、并发症治疗。[1]
肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位，国际报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34%～49.5%，中国报道为40%左右，其疾病谱存在很大的地区差异性。儿童肾病综合征相对单纯，其原发性占95%以上，最常见病理类型为微小病变肾病，占到80%以上，其次是局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾病。[8]2014年中国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰[7]。
分类
肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和继发性肾病综合征[1]。
原发性肾病综合征
表现为不同类型的病理改变，常见的有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎[1]。
微小病变型肾病：占儿童原发性肾病综合征的80%～90%，占成人原发性肾病综合征的5%～10%。部分药物性肾损害（如非甾体类抗炎药、锂制剂等）和肿瘤（如霍奇金淋巴瘤等）也可有类似改变。该病男性多于女性，儿童发病率高，成人发病率相对降低，但60岁后发病率又呈现一小高峰，60岁以上的病人，高血压和肾功能损害较为多见。典型的临床表现为肾病综合征。[1]系膜增生性肾小球肾炎：在中国发病率高，约占原发性肾病综合征的30%，显著高于西方国家。该病男性多于女性，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。[1]局灶节段性肾小球硬化：占原发性肾病综合征的20%～25%。以青少年多见，男性多于女性，多为隐匿起病，部分患者可由微小病变型肾病转变而来。[1]膜性肾病：好发于中老年，男性多见，发病高峰年龄为50～60岁。通常起病隐匿，70%～80%的患者表现为肾病综合征。[1]系膜毛细血管性肾小球肾炎：占原发性肾病综合征的10%～20%。好发于青少年，男女比例大致相等，50%～60%患者表现为肾病综合征。[1]
继发性肾病综合征
原发性肾病综合征
继发性肾病综合征
感染：包括细菌、病毒、寄生虫等感染。链球菌感染后肾炎、细菌性心内膜炎肾炎、梅毒、麻风、结核等。[3]药物中毒：汞、有机金、银、锂、青霉胺、丙磺舒、海洛因、华法林等。[3]过敏：蜂毒、蛇毒、疫苗过敏等。[3]实体瘤：肺、结肠、胃、乳腺、肾、甲状腺、卵巢、肾上腺、维尔姆斯氏瘤（Wilin's瘤）等肿瘤。[3]淋巴瘤及白血病。[3]系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、坏死性血管炎、多动脉炎、冷球蛋白血症、淀粉样变、混合性结缔组织病等。[3]代谢性疾病：糖尿病、黏液水肿。[3]遗传性疾病：眼-耳-肾综合征（Alport综合征）、法布里病（Fabry病）、指甲髌骨综合征、脂蛋白肾病等。[3]妊娠高血压综合征、肾移植慢性排斥、肾动脉狭窄等。[3]
发病机制
病理类型不同的肾病综合征发病机制不尽相同，但从根本上讲，都属于免疫介导性炎症疾病。[6]
大量蛋白尿、低蛋白血症：免疫介导性炎症导致肾小球滤过膜屏障（电荷及分子屏障）损伤，大量蛋白通过肾小球滤过膜滤出，超出肾小管的重吸收能力，形成大量蛋白尿。大量蛋白从尿中丢失会促进肝脏代偿性增加蛋白质合成，同时，肾小管解蛋白的能力也增加，当肝脏的代偿能力不能满足机体需要时，会出现低蛋白血症，而胃肠黏膜因水肿也引起蛋白质摄入减少，进一步加重低蛋白血症。[6]水肿：低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，水分由血管进入组织间隙是引起水肿的主要原因。[6]高脂血症：低蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白能力增加和脂蛋白分解减少，使得血中胆固醇、三酰甘油含量升高，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白的浓度也增高。[6]
流行病学
肾病综合征在原发性肾小球疾病中占据重要地位，国际报道原发性肾小球疾病表现为肾病综合征者在34%～49.5%，中国报道为40%左右，其疾病谱存在很大的地区差异性。[8]
美国：膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化各占原发性肾病综合征的1/3，微小病变型肾病和lgA肾病约占1/4，膜增生性肾小球肾炎很少见。[8]日本：IgA肾病占1/3以上，局灶性节段性肾小球硬化仅占10%。[8]中国：原发性肾病综合征中膜性肾病占到29.5%，微小病变型肾病25.3%，IgA肾病20%，系膜增生性肾小球肾炎12.7%，局灶性节段性肾小球硬化6%，膜增生性肾小球肾炎1.5%。[8]
儿童肾病综合征相对单纯，其原发性占95%以上，最常见病理类型为微小病变肾病，占到80%以上，其次是局灶性节段性肾小球硬化和膜性肾病。[8]2014年中国的调查结果显示肾病综合征占同期住院泌尿系疾病患儿的20%。男女比例为3.7：1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰[7]。
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将该组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM沉积为主，常伴有C3于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜下显示系膜增生，在系膜区可见到电子致密物[1]。
