膀胱炎

膀胱炎（cystitis）是泌尿系统最常见的疾病，主要由特异性（如结核菌）和非特异性细菌感染引起，还有其他特殊类型的膀胱炎（如间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、化学性膀胱炎、放射性膀胱炎等）。一般而言的膀胱炎多指非特异性膀胱炎，常由大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等感染所致。临床上分为急性与慢性两种。急性膀胱炎得不到彻底治疗可迁延成慢性，慢性膀胱炎在机体抵抗力降低或局部病变因素加重时，又可急性发作^[1]。

急性膀胱炎可表现出多种局部症状，通常包括膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）和耻骨上区疼痛等，也可出现血尿或尿中带有臭味，慢性膀胱炎表现为反复发作或持续存在膀胱刺激征及耻骨上膀胱区不适，膀胱镜表现为膀胱黏膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡^[1]。

大多数单纯性膀胱炎发生于女性，并且超过半数的女性在其一生中至少有过一次尿路感染^[1]。

膀胱炎可通过耻骨上区压痛、膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）以及尿液分析尿液培养检查等作出诊断^[2]。对于细菌感染引起的膀胱炎，可通过多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液来减少尿路的刺激，并且服用抗菌药物^[2]。

根据疾病的起病急慢可分为急性膀胱炎和慢性膀胱炎^[1]。

急性膀胱炎：可表现出多种局部症状，通常包括膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）和耻骨上区疼痛等，也可出现血尿或尿中带有臭味^[1]。慢性膀胱炎：急性膀胱炎得不到彻底治疗可迁延成慢性，表现为反复发作或持续存在膀胱刺激征及耻骨上膀胱区不适，膀胱镜表现为膀胱黏膜苍白、变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡^[1]。

根据致病原因不同可分为细菌性膀胱炎和非细菌性膀胱炎^[1]。

细菌性膀胱炎：由特异性（如结核菌）和非特异性（大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌）细菌感染引起^[1]。非细菌性膀胱炎：由于非细菌性因素引起，如间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、氯胺酮tóng相关性膀胱炎、化学性膀胱炎、放射性膀胱炎等^[1]。

因女性尿道短而直尿道外口畸形常见，会阴部常有大量细菌存在，只要有感染的诱因存在如性交、导尿、个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染。很少由血行感染及淋巴感染所致；男性常继发于其他病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包皮炎、尿道狭窄、尿结石、肾感染等。也可继发于邻近器官感染如阑尾脓肿。致病菌多数为大肠埃希菌^[2]。

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）：这种慢性膀胱炎症亦称为膀胱疼痛综合征，其病因尚不清楚，可能与自身免疫、神经内分泌、过敏和感染之间的相互作用密切相关^[5]。大多数病例是女性^[6]。腺性膀胱炎（cystitis glandularis，CG）：正常膀胱黏膜被覆尿路上皮，腺性膀胱炎属于膀胱黏膜化生性病变。关于膀胱中腺上皮的来源，有以下3种学说：①胚胎起源说：脐尿管关闭异常导致脐尿管囊或巢，或为泄殖腔分化时的肠上皮残留。②Pund退化说:上皮失去其正常功能时，可能退化至其正常分化过程中的上一阶段。③上皮化生说:在慢性刺激因素作用下，尿路上皮化生为腺上皮，分泌黏液而达到自身保护目的。常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激（结石、异物）和化学致癌物等。有人推测可能还存在维生素缺乏、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡和特殊致癌物等因素^[7]。氯胺酮相关性膀胱炎（ketamine related cystitis，KRC）：长期吸食氯胺酮可引起膀胱组织慢性炎症改变及上皮细胞鳞状化生，其损害机制可能与上皮屏障通透性改变有关^[8]。放射性膀胱炎：盆腔肿瘤（宫颈癌、子宫内膜癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌和肛管癌等）接受放射治疗后可能导致膀胱放射性损伤^[9]。化学性膀胱炎：膀胱灌注化疗药物引起的最常见的并发症，发生率约为5%~25%，主要是由于药物透过膀胱黏膜下层血管进入血液并刺激该处神经所致。化学性膀胱炎的临床症状表现为尿频、尿急、尿痛等下尿路症状或者血尿，其严重程度与化疗药物灌注剂量、频率相关^[10]。

