吸入性肺炎

吸入性肺炎（外文名：aspiration pneumonia）^[1]是吸入酸性物质、食物、胃内容物或其他刺激性液体或挥发性的碳氢化合物后，引起的肺损伤。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。^[2]

吸入性肺炎病因以吸入胃内容物多见，儿童多见于误吸煤油、汽油、干洗剂等。成人在神志不清时吞咽动作不协调，咳嗽反射受抑制，异物即可误吸入气管。食管病变也会导致异物吸入。老年人机体反应能力弱，更易发生吸入性肺炎。^[2]胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物也可引起吸入性肺炎。该病为新生儿早期常见病、多发病之一，死亡率高。^[3]吸入性肺炎患者临床表现各异，吸入呕吐物后可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳；吸入大量低pH胃酸或大量胃内容物时，可引起严重的肺组织损伤，表现为突发呼吸困难、心动过速。^[1]

吸入性肺炎常见的危险因素如意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生差等，诊断主要取决于危险因素、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面，并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。吸入性肺炎的治疗原则是通畅呼吸道、纠正缺氧、控制感染、减轻炎症。该病常以革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染为主，治疗应覆盖这些病原菌，并根据患者病情严重程度经验性选择阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮、碳青霉烯等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素，待痰或分泌物培养药敏结果选择合适的抗生素。^[1]

病因以吸入胃内容物多见，儿童多见于误吸煤油、汽油、干洗剂等。正常人由于喉的保护性反射和吞咽反射的协同作用，正常情况下异物不会进入下呼吸道，即使少量误吸，亦可通过咳嗽反射排出。在神志不清时，如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、麻醉过量或镇静药后，吞咽动作不协调，咳嗽反射受抑制，异物即可误吸入气管；食管病变如食管失弛缓症、食管上段癌肿、Zenker食管憩室等，食物经食管下咽不能全部入胃，反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接进入气管内；医源性因素，如留置胃管刺激咽喉部呕吐，气管插管或切开影响吞咽功能，导致呕吐物误吸入气道。老年人机体反应能力弱，更易发生吸入性肺炎。胃内容物吸入，由于胃酸的刺激，导致肺部急性炎症反应，其严重程度与胃液的盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重；吸入胃液的pH≤2.5时，25mL的吸入量即能引起严重的肺损伤。^[2]

胎儿或新生儿在宫内、分娩过程中或出生后经呼吸道吸入异物（常见为羊水、胎粪、乳汁）也可引起吸入性肺炎。为新生儿早期常见病、多发病之一，死亡率高。新生儿吸入性肺炎常发生于围生期胎儿宫内窘迫或发生过窒息的新生儿，此类患儿由于在分娩过程中产程长，胎盘或脐带原因影响胎儿血液循环，导致胎儿宫内缺氧，刺激胎儿呼吸中枢兴奋，出现喘息样呼吸，致羊水或胎粪吸入。也有少数患儿是由于喂养不当导致乳汁吸入而致。剖宫产的新生儿口腔未经产道的挤压，呼吸道的羊水含量较自然分娩的多，如果清理呼吸道不彻底，新生儿较早的呼吸，发生新生儿吸入性肺炎的机会就多。小儿乳汁吸入性肺炎多见于存在吞咽障碍、食管畸形、食管功能不全、严重腭裂、兔唇等疾病的患儿。^[3]

中国尚无关于吸入性肺炎发病率和病死率的大样本、多中心研究数据。2014年和2016年，中国2项单中心研究显示，年龄≥60岁和年龄≥55岁老年住院患者中，吸入性肺炎的发病率分别为13.4%和14.0%。日本单中心大样本研究显示，2010—2015年吸入性肺炎的发病率为67.2/万人，病死率为13.6%。韩国单中心回顾性研究显示，吸入性肺炎患者的1年、3年、5年病死率分别为49.0%、67.1%、76.9%。即使数据通过校正，吸入性肺炎的病死率仍比其他形式的肺炎高。^[1][注1]