局灶节段性肾小球硬化
光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积[1]。
膜性肾病
光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见少量散在分布的嗜复红小颗粒（Masson染色）；进而有钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚。免疫荧光检查可见IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合[1]。
系膜毛细血管性肾小球肾炎
光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积[1]。
临床表现
肾病综合征表现为大量蛋白尿和低蛋白血症[1]，常有水肿及高脂血症[2]。
大量蛋白尿
大量蛋白尿是肾病综合征最主要诊断依据。是指成人每天从尿液中丢失蛋白质多达3.0～3.5g，儿童为50mg/kg[2]。
低蛋白血症
指血清白蛋白水平在30g/L以下[2]，主要为大量白蛋白从尿中丢失所致[9]。见于绝大部分肾病综合征患者[2]。
水肿
水肿是肾病综合征最突出的体征[9]。开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身，呈凹陷性[7]。严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液[9]。
高脂血症
高脂血症是肾病综合征的主要特点之一，是由于脂质产生增多而代谢减少所致[2]。患者表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VILDL）及脂蛋白a[Lp（a）]的升高，高密度脂蛋白（HDL）正常或降低[1]。
感染
感染是肾病综合征的常见并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。常见感染部位为呼吸道、泌尿道及皮肤等。[1]
血栓和栓塞
由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加。此外，因某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡，加之肾病综合征的情况下血小板过度激活，应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。因此，肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见，发生率10%~50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状；此外，肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管和脑血管血栓或栓塞并不少见，是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因。[1]
急性肾损伤
为肾病综合征最严重的并发症。急性肾损伤指患者在48小时内血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl（26.5μmol/L），或较原先值升高50%。[2]因有效血容量不足而导致肾血流量下降，可诱发肾前性氮质血症。少数患者可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，表现为少尿甚至无尿，扩容利尿无效。[1]
蛋白质及脂肪代谢紊乱
蛋白质代谢紊乱：长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓。免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下，易导致感染。金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏。内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱。药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。[1]脂肪代谢紊乱：高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。[1]
肾小管功能减退
肾病综合征的肾小管功能减退，以儿童多见。常表现为糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、肾小管性失钾和高氯性酸中毒，小管功能严重受损提示预后不良。[2]
骨和钙代谢异常
肾病综合征时血液循环中的维生素D（Vit D）结合蛋白（分子量65000D）和Vit D的复合物从尿中丢失，使血中1，25-（OH）2Vit D3水平下降，致使肠道钙吸收不良和骨质对甲状旁腺激素（PTH）耐受，因而肾病综合征常表现有低钙血症。此外体内部分钙与白蛋白结合，大量蛋白尿使钙丢失，也是造成低钙血症的常见原因。[2]
内分泌及代谢异常
肾病综合征时尿中丢失甲状腺结合蛋白（TBG）和皮质激素结合蛋白（CBG）。临床上甲状腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游离T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羟皮质醇减低，游离和结合皮质醇比值改变，组织对药理剂量的皮质醇反应不同于正常。[2]
诊断标准
