铁粒幼细胞贫血

铁粒幼细胞贫血（SA）是由不同病因引起的血红素合成障碍和铁利用不良所致一组异质性疾病，以骨髓中出现环形铁粒幼细胞为特征，伴有无效红细胞生成，血清铁和组织铁水平增加，其临床表现为小细胞低色素性贫血。遗传性铁粒幼细胞贫血多为男性，大多数患者发病年龄在10～20岁，获得性铁粒幼细胞贫血50岁以上发病多见，药物性铁粒幼细胞贫血发生于长期抗结核治疗、饮酒、补锌等人群。本病是发病机制是各种原因导致血红素合成障碍，无效红细胞生成及铁负荷超载，按不同的病因，可分为遗传性及获得性铁粒幼细胞贫血。遗传方式可以为X染色体连锁伴性遗传（XLSA）、常染色体遗传或线粒体病伴发遗传。获得性铁粒幼细胞贫血分为原发性和药物性铁粒幼细胞贫血。病因不同临床表现各有特点，共同的临床特点是乏力、苍白等贫血症状，部分患者可伴皮肤色素沉着等铁负荷过载等症状。治疗使用维生素B6、去铁治疗、输血支持、异体造血干细胞移植等。可因骨髓衰减、严重贫血、心律失常、肝功能衰减、继发感染、血色病、心功能不全、糖尿病并发症、急性白血病等情况死亡。

血液科或内科，儿科

本病是各种原因导致血红素合成障碍，继发了血红蛋白合成障碍，红细胞呈低色素，同时铁利用不良，铁持续进入线粒体并蓄积其中。无效红细胞生成是本病贫血的主要原因，铁负荷超载是出现环形铁幼粒细胞的主要原因。遗传性铁粒幼细胞贫血，ALAS2等基因突变，导致血红素合成障碍，铁负荷超载。原发性铁粒幼细胞贫血是由于多能造血干细胞线粒体酶功能缺陷或发生突变，导致线粒体内铁负荷过重及红系无效造血。药物性铁粒幼细胞贫血是多种药物或毒物影响ALAS2酶活性，导致线粒体内铁沉积，抑制血红素的合成而导致本病。已知多种药物或毒物包括：异烟肼、吡嗪qín酰xiān胺、氯霉素、乙醇、铅、锌、青霉胺、黄体酮等。

病因不同临床表现各有特点，共同的临床特点是乏力、苍白等贫血症状，部分患者可伴皮肤色素沉着等铁负荷过载等症状。

贫血：XLSA多为男性，常染色体遗传家族，女性亦可发病，杂合子及女性基因携带者一般无贫血，大多数患者发病年龄在10～20岁，常见早期症状面色苍白、乏力、软弱，贫血多为中度。严重贫血可致幼儿及少儿生长发育迟缓。铁负荷过载：慢性输血患者的并发症，伴血色素基因突变患者可发生更为严重。约1/3的患者出现糖尿病、皮肤色素沉着，以及一些不常见的感染。共济失调相关的X-连锁铁粒幼细胞贫血（XLSA/A）：XLSA/A可于婴儿或儿童时期出现神经系统症状，表现为运动与认知能力障碍、小脑共济失调，可发生于出生后第一年。骨髓-胰腺综合征：患者出生后不久即发病，伴胰腺外分泌功能不全，晚期发生肝肾衰竭。

原发性铁粒幼细胞贫血：50岁以上发病多见，以贫血为主要临床表现，并伴有铁负荷过重及轻度肝大。药物性铁粒幼细胞贫血：贫血可相当严重甚至需要输血。但停药后或服用维生素B6症状会迅速改善。慢性酒精中毒者停止饮酒后贫血亦逐渐减轻。铜缺乏的贫血较明显，且进行性加重。