随着患者年龄增加，吸入性肺炎的发病率增加显著。美国2002—2012年吸入性肺炎住院患者为406.798例，其中年龄＜65岁的吸入性肺炎患者占20.7%，≥65岁患者占79.3%。西班牙2003—2013年≥75岁人群中吸入性肺炎的发病率从19.0/万人升高至34.7/万人，其中75～84、85～94及＞94岁人群吸入性肺炎发病率分别为16.0/万人、56.9/万人和108.0/万人。此外，中国脑卒中患者7d内下呼吸道感染的发病率约为7%～38%，导致卒中患者死亡风险增加3倍。^[1][注1]

吸入胃内容物后，由于胃酸的刺激，可产生急性肺部炎症反应。其严重程度主要由以下因素决定：^[2]

吸入性肺炎患者临床表现各异，既可以表现为无症状，又可以表现为严重的ARDS。此类患者常合并误吸的高危因素。吸入呕吐物后可突发喉反射性痉挛和支气管刺激发生喘鸣、剧咳。吸入大量低pH胃酸或大量胃内容物时，引起严重的肺组织损伤，表现为突发呼吸困难、心动过速。呼吸困难通常早于影像学表现，随着缺氧和临床症状加重，影像学表现可更显著。查体可闻及两肺哮鸣音和湿啰音，有低氧血症，严重时可伴有二氧化碳潴留和代谢性酸中毒。吸入性肺炎进展为ARDS的概率约为16.5%，若合并休克、创伤或胰腺炎则发生ARDS的风险增加。食管-支气管瘘引起的吸入性肺炎患者每天进食后有痉挛性咳嗽伴气喘。意识障碍患者吸入后常无明显症状，但在1～2h后可突发呼吸困难，发绀，咳出浆液性泡沫样痰，可带血。吸入性肺炎通常为急性发病，症状在误吸后数小时到数天内发生。合并厌氧菌感染时，因厌氧菌毒力偏弱，症状常呈现亚急性。^[1]

常见的危险因素，如意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生差等。吸入性肺炎影响因素包括细菌毒力、重复事件及吸入场所。诊断主要取决于危险因素、临床误吸和影像学上重力依赖性肺段渗出影3个主要方面，并需结合患者临床表现、实验室检查和吞咽功能检查等进一步证实。支气管肺泡灌洗液定量培养可用于区分细菌和非感染性吸入性肺炎。^[1]

有呼吸系统症状，如发热、咳嗽、咳痰、气短、心动过速等或有非特异性症状，包括头痛、恶心、呕吐、厌食和体质量减轻、精神状态改变，尤其需注意老年人。胸部影像学显示肺部炎症改变，如直接观察到明确的误吸现象可确诊吸入性肺炎。当有吸入性肺炎危险因素的患者突然出现呼吸困难、刺激性咳嗽，甚至呼吸衰竭，应高度怀疑吸入性肺炎。有肺部炎症改变，可能有吞咽功能障碍者可疑似此病，若存在吞咽功能障碍者可基本确诊吸入性肺炎。^[1]

除发热、寒战、胸痛、咳嗽、咳黄色脓痰，听诊肺内有湿啰音，外周血白细胞总数、分类中性粒细胞增多等常见征象外，还有以下征象特点。①胸部X线片或肺CT：常显示上叶后段或下叶背段和后基底段的新的浸润阴影，右肺比左肺更常见；②症状可轻可重，视吸入物的多少、性质而定，误吸后即可出现呼吸困难，呼吸频快，但摄胸部X线片可阴性，24～48h后才出现浸润影；③可反复发生；④血C-反应蛋白、降钙素原增高。^[2]

咳嗽反射和吞咽功能的评估有多种方法，临床检查包括：口腔控制和食物残余，舌的动度，喉部上抬、位移、发音质量、会厌是否着色、吞咽后咽喉、颈部听诊，人工气道者给予着色食物，观察气道吸引物中是否有着色物质。吞咽困难的临床表现有：口中流涎或漏出食物，吞咽触发延迟，吞咽前、中或后咳嗽，口腔中食物堆积，鼻部漏出食物或液体，进食时间延长等。^[2]

