病毒性肺炎

病毒性肺炎（viral pneumonia）是由病毒侵入呼吸道上皮及肺泡细胞引起的肺部炎症^[1]，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。常见病毒有甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒^[1]、巨细胞病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒和冠状病毒等^[2]。临床表现为鼻塞、流涕、发热、咽痛、头痛、全身酸痛、倦怠等症状^[1]。

本病大多发生于冬春季节，暴发或散发流行^[2]。主要为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染^[1]，也可通过污染的餐具或玩具以及与患者直接接触而感染，传播广泛而迅速，婴幼儿、老年人、原有慢性心肺疾病等免疫力差者易发病，且病情危重，可导致死亡^[2]。一般通过临床症状，结合X线或CT检查，排除由其他病原体引起的肺炎。确诊有赖于病原学检查^[1]。治疗常需考虑病情的严重性、宿主年龄、免疫状态及病毒类型。抗病毒治疗常用于严重感染和免疫受损宿主^[2]。

病毒性肺炎根据病毒种类分型。

呼吸道合胞病毒通过尘埃传染^[1]，是最常见的病毒性肺炎。多见于婴幼儿，尤其多见于1岁以内儿童。临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重，中、重症患者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀gàn、发热症状^[3]，肺部听诊可闻及较多细湿啰音和哮鸣音^[2]。

为腺病毒感染所致，多见于6个月至2岁儿童，冬春季节多发。起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重^[3]，约半数以上患者有呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状，易合并心肌炎和多器官功能障碍^[3]。

人群对流感病毒普遍易感，在儿童、小于2岁的婴幼儿尤其易感。在流感流行时，流感病毒肺炎的发生几率较高。本病冬春季多发，最常见的表现为发热、咳嗽、流涕，肺部听诊可有呼吸音降低，细小湿啰音或哮鸣音。婴幼儿尤其2岁以下患儿呼吸道症状显著，喘息明显，重症患儿科出现呼吸衰竭、心力衰竭表现^[3]。

多见于成年人。常先有特征性的皮疹，典型皮疹于躯干、四肢先后分批出现，发展极快。肺炎症状多发生于出疹后2~6天，也可出现于出疹前或出疹后10天^[2]。

由SARS冠状病毒（SARS-CoV）引起的一种具有明显传染性、可累及多个器官系统的病毒性肺炎。人群普遍易感、家庭和医院聚集性发病，多见于青壮年，儿童感染率较低^[1]。

病毒性肺炎主要为病毒感染，病毒主要通过人与人的飞沫传播^[1]，也可通过污染的餐具或玩具以及与患者直接接触而感染，传播广泛而迅速^[2]。

1.常见病毒有甲、乙型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒^[2]和冠状病毒等^[1]。

2.患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染如金黄色葡萄球菌感染，免疫抑制者还常继发真菌感染^[1]。

1.年幼者、老年人、孕妇、免疫力差者^[2]。

2.免疫抑制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者^[1]。

病毒感染累及下呼吸道，引起气道上皮的广泛破坏，纤毛功能损害，黏膜坏死、溃疡形成，细支气管阻塞，进而累及肺实质^[2]。

单纯病毒性肺炎肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿，透明膜形成，使肺泡弥散距离增加。肺炎可为局灶性或弥漫性，也可呈实变。部分肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎症介质释出，直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛。病变吸收后可留有肺纤维化^[1]。

传染源主要为患者或病毒携带者^[1]。

飞沫传播：吸入患者或病毒携带者打喷嚏、咳嗽等方式产生的飞沫而感染^[1]。接触传播：通过病毒污染的食具或玩具以及患者的直接接触而感染^[2]。尘埃传播：呼吸道合胞病毒通过尘埃传染^[2]。粪-口传播：见于肠道病毒^[2]。其他传播途径：病毒也可通过输血、器官移植途径、母婴间的垂直传播等感染^[2]。

各种病毒感染起始症状各异。绝大部分患者先有咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛等上呼吸道感染症状^[2]。

呼吸道合胞病毒肺炎多数患者有一过性高热、阵发性连声剧咳，呼吸喘憋症状明显，皮肤偶可出现红色斑疹^[2]。

腺病毒性肺炎约半数以上患者有呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状^[2]。

流感的潜伏期为1~3天。流感病毒性肺炎常在畸形流感症状尚未消散时，出现咳嗽、少量白黏痰、胸闷、气急等症状^[2]。

SARS冠状病毒（SARS-CoV）的潜伏期为1~14天^[2]。急性起病，多以发热为首发症状，可有寒战、咳嗽、少痰，偶有血丝痰，心悸、呼吸困难甚至呼吸窘迫。可伴有肌肉关节酸痛、头痛、乏力和腹泻^[1]。