急性细菌性膀胱炎25%～30%的病人年龄在20～40岁，多见于女性^[2]。一项基于社区的调查发现美国女性间质性膀胱炎的患病率在2.7%~6.5%；而另一项通过流行病学调查、临床研究、问卷调查等方法的研究则估计出间质性膀胱炎的女性发病率为45/10万，男性为8/10万，并且社会经济地位较低、40岁以下的女性发病率更高^[11]。一项临床研究发现，在排尿困难或血尿的患者中腺性膀胱炎直接检出率达22.7%；女性腺性膀胱炎患者多于男性^[7]。放射性膀胱损伤是盆腔肿瘤放疗后的常见不良反应。盆腔放疗后≥G2急性放射性膀胱或泌尿生殖系统损伤的发生率可达20%～60%，≥G3急性损伤发生率≤4%，放疗后≥G2迟发放射性膀胱或泌尿生殖系统损伤的发生率为10%～30%，≥G3迟发损伤发生率为1%～7%^[9][注1]。化学性膀胱炎是膀胱灌注化疗药物引起的最常见的并发症，发生率约为5%~25%^[10]。

急性细菌性膀胱炎：浅表膀胱炎症多见，以尿道内口及膀胱三角区最明显。病变仅累及黏膜、黏膜下层，可见黏膜充血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖。显微镜下见多数白细胞浸润。炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹。若治疗不彻底或有异物、残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性^[2]。慢性细菌性膀胱炎：膀胱黏膜苍白变薄或肥厚，有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。当炎症累及肌层使逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小^[2]。腺性膀胱炎：膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成结节性增厚或上皮芽，伴有上皮芽的尿路上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜固有层而形成尿路上皮巢，即所谓Von Brunns's巢。巢中心的细胞发生退化及坏死留下腔隙，此阶段为囊性膀胱炎（cystitis cystica，CC）。当囊腔部分表层的尿路上皮细胞化生为腺上皮并具分泌功能时，称为腺性膀胱炎。氯胺酮相关性膀胱炎：氯胺酮及其代谢产物可长时间与膀胱尿路上皮直接接触，刺激尿路上皮，破坏尿路上皮细胞层，损害膀胱屏障功能，致使尿液渗透人黏膜下层及肌层，引起膀胱慢性炎症反应。长期的组织破坏和损伤修复可致膀胱纤维化^[12]。放射性膀胱炎：急性放射性膀胱损伤主要是膀胱上皮和微血管损伤造成的。射线照射膀胱会损害膀胱上皮屏障，高渗的尿液可渗透入膀胱壁，诱发炎症反应。而后肥大细胞被激活，脱颗粒释放组胺，引起血管扩张、组织肿胀，从而产生更严重的膀胱损伤。尿中的电解质、组胺和其他炎症物质会刺激膀胱壁内神经末梢。膀胱上皮屏障的破坏还会使膀胱易发生继发感染，进一步加重膀胱损伤。血管内皮细胞是膀胱照射的重要靶细胞，微血管内皮细胞损伤后会出现急性炎症，导致膀胱黏膜、黏膜下、固有肌层水肿。^[9]。

膀胱炎主要表现为尿频尿急尿痛和下腹部疼痛等，可能会伴有血尿^[2]。

急性膀胱炎：尿频、尿急、尿痛为此类患者的典型症状，起病急，排空后仍有不尽感，会出现不分昼夜的数分钟排一次尿。常见终末血尿，甚至出现全程血尿，最后有血块排出。当伴有急性肾盂肾炎等炎症时会有高热的伴随症状^[2]。慢性膀胱炎：反复发作或者持续的尿频、尿急、尿痛，并且伴有耻骨上膀胱区不适，此症状在膀胱充盈时明显，尿液呈浑浊^[2]。

肾盂肾炎：如果不经过及时治疗，可引起肾盂肾炎，最终会导致肾损伤^[2]。附睾炎：可由泌尿系感染扩散所致，可有畏寒、高热。患侧的阴囊明显肿胀，阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿着精索下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗肿大以附睾头、尾部为甚^[13]。前列腺炎：一些前列腺痛的患者可能继发于间质性膀胱炎^[14]。

耻骨上膀胱区可有压痛，但无腰部压痛。在男性，可发现并发的附睾炎，检查附睾有压痛:如有尿道炎，可有尿道脓性分泌物。男病人还应注意有无前列腺炎或良性前列腺增生。在女性应注意有无阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室，检查有无处女膜及尿道口畸形，尿道旁腺感染积脓^[2]。

尿沉渣检查有白细胞增多，也可有红细胞。应作尿细菌培养、菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张。尿道有分泌物应作涂片细菌学检查^[2]。

鉴于其临床症状差异较大，且缺乏明确的诊断标准间质性膀胱炎的诊断极具挑战性^[11]。常有耻骨上压痛以及会阴压痛和上睑提肌压痛或痉挛。对患有间质性膀胱炎的男性进行膀胱液压扩张膀胱镜检查通常会发现弥漫性肾小球形成^[15]。