高龄老年吸入性肺炎患者可表现为高钠血症和肾小球滤过率降低，更多的进展为重症肺炎，其病死率要高于非吸入性肺炎。吸入性肺炎的病死率高于其他类型的CAP^[注2]可能与医院的诊断编码不恰当有关。吸入性肺炎患者血常规中白细胞计数常常增高且伴核左移。降钙素原、α-淀粉酶等生物标志物在吸入性肺炎诊断中的作用尚未证实。动脉血气分析常提示低氧血症。影像学的肺内病变分布与吸入时体位有关，早期表现可能为阴性，典型表现为两肺散在不规则片状边缘模糊阴影。胸部CT提示肺部阴影常见于上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样，以右肺多见；发生肺水肿时，两肺出现片状、云絮状阴影融合，从肺门向外扩散；进展为ARDS时可见双肺毛玻璃样改变。纤维支气管镜检查可在气管或支气管中见到食物颗粒或胃内容物，具有诊断价值。^[1]

吸入性肺炎与心源性肺水肿、肺栓塞、细菌性肺炎和其他原因引起的ARDS鉴别诊断见下表：^[1]

吸入性肺炎的治疗原则是通畅呼吸道、纠正缺氧、控制感染、减轻炎症。^[1]

评估患者生命体征，动态监测患者呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及其他重要脏器的功能，及时调整治疗方案。^[1]

氧疗是吸入性肺炎患者最常用的辅助治疗。低氧血症患者，推荐鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。严重低氧患者，可给予高浓度吸氧或面罩吸氧。研究显示，经鼻导管加温湿化的高流量吸氧（40～60L/min）可用于临床。经鼻高流量氧疗可显著改善脑卒中后吸入性肺炎和呼吸衰竭患者的氧合状态，并降低有创通气的发生率。若发生二氧化碳潴留，则根据血氧饱和度，调整吸氧浓度，维持血氧饱和度在88%～92%。无创机械通气（双水平正压通气）能降低急性呼吸衰竭患者的气管插管率、改善氧合、降低病死率。若使用无创机械通气不能改善氧合、不能降低高碳酸血症患者的二氧化碳水平或进展为ARDS，应立即改为气管插管呼吸机辅助呼吸，插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg），当机械通气仍不能改善，可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）。^[1]

保持呼吸道通畅，应使患者处于仰卧位、头后仰，托起下颌并将口打开，使用纤维支气管镜或气管插管吸出胃内容物或异物，早期进行支气管肺泡灌洗可加快肺部炎症阴影的吸收消散。可吸出异物患者应及时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽并加强引流。同时积极治疗原发病，如对脑卒中合并吞咽障碍患者应早期接受康复训练。^[1]

胃酸吸入的初始治疗需要保护气道，解除支气管痉挛和气道水肿，减少肺损伤。根据严重程度，进行体液吸引、支气管镜、插管、机械通气等。若考虑为吸入性肺部炎症，不必即刻使用抗生素，但48h后不缓解或有脓肿脓胸或有应用抑酸剂的应使用抗生素。若考虑为吸入性肺部感染，如果全身炎症反应轻微可按CAP治疗，推荐使用头孢曲松、喹诺酮类；全身炎症反应明显或院内获得性感染，考虑革兰阴性菌（如：铜绿假单胞菌）或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），不需要即刻覆盖厌氧菌，推荐使用氨苄西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、万古霉素等（很多青霉素酶抑制剂能覆盖厌氧菌）。在驱因的同时，对轻中度患者，建议使用抗生素，根据临床和影像学表现，48h内重新评估患者病情。在重症患者中，（如休克或需要气管插管）即使最初胸片显示正常，可经验使用抗生素，并根据2～3d临床病情变化，决定是否需要继续使用抗生素。^[1]

抗菌药物的选择应结合误吸事件场所推测误吸内容物中可能的病原菌，吸入性肺炎常以革兰阴性菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌）及金黄色葡萄球菌感染为主，治疗应覆盖这些病原菌，并根据患者病情严重程度经验性选择阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、氟喹诺酮、碳青霉烯等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素，待痰或分泌物培养药敏结果选择合适的抗生素。中国有专家认为，吸入性肺炎的常见病原体以敏感的肺炎克雷伯菌为主的肠杆菌科细菌和口咽部厌氧菌，非发酵菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等则少见，金黄色葡萄球菌也不常见。虽然重症患者口咽部往往有多重耐药菌定植，可经分泌物一起吸入远端气道并反复培养检出，但导致肺组织炎症的往往还是敏感的肺炎克雷伯菌和口腔细菌。吸入性肺炎的抗菌治疗，如果误吸量不大，没有广泛渗出实变和脓毒症征象，可选择β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮、克林霉素联合氨曲南等；严重吸入性肺炎由于感染灶细菌浓度高而出现抗菌药物接种效应，导致体外敏感体内治疗无效，可首选单用碳青霉烯，不需要联合抗革兰阳性菌或抗真菌药，3～5d感染指标改善后可降阶梯治疗。^[1]

