细菌性肺炎

细菌性肺炎（bacterial pneumonia^[1]）是指由细菌引起的肺终末气道、肺泡和肺间质的炎症是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一^[4]。该病常见类型有肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）、葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）等。肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎。葡萄球菌肺炎则是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症^[2]。

细菌入侵方式主要为口咽部定植菌误吸（aspiration）和带菌气溶胶吸入（inhalation）。多数患者起病较急。发热常见，多为持续高热，抗感染治疗后热型可不典型^[1]。肺炎链球菌肺炎表现为痰少，可带血或呈铁锈色。葡萄球菌肺炎表现为痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状^[2]。根据典型的症状、体征和X线检查常可建立细菌性肺炎的临床诊断^[1]，而病原菌检测是确诊该病的主要依据。抗菌治疗（如青霉素^[2]）是决定细菌性肺炎预后的关键。正确选择和及早使用抗菌药物可降低病死率^[1]。

肺炎链球菌曾是社区获得性肺炎（CAP）最常见的病因。在抗生素问世之前，肺炎链球菌是75%以上肺炎病例的病因。一项针对CAP住院患者的国际性多中心研究显示，3193例在入院24小时内接受微生物学检测的患者中检出了95例（3%）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA），不同大洲和国家的检出率各异。^[5]

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）或称肺炎球菌（Pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎（CAP）的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。^[2]

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也易罹患。多急骤起病，高热、寒战、胸痛，脓性痰，可早期出现循环衰竭。^[2]

肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella pneumoniae）是肠杆菌科克雷伯杆菌属（Klebsiella）的一种细菌，属于人类口腔和肠道的正常菌群。在致病性克雷伯杆菌种中，肺炎克雷伯杆菌感染最为多见，且最具临床意义。肺炎克雷伯杆菌感染通常为医院获得性感染，主要发生于宿主防御功能受损的患者。^[5]

铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）是革兰阴性菌感染的鉴别诊断中最重要且最常考虑到的病原体之一。铜绿假单胞菌可引起重度医院获得性感染（尤其是对于免疫功能受损的宿主），常对抗生素耐药而使治疗方案的选择更为复杂，并且伴有高死亡率。铜绿假单胞菌所致肺炎的症状和体征类似于其他化脓性细菌和军团菌（Legionella）所致的肺炎。急性铜绿假单胞菌肺炎的特征通常为咳脓痰、呼吸困难、发热、寒战、意识模糊和重度全身性中毒反应。^[6]

肺炎链球菌属链球菌科，为革兰阳性双球菌，兼性厌氧，营养要求高，在含血液培养基上才能生长，在5%~10%CO2环境下生长更佳。肺炎链球菌在血平板上形成1mm大小灰白色、半透明菌落，周围为a溶血圈。孵育48小时以上，细菌产生足量自溶酶而溶解，菌落中央下陷呈典型“脐状”。肺炎链球菌可被奥普托辛（optochin）抑制或胆盐溶解，据此可鉴别肺炎链球菌与其他a溶血链球菌。由于肺炎链球菌已有奥普托辛耐药株，而同属的Streptococcus pseudopneumoniae亦可对奥普托辛敏感，胆汁溶解试验更为可靠。^[7]

机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。肺炎链球菌除引起肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，之后含菌的渗出液经肺泡间孔（Cohn孔）向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。^[2]

葡萄球菌为革兰阳性球菌，属于微球菌科、葡萄球菌属，此属现有细菌36种，可导致人类感染的约有十余种，其中以金黄色葡萄球菌（金葡菌）和路邓葡萄球菌毒力最强。表皮葡萄球菌（表葡菌）、溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌为人工装置及尿路感染的常见致病菌。除金葡菌为血浆凝固酶阳性外，其余多数菌种为凝固酶阴性，定植于人类皮肤。凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CNS）中较常见的病原菌有表葡菌、腐生葡萄球菌和溶血葡萄球菌，少见的致病菌有头葡萄球菌、孔氏葡萄球菌、人葡萄球菌、吕克杜纳西葡萄球菌、解糖葡萄球菌、施氏葡萄球菌、模仿葡萄球菌、华纳葡萄球菌和木糖葡萄球菌等。^[7]

其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金黄色葡萄球菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因，但其他凝固酶阴性葡萄球菌亦可引起感染。^[2]

肺炎链球菌曾是CAP最常见的病因。在抗生素问世之前，肺炎链球菌是75%以上肺炎病例的病因。然而，美国较近期的研究仅在5%-15%的病例中分离出肺炎链球菌，不过其他一些国家中分离出该病原体的比例更高。可能促进了肺炎链球菌在美国CAP病例中占比下降的因素有：成人接种肺炎球菌疫苗、儿童普遍接种肺炎球菌结合疫苗（产生群体免疫），以及吸烟减少。^[8]

