腔隙性脑梗死

腔隙性脑梗死属于脑血管疾病一种特殊类型。本病好发于中老年人，男性多于女性，约占全部脑梗死的20％～30％。脑梗死指脑组织因缺血、缺氧出现坏死。腔隙性脑梗死是指脑的小穿通动脉（脑部血管发出的小分支）的血管壁发生病变，导致血管堵塞，小穿通动脉供应的脑组织，就会因为缺血、缺氧而坏死，称为腔隙性脑梗死，一般与高血压有关。多数患者脑部发生梗死的区域很小，没有出现明显的症状。少数患者突然或逐渐起病，可出现头晕、头痛、眩晕、一侧肢体无力、口角歪斜、说话不利索、记忆力减退、反应迟钝、肢体麻木、共济失调等表现。主要治疗方法包括：一般治疗、特异性治疗、急性期合并症治疗、康复治疗、原发病治疗。

腔隙性脑梗死是脑梗死的一种。只是因为发生闭塞的血管较小，如穿支动脉，限于其较小的供血区，病灶较小，所以一般危害较小。

1.高血压

高血压在腔隙性脑梗死患者的发病率为45%～90%。长期高血压造成脑内小动脉血管壁变性，使得管腔变窄，在某种血流动力学因素或血液成分变化的诱因下发生小动脉的闭塞。腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压动脉硬化，尤其是慢性高血压超过21.3/12.7kPa（160/95mmHg）时。且舒张压升高对本病的影响作用更明显。

2.动脉硬化

腔隙性脑梗死与动脉硬化紧密关联。有观测证实基底节、内囊区腔隙病灶的供血动脉有严重的脑动脉硬化改变，即节段性的动脉结构破坏、纤维素样坏死或血管坏死。也有人发现髓质动脉中明显的改变是管壁的透明样变，及血管管腔的狭窄，各脑区腔隙性梗死的频度与动脉硬化的程度成正比。

3.糖尿病

糖尿病可导致远端肢体、肾脏、视网膜、周围神经和脑神经的小动脉梗死性病变，糖尿病时血的凝固性和黏度增高、血小板黏附性增强，但糖尿病对脑的小血管病变的作用尚未明确定位。流行病学调查结果表明，糖尿病是卒中的危险因素之一，但尚缺乏糖尿病和腔隙性脑梗死有联系的证据。研究也仅确认糖尿病与多发性的腔隙性脑梗死有关，而与单发的无关。

4.栓子

（1）心源性栓子 风湿性心脏病或非风湿性心脏病的附壁栓子脱落。

（2）动脉源性栓子 包括有或无溃疡的动脉粥样硬化、纤维肌肉性血管病、夹层动脉瘤的血栓脱落。尤其是升主动脉、颈动脉中粥样硬化斑脱落形成的栓子，是引起腔隙性脑梗死的重要原因之一，已引起越来越多的关注。

5.其他因素

高脂血症、高黏血症、吸烟、饮酒和脑局部血流改变等因素对腔隙性脑梗死的发生也有一定影响。

大脑深部的基底节区和脑干是许多神经纤维束走行的重要通路，是实现大脑与躯体神经联系的桥梁。如果腔隙性脑梗死发生在这些通路上，就会造成某些神经传导的阻断，产生运动、感觉或语言障碍等方面的症状。由于腔隙很小，有时单纯影响运动纤维或感觉纤维，而出现纯运动性偏瘫，或者仅出现没有偏瘫的半身感觉障碍。但是，并不是所有发生的腔隙都会产生症状，只有那些累及重要神经通路或神经结构的腔隙才会有表现，否则也可以没有任何症状。

一般症状有头晕头痛、肢体麻木、眩晕、记忆力减退、反应迟钝、抽搐、痴呆，无意识障碍，精神症状少见。主要临床体征为舌僵、说话速度减慢，语调语音变化，轻度的中枢性面瘫，偏侧肢体轻瘫或感觉障碍，部分锥体束征阳性，而共济失调少见。

体格检查、实验室检查、影像学检查等，可以帮助医生确定病因，有利于诊断和治疗。

通过测量血压，检查你的血压是否正常，有助于医生寻找病因。

主要包括：血糖检测全血细胞计数、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间肝肾功能、电解质测定、血脂检查肌钙蛋白、心肌酶谱等心肌缺血标志物检查氧饱和度

脑CT平扫、磁共振可以明确脑梗死的部位、范围。对于特别小的梗死灶，只有磁共振才能发现。

中老年患者，有多年高血压病史，急性起病，出现局灶性神经功能障碍，CT或MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶，可作出诊断。

医生通过询问病史，结合实验室检查和影像学检查，可以确诊脑梗死。有长期高血压、糖尿病等病史。出现头晕、头痛一侧肢体无力、口角歪斜、说话不利索、记忆力减退、反应迟钝等症状。实验室检查：可有白细胞计数增多、空腹血糖升高、血脂升高。影像学检查脑CT平扫：可见内囊基底核区、皮质下白质单个或多个圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，直径＜1.5～2.0cm，边界清晰，无占位效应。磁共振：病灶区有信号改变，呈T1低信号，T2高信号改变。