确诊需要依赖于实验室检查。

血常规：为初筛检查，小细胞低色素性贫血有重要的提示作用。细胞（RBC）、血红蛋白(HB)、红细胞压积（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）减少，呈小细胞低色素性贫血。外周血涂片：红细胞大小不等，可见嗜碱性点彩红细胞、异形红细胞增多及有核红细胞，遗传性SA呈小细胞低色素性贫血。继发性SA多为双色性(低色素和正色素) 。网织红细胞：正常或轻度增高。红细胞渗透试验：增强或降低。骨髓：有诊断意义，红系细胞过度增生，可见双核原红细胞，可伴粒系、巨核系病态造血；铁染色显示铁粒幼细胞高达80％～90％，环形铁粒幼细胞大于15％，铁负荷超载情况下经铁染色后显微镜检查可见普鲁士蓝染色阳性的铁小粒绕核呈环形分布于细胞内，这种异常铁粒幼细胞称为环形铁粒幼细胞。铁代谢检查：必做检查，有诊断意义，血清铁、转铁蛋白饱和度及铁蛋白均增高，血清总铁结合力降低。红细胞生存时间：正常或稍缩短。生化：肝功能轻度异常，间接胆红素可增高。染色体：约50％以上MDS患者存在染色体核型异常：如8、11、20号染色体异常；Ph染色体异常；3号染色体异常伴血小板增高；Y，X染色体病变等。基因：伴血小板增高的RARS存在较高频率的JAK2V617F融合基因突变。X-连锁SA患者常合并血色病等位基因HFE（C282Y）突变。肝活检：显示铁质沉积与细小结节状肝硬化。

医生主要根据临床表现和实验室检查结果诊断本病。小细胞低色素贫血；红细胞明显大小不均，异形、靶形、椭圆形和点彩红细胞增多；骨髓中红系细胞过度增生，铁染色显示含铁血黄素显著增多，铁粒幼细胞增至80％～90％，并可见到约10％～40％的环形铁粒幼细胞；伴有无效红细胞生成；血清铁大多增高，铁饱和度常显著增加。

本病需要与其他小细胞贫血如缺铁性贫血等疾病进行鉴别，铁代谢等检查可以鉴别。如果出现皮肤苍白、乏力等症状要及时去医院就诊，医生通过检查可进行诊断和鉴别诊断。

维生素B6：凡诊断为本病者均应试用大剂量维生素B6，100～200mg/d，有不到半数的病例能减轻症状，有效者必须给予维持治疗。去铁治疗：血清铁蛋白大于1000g/L者应行去铁治疗，去铁治疗可增强维生素B6的疗效。脾切除术：本病脾切除后极易发生血栓并发症且常为致命性的，因此不宜行脾切除术。干细胞移植：可根治本病，移植前应充分去铁治疗。目前对骨髓-胰腺综合征尚缺乏有效治疗手段。

维生素B6：部分患者对维生素B6有效。免疫调节治疗：免疫抑制剂及沙利度胺对原发性铁幼粒细胞贫血效果较差，雷那度胺可使25％的原发性铁幼粒细胞贫血患者脱离红细胞输注依赖。EPO：EPO水平低于200mU/ml者可应用EPO，EPO联合G-CSF有效。输血：严重贫血输红细胞是必需的，尤其是少儿以保证其正常的生长发育。去铁治疗：去铁治疗至关重要。

停药：如果是药物或毒物所致者，最好的治疗就是立即停用致病物，戒酒。维生素B6：服用大剂量维生素B6直至临床症状完全消失。输血：由药物引起的贫血可相当严重，甚至需要输血。

严重贫血可致幼儿及少儿生长发育迟缓。对维生素B6治疗无效遗传性SA多因骨髓衰减、严重贫血、心律失常、肝功能衰减或继发感染而死亡。原发性SA若未行有效的去铁治疗，多数患者进展合并血色病，并死于心功能不全、糖尿病等并发症，少数转化为急性白血病。

遗传性铁幼粒细胞贫血对大剂量维生素B6治疗有效的患者能生存多年，无效者多死亡。骨髓-胰腺综合征缺乏有效治疗方法，预后较差。原发性铁幼粒细胞贫血经有效的去铁治疗，可延长生存期。药物性铁幼粒细胞贫血：停药后或服用大剂量维生素B6症状会迅速改善。慢性酒精中毒者停止饮酒后贫血亦逐渐减轻。铜缺乏的贫血补充铜后可逐渐恢复原发性铁幼粒细胞贫血可为急性髓系白血病者，预后差。

遗传性及原发性铁幼粒细胞贫血没有公认的预防措施。药物性铁幼粒细胞贫血应避免使用各种可能诱发本病的药物，避免接触有毒有害物质，戒酒。