尿常规检查结果通常正常。排尿日记可显示患者每日的排尿次数增加且每次尿量较少。在弥散加权的磁共振影像^[注2]中，膀胱壁的高信号区域可能与与间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征有关^[16]。

有研究发现，患者膀胱组织中出现了与伤害感受性炎症反应相关的趋化因子或受体的增多。尿液代谢组学研究发现间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征患者尿液中磺基偶联的5-β-还原睾酮异构体含量的增加^[16]。

根据膀胱镜下黏膜的形态可分为低危型和高危型。低危型CG膀胱黏膜改变轻微，有的表现为慢性炎症，抑或呈滤泡样。高危型CG膀胱黏膜更偏向肿瘤性改变，如膀胱乳头状瘤样^[7]。

尿氯胺酮定性试验为阳性；尿常规检查常有镜下血尿及尿蛋白增多，可有白细胞增多，中段尿培养、尿标本涂片查抗酸杆菌、血抗结核抗体、尿道分泌物支原体和衣原体检查常为阴性。全腹部增强CT检查见双侧肾盂输尿管扩张或单侧肾盂输尿管扩张，增强CT肾皮髓质期呈斑片状、扇形、楔形低强化区，部分肾乳头区小片状不强化区，输尿管壁均匀增厚，膀胱缩小呈“束腰状”，膀胱壁毛糙，呈局限性或者广泛性增厚，最常出现在两侧壁，膀胱、精囊周围炎性渗出。膀胱镜下可见膀胱内有棉絮状物质，膀胱黏膜失去正常光泽，血管变粗或增多，黏膜可见斑片状出血，部分患者可见输尿管口扩张反流^[17]。

对于肉眼可见血尿的患者可行膀胱镜检查，放射性膀胱损伤内镜下可表现为膀黏膜弥漫性充血水肿，病变区黏膜血管扩张、紊乱，走行迁曲，可呈怒张或团族状，可见黏膜下出血，部分患者膀胱黏膜可见数在或弥漫性出血点、溃疡或坏死灶，部分患者可见淡性肉芽组织，以膀胱后壁及三角区为主^[9]。

急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症，属于上尿路感染，致病菌主要为大肠埃希菌和其它肠杆菌及革兰阳性细菌。临床表现为突发性的寒战高热，跟膀胱炎一样也会有膀胱刺激症状即尿频尿急尿痛，但是急性肾盂肾炎随后出现全身症状，并有肾区叩击痛^[2]。

尿道炎跟膀胱炎一样属于下尿路感染性疾病，主要由淋球菌和非淋球菌所致，属于性传播疾病。其临床表现为随着病情的发展会出现尿路刺激征即尿频尿急尿痛，但是症状比膀胱炎轻。此类患者有不洁性交史^[2]。

肾结核引起的结核性膀胱炎，膀胱刺激症状长期存在并且进行性加重，一般的抗感染治疗无效^[2]。

多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。并可用颠茄、阿托品、地西拌，膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛^[2]。

抗菌药物应用，选用复方磺胺甲噁唑、头孢菌素类、喹诺酮类等药物。近年，对于女性无并发症的单纯性膀胱炎，可选择敏感的抗菌药物，首选3日疗法。对于症状持续1周或更长时间者以及可能具有复杂因素的病人可选用7日疗法。绝经期后妇女经常会发生尿路感染，并易反复感染。雌激素的缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加常是感染的重要因素。雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生。病程较长，抵抗力弱者，应全身支持，增进营养^[2]。

尚无彻底治愈间质性膀胱炎的方法，其治疗需要长期、持续的治疗过程。治疗的目的是通过控制患者临床症状以达到患者可耐受的适当水平，恢复并保持机体功能，重回工作岗位和社会角色，提高生活质量^[11]。治疗原则包括：

阶梯化治疗：一线治疗方案即患者教育、行为治疗、疼痛管理、压力管理和心理障碍治疗等；二线治疗方案即物理治疗、药物治疗、疼痛管理和膀胱镜下水扩张等；三线治疗方案为药物治疗反应欠佳则加用腔内治疗；四线治疗方案即肉毒毒素注射或者神经刺激仪植入术；五线治疗方案即口服环抱素A（cyclosporine A，CyA）；所有治疗均告无效者采用六线治疗即外科手术包括膀胱切除手术等^[11]。分层和个体化治疗：根据是否合并Hunner溃疡分为Hunner型和非Hunner型^[注3]。膀胱镜下治疗对前者更有效。根据疼痛部位的数目，患者疼痛部位越多治疗效果越差，且需要密切关注患者的睡眠障碍等问题。为了更好地进行个体化治疗，研究者们创建了包括泌尿、社会心理、器官特异性、感染、神经系统疾病和肌肉触痛六个层面的表型分类系统^[11]。多模式综合治疗：建议间质性膀胱炎患者采用的合适治疗方案为多模式的行为治疗、物理治疗和精神治疗，从保守治疗开始，逐步调整方案^[11]。