肺炎链球菌是人体正常寄殖菌之一，在5%~10%的健康成人和20%~40%的健康儿童鼻咽部可分离到肺炎链球菌，2岁以下儿童携带率可更高。在部分人鼻咽部可同时寄殖2株以上肺炎链球菌。^[7]

一项针对CAP住院患者的国际性多中心研究显示，3193例在入院24小时内接受微生物学检测的患者中检出了95例（3%）MRSA，不同大洲和国家的检出率各异。在所有金黄色葡萄球菌分离株中，51%为MRSA，49%为甲氧西林敏感性（methicillin-susceptible S. aureus， MSSA）。美国一项针对2259例CAP住院患者的研究显示，37例（1.7%）患者中分离出了金黄色葡萄球菌，包括15例（0.7%）MRSA和22例（1%）MSSA。^[8]

金黄色葡萄球菌性CAP常见于年长成人和流感恢复期的较年轻患者^[8]。社区和医院内的葡萄球菌感染都呈增多趋势，主要与侵袭性诊疗操作应用增多有关。葡萄球菌属是医院获得性肺炎、手术部位感染和医院获得性血流感染主要病原菌。葡萄球菌感染的另一个流行趋势是耐药菌株逐年增多，美国全国医院感染监测系统资料显示1989~2000年重症监护中心的MRSA由29%升高到55%，仅对万古霉素敏感，对其他常用抗菌药均耐药的菌株从22.8%增多到56.2%。中国大医院报告显示葡萄球菌约占临床分离菌的20%左右，其中耐甲氧西林菌株占50%以上^[7]。

病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。表现为肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。肝变期病理阶段实际并无明确分界，经早期应用抗菌药物治疗，典型病理的分期已经很少见。病变消散后肺组织结构多无损坏，不留纤维瘢bān痕。极个别病人肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。老年人及婴幼儿感染可沿支气管分布（支气管肺炎）。^[2]

经呼吸道吸入的肺炎常呈大叶性分布或广泛的融合性的支气管肺炎。支气管及肺泡破溃可使气体进入肺间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。^[2]

皮肤感染灶（疖jiē、痈yōng、毛囊炎、蜂窝织炎、伤口感染）中的葡萄球菌可经血液循环抵达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。^[2]

健全免疫防御机制使气管、支气管和肺泡组织保持无菌状态。免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等）或进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌误吸（aspiration）和带菌气溶胶吸入（inhalation）前者是肺炎最重要的发病机制，在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎中尤为常见。细菌直接种植邻近部位感染扩散或其他部位经血行播散者少见。^[1]

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减（胃功能减退），偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。^[2]

病人呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疹；病变广泛时可出现发绀gàn。有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。重症病人有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。^[2]

自然病程大致1~2周。发病5~10天，体温可自行降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1~3天恢复正常。病人的其他症状与体征亦随之逐渐消失。^[2]

起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39~40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈或中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，较少咳脓性痰。^[2]

早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，气胸或脓气胸则有相应体征。血源性葡萄球菌肺炎应注意肺外病灶，静脉吸毒者多有皮肤针口和三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。^[2]

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，容易作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或灶性肺炎表现者，临床常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊该病的主要依据。^[2]

血白细胞计数升高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，即可初步作出病原学诊断。痰培养24~48小时可以确定病原体。痰标本要及时送检，在抗菌药物应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。聚合酶链反应（PCR）及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。尿SP抗原可阳性。约10%~20%的病人合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。如合并胸腔积液，应积极抽取积液进行细菌培养。^[2]

胸部影像学检查早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，炎症浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快而呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。^[2]

根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线影像表现，可作出初步诊断。细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。^[2]

外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。^[2]

胸部X线检查显示肺段或肺叶实变，可早期形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线影像阴影的易变性，表现为一处的炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2~4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。^[2]

首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。轻症病人，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U。病情重者，宜用青霉素240万~480万U/d，分次静脉滴注每6~8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万~3000万U/d，分4次静脉滴注。鉴于目前SP对青霉索不敏感率的升高以及对青霉素MIC敏感阈值的提高，最近欧洲下呼吸道感染处理指南建议大剂量青霉素治疗，对怀疑SP肺炎者，青霉素320万U，每4小时1次，对青霉素最低抑菌浓度（MIC值）≤8mg/L的SP有效，并可预防由于广谱抗菌药物应用引起的耐药SP、MRSA和艰难梭菌的传播。对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟fú喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。^[2]

强调早期清除和引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋fū辛钠等，联合氨基糖苷gān类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等，如万古霉素1.5~2.0g/d静脉滴注，偶有药物热、皮疹、静脉炎等不良反应。临床选择抗菌药物时可参考细菌培养的药物敏感试验。^[2]

病人卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1~2L，失水者可输液。中等或重症病人（PaO2，<60mmHg或有发绀）应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵zhān妄、失眠酌用镇静药，禁用抑制呼吸的镇静药。^[2]

经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑SP的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因。约10%~20%SP肺炎伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极引流排脓。^[2]

