细菌性心内膜炎

细菌性心内膜炎是感染性心内膜炎最常见的类型，多见于先天性心脏病或后天性心脏病的患儿。一般是由细菌循血液途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。赘生物（图1）为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。无结构性心脏病者发生感染性心内膜炎近几年呈上升趋势，可能与静脉药物滥用及经血管的有创操作，如永久起搏器或植入型心律转复除颤器（ICD）电极植入增加有关。主要表现为发热、贫血、疼痛、皮肤黏膜损害等，多有基础心脏病或瓣膜损害，血培养可见细菌，超声心动图可见瓣膜处赘生物。治疗以抗感染为主，针对致病菌使用敏感抗生素，感染难以控制或心力衰竭严重可行外科手术。细菌性心内膜炎可引起心脏、肾脏、神经系统不同程度的损害，累及动脉可出现细菌性动脉瘤，也可出现转移性脓肿。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。少数患者死亡多由于心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。

心血管内科

细菌性心内膜炎一般是由细菌循血液途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。多发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和主动脉缩窄。各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症。

从短暂性菌血症的发生至症状出现之间的时间间隔长短不一，多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻，临床表现也各不相同。主要表现为：发热是最常见的症状，除有些老年或心、肾衰竭重症患者外，几乎均有发热。体温大多在37.5～39.0℃之间，偶可高达40℃以上，也可仅为低热。同时伴有畏寒和出汗。贫血是本病常见的症状之一，70％～90％的患者有进行性贫血，有苍白无力和多汗。疼痛是另一常见表现，关节痛、低位背痛和肌痛在起病初期时较常见，病程较长者常有全身疼痛。皮肤黏膜损害瘀yū点，以锁骨以上皮肤，口腔黏膜和睑结膜常见；指和趾甲下线状出血；Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色；Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4毫米的无痛性出血红斑。肾栓塞最常见，约占1/2病例，可造成严重肾功能不全。

细菌性心内膜炎的临床表现缺乏特异性，85%的患者查体可闻及心脏杂音，血常规、尿常规、心电图、免疫学检查、胸部X线或CT均有助于诊断，超声心动图和血培养是诊断细菌性心内膜炎的两大基石。血培养：75％～85％患者血培养阳性，是诊断本病的最直接的证据。超声心动图：发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确诊断，并能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态。

医生主要根据病史、临床表现和辅助检查结果综合分析诊断本病。 既往有器质性心脏病病史或静脉药物成瘾史。不明原因发热持续1周以上，体温≥38℃。血培养阳性。超声心动图阳性表现，包括：赘生物、脓肿、新出现的人工瓣膜开裂，或者新出现瓣膜反流（增强或改变原来不明显的杂音）。血管征象，包括主要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结节。免疫系统表现，包括肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子等阳性等。

亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。可就诊于风湿免疫科进行免疫学相关检查除外风湿热、系统性红斑狼疮；超声心动图有助于鉴别左房粘液瘤；血涂片及骨髓穿刺可区别淋巴瘤腹腔内感染；抗酸染色，结核感染T细胞检测可鉴别结核病等。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。多次查血培养找致病菌，明确病原体。

明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本病最根本的因素。有些威胁生命的心脏并发症对抗生素无反应，手术治疗可改善患者的预后。抗微生物药物治疗抗生素选用的基本原则：杀菌剂；联合应用，包括至少2种具协同作用的抗菌药物；大剂量；静脉给药；长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。手术治疗存在心力衰竭并发症、感染难以控制及预防栓塞事件的患者应及时考虑手术治疗。

可引起心脏、肾脏、神经系统不同程度的损害，累及动脉可出现细菌性动脉瘤，也可出现转移性脓肿。心脏：可出现心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。细菌性动脉瘤：占3％～5％，受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢动脉，一般见于病程晚期，多无症状。转移性脓肿：多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。神经系统：15％～30％患者有神经系统受累的表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎。肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；肾脓肿不多见。

院内死亡率为15％～30％，死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。除耐药的革兰阴性杆菌和真菌所致的心内膜炎者外，大多数患者可获细菌学治愈。2％～6％的患者治疗后可能复发，需警惕再次出现发热、寒战或其他感染征象。

目前预防本病的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。对已存在心脏疾病的高危患者，可在操作时预防性给予抗生素。