对不同类型CG的处理应该有所区别，不能笼统地进行保守治疗或外科干预^[7]。

高危型CG：治疗方式可等同膀胱乳头状瘤，建议给予经尿道膀胱病损电切术，同时力求解除慢性刺激因素，术后不推荐化疗药物灌注可对患者进行不定期随访，一旦发生癌变即应按膀胱癌的治疗原则进行处理^[7]。低危型CG：治疗重点在于积极寻找和消除病因，不推荐盲目进行电灼术，因为有可能加重症状。如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺增生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素，可给予相应的手术以解除致病因素，合并感染者适量使用敏感抗生素、中成（草）药及对症治疗^[7]。

停用氯胺酮停止进一步损害；应用抗胆碱药可缓解膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急症状；上皮保护剂透明质酸和硫酸软骨素均属于黏多糖物质，可以阻止受损尿路局部免疫复合体的黏附，具有直接促进组织愈合和尿路屏障保护功能，多硫酸戊聚糖为肝素样多糖物质，能修复膀胱上皮结构；疼痛作为困扰该类患者的首要症状，针对疼痛治疗的NSAIDs是一类不含有甾体结构的抗炎药，主要是通过抑制COX，减少前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热作用，其疗效较好，不良反应较少，价格较低，常用作治疗的一线药物；患者晚期出现膀胱壁纤维化、挛缩、肾盂积水、肾功能损伤，需对KC患者进行定期随访，测定尿流量、膀胱扫描估算膀胱容积、超声检查测量膀胱壁厚度以确定病情严重程度，从而判断是否需要外科手术治疗，并制定相应的手术治疗方案。手术方式包括水扩张、膀胱扩大成形术和膀胱切除术，可增加膀胱容量、清除炎症组织、减轻膀胱压力和疼痛^[19]。

放射性膀胱炎通常是自限性的，放疗结束或暂停后可自行缓解，轻度患者可观察随访，症状较为严重者可对症治疗。对尿频、尿急、尿失禁、夜尿增多的患者，可予抗胆碱能药物如奥昔布宁、特罗苯胺等治疗，药物常见不良反应包括口千、便秘、膀胱主动排空后残余尿，极少数情况下出现尿猪留。对排尿困难、排尿不畅的患者，可予α1受体阻滞剂如坦索洛辛等，药物常见的不良反应为体位性低血压。对尿痛的患者，可予对症止痛治疗，多数患者非笛体抗炎药物效果良好。对≥3级的急性放射性膀胱损伤，必要时可暂停或停止放疗。急性放射性膀胱损伤常合并尿路感染，对合并感染者，可予抗生素对症治疗^[9]。

化学性膀胱炎的症状一般具有自限性而不需特殊处理，可以多饮水，增加排尿量^[10]。

放射性膀胱损伤最重要的预防方法是降低膀胱受照射的剂量和体积。先进的放疗技术如调强放疗、影像引导的放疗、自适应放疗等可降低膀胱剂量，更好的保护膀胱。定位及治疗时可通过膀胱适度充盈使部分膀胱远离高剂量区。制作放疗计划时注意限制膀胱剂量^[9]。

化学性膀胱炎：在膀胱灌注前应常规进行尿常规检查，发现存在泌尿系感染则应该停止灌注。延长两次灌注的时间间隔可以减少化学性膀胱炎的发生，或者在灌注的同时加入糖皮质激素，也可以减轻下尿路症状。而当出现明显与膀胱灌注相关的下尿路症状时，必须终止膀胱灌注治疗^[9]。

急性膀胱炎经过治疗，如女性可采用3日抗菌疗法就可以基本痊愈，治疗周期短，容易痊愈；慢性膀胱炎病程较长，病因复杂，病情反复，找到根本原因之后给予相应的治疗也可以痊愈，治疗周期较长^[2]。

间质性膀胱炎无法彻底治愈，只能通过控制患者临床症状以达到患者可耐受的适当水平，恢复并保持机体功能，其治疗需要长期、持续的治疗过程^[11]。

腺性膀胱炎本身是一种增生性非肿瘤性病变，并认为腺性膀胱炎的上皮细胞巢和囊肿是癌前期病变的先兆，最终可发展成膀胱腺癌。确有文献报道腺性膀胱炎发展为膀胱腺癌，但癌变可能极小，只要定期做膀胱镜检查，及时发现并及时治疗，预后是良好的。^[20]

放射性膀胱炎及化学性膀胱炎通常是自限性的，放疗或化疗结束或暂停后可自行缓解^[9][10]。