疫苗接种是预防肺炎链球菌感染的有效手段。许多国家已经将肺炎链球菌疫苗列入计划免疫。美国等国家在人群中广泛接种肺炎链球菌疫苗后，不仅侵袭性肺炎链球菌疾病发病率下降，还由于现有疫苗涵盖主要耐药克隆的血清型，减少了耐药克隆在人群的传播，无论疫苗接种者或非疫苗接种者分离菌株的耐药率均下降。目前已上市的有荚膜多糖疫苗和蛋白结合疫苗。23价荚膜多糖疫苗对2岁以下儿童和免疫缺陷人群保护作用差，对65岁以上人群的保护作用也稍差，目前推荐用于65岁以上老年人或19~64岁成人具有肺炎链球菌感染易患因素者。7价蛋白结合疫苗免疫原性增强，2001年在美国上市并广泛用于2岁以下儿童和2~5岁肺炎链球菌易感人群后保护效果显著。但由于其覆盖血清型较少，接种疫苗地区因此发生血清型分布漂移，临床分离菌株中19A等非疫苗血清型比例呈显著上升趋势，且耐药菌株中19A等非疫苗血清型比例亦上升。针对这一趋势，扩大血清型覆盖率的9、10、11和13价蛋白结合疫苗陆续研究并上市^[7]。此外，戒烟、尽量采用无创通气而少用人工气道等，是预防肺炎的重要方法^[1]。

为了防止葡萄球菌感染的发生和流行，应注意下列各点：加强劳动保护，保持皮肤的清洁和完整，避免发生创伤；及时有效治疗葡萄球菌感染患者，合理治疗带菌者，以去除和减少感染源；严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离措施，切断传播途径；积极治疗或控制慢性疾病如糖尿病、血液病、肝硬化等，特别是伴有粒细胞减少者，并纠正各种免疫缺陷，保护易感人群。葡萄球菌菌苗能改善细胞吞噬作用和葡萄球菌感染动物模型的生存率，可能有利于预防葡萄球菌感染。^[7]

老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已显著下降，但耐药菌如广泛耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌、产ESBL甚或碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌、MRSA引起的细菌性肺炎，病死率高。^[1]

若肺炎链球菌肺炎未及时治疗，5%~10%的病人可并发脓胸，10%~20%的病人因细菌经巴管、胸导管进入血液循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎和中耳炎等肺外感染。而葡萄球菌肺炎若治疗不及时或不当，病死率甚高。^[2]

1875年德国微生物学者埃德温·克雷伯首次在肺炎患者的呼吸道中发现了细菌，之后这种细菌被命名为克雷伯氏菌。1881年法国医学家路易斯·巴斯德与美国陆军军医斯滕伯格几乎同时成功地从患者痰液中分离出了肺炎链球菌。但到此时肺炎和细菌的关系仍不明确。^[10]

1882年，德国医学家卡尔·弗雷德兰德检测了超过50例肺炎病例样本，发现肺炎患者的体内常常出现有荚膜的球菌，后来证实这种细菌是肺炎的致病元凶之一。1892年波兰细菌学家菲费尔在流感大流行时，首先从流感患者鼻咽部位分离到嗜血杆菌，后来被证明该细菌也会导致肺炎的发生。^[10]

随着抗生素和磺胺药物的发现，针对细菌性肺炎的治疗取得了革命性的发展。1928年英国医药学家弗莱明发现了青霉素，1938年英国牛津大学病理学系主任弗洛里和旅英的德国生物化学家钱恩合作，一起解决了青霉素的提纯问题，自此青霉素开始逐渐应用于肺炎的治疗中。^[10]

2008年，美国临床实验室标准化协会（CLSI根据临床和实验研究调整了肺炎链球菌判断标准，将肺炎链球菌对青霉素敏感性标准分为静脉给药脑脊液分离株、静脉给药非脑脊液分离株和口服给药3种，其中静脉给药非脑脊液分离株对青霉素敏感、中介和耐药的临界浓度大幅提高至2mg/L4mg/L和>8mgL。2010年CHINET细菌耐药监测结果显示PISP和PRSP在成人非脑脊液分离株中分别仅占3.3%和3.4%，但在儿童非脑脊液分离株中PISP和PRSP分别占159%和13.8%。肺炎链球菌对头孢菌素类的敏感性随其对青霉素耐药程度增高而降低，青霉素耐药菌株对头孢味辛等第二代头孢菌素耐药率高。^[7]

药物研究进展

Lefamulin是首个可以用于治疗全身感染的半合成截短侧耳素类药物。截至2022，已经完成了Lefamulin治疗社区获得性细菌性肺炎（CABP）的Ⅲ期临床试验和急性细菌性皮肤和皮肤结构感染的Ⅱ期临床试验，结果证实了其有效性和安全性，被FDA和 EMA批准用于治疗CABP，可经口服和静脉给药。Lefamulin对引起CABP的细菌抗菌谱广，作用机制独特，耐药性出现较慢，与其他抗生素无交叉耐药性。^[11]