脑梗死需要与小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等疾病进行鉴别。如果出现头晕、头痛一侧肢体无力、口角歪斜、说话不利索、记忆力减退、反应迟钝等症状，应及时到医院就诊，请医生进行诊断和治疗。医生通过实验室检查、影像学检查可以进行诊断和鉴别诊断。

腔隙性脑梗死的治疗方法与大动脉粥样硬化型脑梗死的类似。出现不适表现时，应立即到医院就诊。主要治疗方法包括：一般治疗、特异性治疗、急性期合并症治疗、康复治疗、原发病治疗。

吸氧和通气支持并不是所有腔隙性梗死患者需要吸氧，当患者出现低氧血症时，通过吸氧，以维持氧饱和度＞94％；如果症状严重，可能需要气道支持和辅助通气。心脏监测和心脏病变处理根据病情进行24小时或更长时间的心电监护，可以早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变。体温控制常用物理降温，如冰帽、冰毯或乙醇擦浴。血压控制常用拉贝洛尔、尼卡地平、硝苯地平等药物控制血压。营养支持根据病情发展，选择适宜的方法补充营养，有助于患者恢复。

是针对缺血损伤病理生理机制中，某一特定环节进行的干预。静脉溶栓是目前最主要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。血管内介入治疗包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等，可以减轻栓子对血流的阻塞，增加脑部的血流量。抗血小板治疗常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷，可以防止新血栓形成，避免症状加重。抗凝治疗合并高凝状态、有形成深静脉血栓和肺栓塞风险的患者，可以使用预防剂量的抗凝治疗。大多数合并房颤的急性脑梗死患者，可在发病后4～14天之间开始口服抗凝治疗。脑保护治疗可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制来减轻缺血性脑损伤。常用脑保护剂有：自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、镁离子和他汀类药物等。扩容治疗可以纠正低灌注，用于血流动力学机制所致的脑梗死。其他药物治疗降纤治疗：可选药物有巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等。中药制剂：临床上常应用丹参、川芎嗪、三七和葛根素等，通过活血化瘀改善脑梗死症状。针灸：中医也有应用针刺治疗急性脑梗死。丁基苯酞、人尿激肽原酶是近年国内开发的两个新药，对脑缺血和微循环均有一定改善作用。

脑水肿和颅内压增高治疗目标是降低颅内压、维持足够脑灌注（脑灌注压＞70mmHg）和预防脑疝发生。床头抬高20°～45°。心、肾功能不全患者，可能需要使用呋fū塞米、甘油果糖、七叶皂苷钠和白蛋白治疗。梗死后出血根据病情，选择适宜的抗凝方法治疗。癫痫如果脑梗死后2～3个月发生了癫痫，需要长期使用抗癫痫药物治疗。感染脑梗死患者急性期容易发生呼吸道、泌尿系统等感染，导致病情加重。采用适当的体位，经常翻身叩背及防止误吸，可以有效预防肺炎的发生。一旦发生感染，应及时进行细菌培养和药敏试验，并应用敏感抗生素。上消化道出血常通过冰盐水洗胃、局部应用止血药（如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等）等方法治疗。出血量多引起休克者，需要输血治疗，或通过胃镜下止血或手术止血。深静脉血栓形成和肺栓塞尽早活动，抬高下肢。使用抗凝药物进行预防性抗凝治疗。吞咽困难约50％的患者入院时存在吞咽困难。为防治脑梗死后出现肺炎与营养不良，需要及时治疗吞咽困难。心脏损伤如果出现急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭等心脏问题，可能需要用甘露醇或其他脱水剂，可以减轻心脏负担。

根据病情，请康复科医生制定适宜的康复治疗计划。

积极治疗糖尿病、高血压等原发疾病，有利于控制病情和防止复发。

本病可影响运动、感觉、语言等系统，给患者的生活和工作带来一定影响。少数患者还可能引发脑卒中，危及生命。

腔隙性脑梗死比其他类型脑梗死预后较好，死亡率和致残率较低。发病后1年内，约70％～80％患者临床完全恢复或基本恢复正常。发病30天的病死率＜4％。

1.预防性治疗

对有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。可给予抗血小板药阿司匹林、噻氯匹定，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药要有间断期，出血倾向者慎用。

2.针对可能的病因积极预防

（1）应将高血压患者的血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血；而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。

（2）积极治疗短暂性脑缺血发作。

（3）注意精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。

（4）养成良好的生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。以低脂肪低热量，低盐饮食为主，保证足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，禁食霉变食品、咸鱼、冷食品等。

（5）中老年人特别是体弱多病者，要特别小心气温骤变，气压、温度明显变化以及严寒和盛夏季节，避免发病。

（6）关注脑血管病的先兆，如突然感到眩晕，摇晃不定；突发的一侧面部或上、下肢突感麻木，软弱乏力，嘴歪，流口水；短暂的意识不清或嗜睡等。