临床上根据大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）、水肿、高脂血症，即可作出肾病综合征诊断，其中大量尿蛋白（尿蛋白＞3.5g/d）、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）为诊断的必备条件。[1]
实验室检查
尿液检查：尿蛋白定性一般为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5g。尿中可有红细胞、颗粒管型等。[9]血液检查：血浆白蛋白低于30g／L，血中胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。[9]凝血功能检查：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ可升高，血小板也可轻度升高，抗凝血酶Ⅲ可从尿中丢失而导致严重减少。[2]肾功能检查：血清肌酐、尿素氮可正常或升高。[9]
影像学检查
肾脏B超检查：肾病综合征患者双侧肾脏可正常或缩小。[9]
组织病理检查
由于肾病综合征是一组疾病，一旦确诊，需进行肾活检，[2]明确肾小球病变的病理类型，指导治疗及判断预后。[9]
过敏性紫瘢肾炎
好发于青少年，有典型的皮疹（常出现于下肢远端，严重时遍及下肢近端、上肢、臀部及腹部，为对称性分布、高于皮表的出血性斑丘疹，按之不褪色，有时融合成片，不痒或微痒，消退后可遗留色素沉着），可伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。[10]
系统性红斑狼疮肾炎
好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断。[10]
乙型肝炎病毒相关性肾炎
多见于儿童及青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现，常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球炎等。中国依据以下三点进行诊断：①血清乙型肝炎病毒抗原阳性。②有肾小球肾炎临床表现，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病。③肾活检切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中国为乙型病毒性肝炎高发区.对有乙型病毒性肝炎患者，儿童及青少年蛋白尿或肾综合征患者，尤其是膜性肾病，应认真排除之。[10]
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及肾脏及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。[10]
骨髓瘤性肾病
好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现肾病综合征。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。[10]
治疗
治疗主要采用一般治疗、对症治疗、免疫抑制治疗、并发症治疗。[1]
饮食
水肿时应低盐（<2～3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进食富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米及豆类）的饮食。[10]给予正常量1.2～1.5g/（kg·d）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食。热量要保证充分，每日每千克体重不应少于126～147kJ（30～35kcal）。尽管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，加重蛋白尿并促进肾病变进展，故一般不再主张应用。[10]
休息
凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。[10]
利尿消肿
多数患者经使用糖皮质激素和限水、限钠后可达到利尿消肿目的。经上述治疗水肿不能消退者可用利尿药，包括噻嗪类利尿药、保钾利尿药、袢利尿药、渗透性利尿药等。[9]
噻嗪类利尿药：常用氢氯噻嗪口服，长期服用应防止低钾、低钠血症[1]。保钾利尿药：常用螺内酯[1]或氨苯蝶啶，与噻嗪类利尿药合用可提高利尿效果，减少钾代谢紊乱[9]。长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全者应慎用[1]。袢利尿药：常用呋塞米（速尿）口服或静脉注射，应用时需谨防低钠血症及低钾低氯性碱中毒[1]。渗透性利尿药：通过提高血浆胶体渗透压，使组织中水分重吸收入血，同时在肾小管腔内形成高渗状态，减少水、钠的重吸收而达到利尿目的。可选择低分子右旋糖酐等，但在尿量<400ml/d的患者应慎用[1]。提高血浆胶体渗透压：对于严重低蛋白血症、高度水肿而有少尿者，可考虑静脉输注血浆或白蛋白，提高血浆胶体渗透压，一般同时加用袢利尿药以获得良好的利尿效果[9]。
减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化[1]。
血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，除有效控制高血压外，还有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用[1]。
降脂治疗
免疫抑制治疗
为肾病综合征的主要治疗方法[9]。糖皮质激素和细胞毒药物仍是治疗该病的主要药物[1]。
糖皮质激素