常先有特征性的皮疹，典型麻疹有口腔黏膜Koplik斑，麻疹并发麻疹病毒性肺炎时呼吸道症状持续加重，高热持续不退，肺部可闻及干湿啰音^[3]。

累及肺部后出现干咳、咳少量痰或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状^[1]。小儿或老年人发生重症病毒性肺炎时，可出现呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡症状，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等并发症^[1]。

有咽痛、鼻塞、流涕、发热、头痛、全身酸痛、倦怠等呼吸系统感染的症状^[1][2]。

可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，严重时见双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见^[1]。不同病毒引起的肺炎X线表现可有所不同^[2]。

呼吸道合胞病毒肺炎：常有肺门阴影扩大，肺纹理增粗，支气管周围小片状阴影，或有间质病变，肺气肿明显^[2]。腺病毒性肺炎：肺局部有小点状、不规则网状阴影，可融合成片状浸润灶，严重者两肺呈弥漫性浸润阴影^[2]。巨细胞病毒性肺炎：胸部影像常表现为两肺不对称的磨玻璃影，气腔病变和细小的小叶中心结节，双侧支气管血管周围肺间质和肺泡浸润性表现主要累及肺下叶，极少呈局限性实质性浸润^[2]。

常见小叶分布的毛玻璃影、小结节病灶，也可表现为网织索条影，支气管、血管束增粗，叶、段实变影，可伴有纵膈淋巴结肿大，单侧或双侧少量胸腔积液^[1]。

血常规检查：外周血白细胞计数一般正常、也可稍高或偏低。继发细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例均增多。重症患者常有淋巴细胞及血小板减少^[2]。血沉、C-反应蛋白检查：多正常^[2]。血清学检查：可检测病毒特异性IgG、IgM。IgG检查多用于流行病学调查，急性期病毒特异性IgM检测可用于早期诊断^[2]。痰涂片及痰培养：痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主。痰培养常无致病细菌生长^[1]。病原学检查：确诊需要借助病原学检查。包括病毒分离、血清学检测及病毒和病毒抗原的检测、DNA的检测等^[2]。

相似点：二者都有咽痛、头痛症状。不同点：肺炎支原体肺炎血白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。X线检查显示肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展^[1]；而病毒性肺炎血白细胞计数一般正常、也可稍高或偏低。继发细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例均增多^[2]。X线检查可见肺纹理增多，磨玻璃状阴影，小片状浸润或广泛浸润、实变，严重时见双肺弥漫性结节性浸润^[1]。

相似点：二者都有发热、全身酸痛症状。不同点：细菌性肺炎血白细胞计数升高，痰涂片作革兰染色及荚膜染色镜检可发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌或链球菌，痰培养24~48小时可以确定病原体^[1]；而病毒性肺炎血白细胞计数一般正常、也可稍高或偏低。继发细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例均增多。痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主。痰培养常无致病细菌生长^[2]。

卧床休息^[5]。注意保暖^[5]。维持室内空气流通，采取呼吸道隔离，避免交叉感染^[5]。饮食上需补充足够蛋白质、维生素的食物，少食多餐，多喝水^[5]。气道湿化和痰液引流，保持呼吸道通畅^[2]。

利巴韦林

具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒^[1]，可口服或静脉给药，对合胞病毒性肺炎提倡经气道雾化吸入。毒副作用主要为骨髓抑制^[2]。

阿昔洛韦

具有广谱、强效和起效快的特点，用于治疗疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制者应尽早应用^[1]。

更昔洛韦

可抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染^[1]。

奥司他韦

为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低^[1]。

阿糖腺苷

具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷病人的疱疹病毒与水痘病毒感染^[1]。

金刚烷wán胺

具有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，常用于流感病毒等感染^[1]。

若明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素^[1]。

患者出现低氧血症时，给予吸氧，积极纠正心、肺功能不全，必要时机械通气辅助呼吸^[3]。

积极锻炼身体，提高机体抵抗力^[2]。注意个人和公共卫生，养成勤洗手的好习惯，减少吸入和接触病毒机会^[2]。对献血和器官移植供体加强检测可减少病毒输入机会，并为移植受者预防性使用抗病毒药物提供依据^[2]。

病毒是除细菌外第二大常见病原体，病毒性肺炎大多可自愈^[1]。

病毒性肺炎大多发生于冬春季节，暴发或散发流行，免疫低下者全年均可发病^[1][2]。病毒性肺炎多为儿童，成人相对少见^[2]。病毒性肺炎在社区获得性肺炎中约占5%~15%，而非细菌性肺炎中占25%~50%^[2]。