厌氧菌感染时，建议使用氨苄青霉素-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸钾；有报道对厌氧性肺脓肿使用克林霉素有效。当厌氧菌合并需氧菌感染时，需氧菌因改变局部氧化还原电位可能消除厌氧菌。社区获得性吸入性肺炎，可考虑使用克林霉素、氨苄西林-舒巴坦和莫西沙星。医院获得性吸入性肺炎，若有耐药风险高，则可考虑哌拉西林-他唑巴坦、头孢吡肟、氟喹诺酮（左氧氟沙星）、碳青霉烯（亚胺培南、美罗培南）单独或联合。对多耐药菌的感染，可采用氨基糖苷类或黏菌素。有MRSA危险因素的患者，可考虑使用具有抗MRSA活性的药物，如万古霉素或利奈唑胺。^[1]

若气管镜取样培养阴性，而临床疑似感染，建议抗感染治疗。紧急情况下，气管插管昏迷患者可考虑使用抗生素。研究显示，气管插管患者使用抗生素的肺炎发生率低于未使用抗生素的患者，预防使用抗生素治疗吸入性肺炎，患者可获益，然也有相反结论。也有研究显示，在插管后4h内应用对昏迷患者可预防早发性肺炎，但对晚发性肺炎疗效不佳。^[1]

静脉抗感染的患者，若生命体征平稳和临床症状缓解，可改为口服抗感染药物。不伴有空洞或脓胸或肺外感染的病例，抗生素治疗时间通常为1周。考虑为化学性肺损伤的吸入性肺炎，在体温正常、影像学上肺部浸润影消失、临床症状缓解后，可考虑停止使用抗生素。^[1]

纠正血容量，可予白蛋白或低分子右旋糖酐。使用利尿剂可避免左心室负荷过重和胶体渗入肺间质。合理限制液体入量减轻肺水肿，允许较低的循环容量来维持有效循环。^[1]

肾上腺皮质激素治疗尚存争论，还没有随机对照研究显示糖皮质激素在吸入性肺炎常规治疗中的作用。有明显化学性肺炎影像学征象患者早期可予短疗程激素治疗。有研究显示，在吸入12h内大剂量使用，连续3～4d，可能有助于肺部炎症吸收。但考虑到激素的不良反应，暂不建议常规使用。^[1][注1]

预防吸入性肺炎的主要措施是防止食物或胃内容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，必要时作气管插管或气管切开。加强护理是避免吸入性肺炎的重要措施。^[3]

吸入性肺炎的预后除了与原发病有直接关系外，还与吸入物的种类及数量有关，如为吸入胃酸引起，吸入量越大，胃酸pH值越低，损伤越重。一般控制诱因之后，经积极处理症状可很快好转，严重的也可危及生命。部分患者继发肺脓肿病程较长。^[4]

1946年，吸入性肺炎由Mendelson提出。^[5]20世纪70年代，人们根据痰培养或经皮气管穿刺吸出物培养的结果，认为吸入性肺炎多由厌氧菌或厌氧菌和需氧菌混合感染引起，故临床上普遍使用抗厌氧菌药物或合并使用抗厌氧菌药物治疗本病。因口腔常有大量厌氧菌寄殖，痰标本和气管吸出物均不能避免口腔厌氧菌的污染。^[6]

20世纪90年代，学者使用保护性毛刷和保护性灌洗技术及经胸壁肺穿刺技术，发现需氧菌也是吸入性肺炎的重要病原菌，且病原菌的种类与吸入性肺炎发生的地点有关。院外发生的吸入性肺炎以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和流感嗜血杆菌为主；医院内和老年护理院内发生者多为革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌等。但发生坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸及痰液恶臭者多为厌氧菌感染。此外，由于厌氧菌是口腔的常居菌，吸入口咽部分泌物可使厌氧菌进入下呼吸道而引起吸入性肺炎。^[6]