糖皮质激素可抑制免疫反应，减轻、修复滤过膜损害，并有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用[7]。常用药物为泼尼松，使用原则为起始足量、缓慢减药和长期维持。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，应更换为甲泼尼龙囗服或静脉滴注[1]。
细胞毒性药物
用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，常与激素合用[9]。目前此类药物中国内外最常用的是环磷酰胺，其主要副作用为骨髓抑制及肝损害，并可出现性腺抑制（尤其是男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。苯丁酸氮芥由于副作用及疗效欠佳，目前已少使用[1]。
环孢素
吗替麦考酚酯
选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的，已广泛用于肾移植后排斥反应，副作用相对较小[1]。
感染
通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，但一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，有明确感染灶者应尽快去除[1]。
血栓和栓塞
抗凝药物：当血液出现高凝状态时[7]，即应开始预防性抗凝治疗。可给予肝素钠或选用低分子量肝素皮下注射；也可服用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（INR）于1.5～2.5[1]。抗血小板药物：抗凝同时可辅以口服抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林[1]。溶栓药物：对已发生血栓、栓塞者应尽早（6小时内效果最佳，但3天内仍可望有效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗[1]。
急性肾损伤
肾病综合征并发急性肾损伤如处理不当可危及病人生命，若及时给予止确处理，大多数病人可望恢复。可采取袢利尿剂、血液透析、原发病治疗、碱化尿液措施[1]。袢利尿剂：对袢利尿剂仍有效者应予以较大剂量，以冲刷阻塞的肾小管管型[1]。血液透析：利尿无效并已达到透析指征者，应给血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿[1]。原发病治疗：因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗[1]。碱化尿液：可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成[1]。
蛋白质及脂肪代谢紊乱
可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，均可减少尿蛋白[1]。
降脂药药可选择降胆固醇为主的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，如洛伐他汀等他汀类药物，或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特等[1]。
中药黄芪煎服，可促进肝脏白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用[1]。
预防
保持环境清洁，加强营养和休息，增强机体抵抗力，预防感染[7]。
遇寒冷季节，注意保暖[7]。
应积极防治肾病综合征的并发症[1]。
预后
影响预后的因素主要有：
病理类型：微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎预后较好，系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）及重度系膜增生性肾小球肾炎预后较差。早期膜性肾病也有一定缓解率，晚期则难以缓解。[1]临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及肾功能损害者预后较差。[1]激素治疗效果：激素敏感者预后相对较好，激素抵抗者预后差。[1]并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差。[1]
历史
从古希腊医师希波克拉底（Hippocrates）时代开始，在早期的文献中就有关于广泛性水肿的记载，但在当时并没有区分导致水肿形成的各种原因（心脏、肝脏、营养紊乱和肾脏异常）。1484年，比利时医师科内勒斯·罗兰斯（Cornelus Roelans）描述了一个患有肾病综合征和“全身肿胀”的儿童，他推荐的治疗方法是：“采取接骨木植物和丹妮草的顶部，用白葡萄酒煮熟，用热衣服包裹孩子，全部或部分涂抹药膏，这样就可以治愈孩子。”[11]
1722年，巴塞尔的西奥多·茨温格（Theodore Zwinger）对儿童肾病综合征做出了第一个准确的描述，他还注意到尿量减少，并将其归因于“肾小管的阻塞和压迫”，从而将疾病的根源置于肾脏中。直到1827年，英国医生理查德·布莱特（Richard Bright）将全身性水肿、蛋白尿和肾脏疾病三联征结合起来，作为该疾病的特征。[11]
随着显微镜技术的进步，医学界对肾小球病变和实质性病变观察更加清晰。1872年，德国生理学家克勒布斯（Klebs）提出了“肾小球肾炎”一词来描述显微镜下观察到的渗出性肾小球变化。1905年，德国医生穆勒（Müller）提出了“肾病”一词，用来描述所有肾脏的“非炎症性”疾病。[11]1932年克里斯蒂安（Christian）首次提出肾病综合征是由一组具有相似临床表现，不同病因、不同病理改变的肾小球疾病构成的临床综合征。[12]