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肝癌（liver cancer）是一种发生在肝脏的恶性肿瘤，可分为原发性肝癌和继发性肝癌。其中原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。继发性肝癌，又称转移性肝癌，是指身体其他器官，如呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等部位的恶性肿瘤转移或扩散至肝脏，引发的肝癌。[7]其中起源于肝细胞的原发性肝癌常被简称为“肝癌”。[1]
中国原发性肝癌的发病率和病死率在所有恶性肿瘤中分别立居第4位和第2位。肝癌在中国仍属于高发病，且发病率和死亡率逐年上升，总体预后差。[8]
肝癌的常见病因有：病毒性肝炎、黄曲霉毒素、代谢因素、长期饮酒、吸烟[7]和肝纤维化[1]等。患者主要表现为肝区疼痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸等症状，可并发肝性脑病、消化道出血、肝癌破裂出血和继发感染等。以手术治疗为主，根据患者疾病情况可结合介入治疗、局部治疗、药物治疗和生物治疗等治疗手段，符合移植适应证并无禁忌证时可进行肝移植。[1]
分型
原发性肝癌
原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。[7]
继发性肝癌
病因
病毒性肝炎
乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）和肝癌发生有关。在亚洲（日本除外）HBV感染是肝癌的主要发病因素。在原发性肝癌的患者中，有乙型肝炎感染背景者占80%以上。前瞻性的队列研究结果显示，有HBV感染的人群，发生肝癌的危险性较普通人群高5～100倍。其中，HBsAg阳性者较阴性者危险性更高；病毒载荷量和患肝癌的危险性呈正比。在欧洲、北美，以及日本，HCV感染是肝癌的主要发病因素。HCV在日本肝癌患者中的阳性率为80%～90%；意大利为44%～66%；美国为30%～50%。结果显示，HCV抗体阳性的人群较阴性的人群，患肝癌的危险性高15～20倍。其中伴有肝纤维化或肝硬化者发生肝癌的风险要显著高于无肝纤维化或肝硬化者。[7]
黄曲霉毒素
在流行病学上，黄曲霉毒素（aflatoxin B1，AFB1）与肝癌有密切的关系，在中国的东南沿海，气候温暖、潮湿，适宜于黄曲霉的生长，在谷物中黄曲霉毒素的污染较为普遍，这些地区也是肝癌的高发地区。研究表明，AFB1的摄入量与肝癌的死亡率呈正相关。AFB1是2023年已知最强的致癌物，可使多种动物发生肝癌，但尚缺乏导致人肝癌的直接证据，一般认为，黄曲霉毒素污染进一步增加了感染HBV人群患肝癌的危险性。[7]
代谢因素
随着生活方式的改变，代谢因素与肝癌的关系受到关注。糖尿病患者较对照人群患肝癌的风险高2.5倍；西方的研究提示，肥胖和非酒精性脂肪肝成为西方发达国家肝癌的重要发病因素，并认为是美国肝癌发病率提高的重要原因。[7]长期服用雄激素、孕激素或合成代谢激素，也可导致肝细胞腺瘤，部分可导致肝癌。[4]
长期饮酒和抽烟
长期饮酒和抽烟可增加患肝癌的危险性，特别是增加HBsAg阳性患者患肝癌的危险性。在中国台湾一项前瞻性的研究中，HBsAg阳性患者发生肝癌的相对危险性为13.1～19.2倍，而HBsAg阳性患者有长期饮酒和抽烟习惯的患者患肝癌的相对危险性为17.9～26.9倍。[7]
肝纤维化
其他肝癌的高危因素
长期接触氯乙烯、亚硝胺类、偶氮芥类、苯酚、有机氯农药等化学物质[1]；血吸虫及华支睾吸虫感染[1]；长期饮用污染水、藻类异常繁殖的河沟水[1]；
上述各种病因使肝细胞在损伤后的再生修复过程中，其生物学特征逐渐变化，基因突变，增殖与凋亡失衡；各种致癌因素也可促使癌基因（如ras) 表达及抑癌基因（如P21、P53) 受抑；慢性炎症及纤维化过程中的活跃血管增殖，为肝癌的发生发展创造了重要条件。[1]
流行病学
肝细胞癌的发病率在全世界恶性肿瘤中男性居第六位，死亡率居第三位。全球每年新发病例约70万，其中一半发生在中国[7]。肝癌的发生有明显的地区性分布，以东南亚、西太平洋地区和非洲东南部的发病率较高，而欧美、大洋洲等的发病率则较低。肝癌高发（发病率高于 20/10 万）的国家和地区有非洲的莫桑比克、乌干达、南非等，亚洲的马米西亚、印度尼西亚、新加坡、香港、泰国、菲律宾、中国、日本等。中发区[（<5~20）/10万]如南欧的意大利、希腊、西班牙和东欧南部。低发区（小于5/10万）如英国、美国、北欧、加拿大、澳大利亚等中国是肝癌发病的重灾区。[4]
据统计，2011年中国肝癌发患者数约35.6万，发病率为26.39/10万。[7]居恶性肿瘤第三位；死亡率在城市约为19.98/10万，农村约为23.59/10万，占全部恶性肿瘤死亡的14.4%，仅次于肺癌居第二位。中国肝癌总的分布特点是沿海高于内陆；东南沿海江河海口或岛屿又高于沿海其他地区。农村肝癌死亡率略高于城市。高发地区气候具有温暖、潮湿、多雨等特点。东南沿海地区，如江苏、上海、福建、广东、广西等省市为中国肝癌的高发区[4]。由于在上世纪90年代开始实行了新生儿乙肝疫苗的接种，肝癌的年龄标化发病率与2000年比较呈现下降趋势，但由于中国人口基数大及老龄化进程加快，肝癌粗发病率仍然呈上升趋势，在2023年仍然是中国最常见的恶性肿瘤之一。[7]
包括美国在内的一些发达国家，原发性肝癌的发病率在逐年上升，并且增加的趋势可能还会延续几十年。这种上升可能是由于诊断水平的提高或对危险因素的暴露增加所致。但在一些发展中国家的某些地区，原发性肝癌的年龄标化发病率已有所下降[4]。
肝癌可发生于各个年龄组，平均患病年龄43.7岁。30岁以前死亡率较低，30岁以后上升。高发区多发于青壮年，低发区多见于中老年。高发区男性多于女性，达（3~8）：1，低发区男女比例为（1~2）：1。[4]
组织病理分型
肝细胞型
肝细胞型大多伴有肝硬化。癌细胞呈多角型，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。肿瘤分化程度按Edmondson标准分四级，Ⅰ级分化最好，癌细胞形态和正常肝细胞相似，Ⅳ级分化最差，癌细胞核大，形态变异大。肝细胞癌中以Ⅱ、Ⅲ级为多见，同一病例的癌组织可呈现不同的分化程度。透明细胞癌属肝细胞癌，在肝细胞癌中约占10%，属分化较好的肝细胞性肝癌。纤维板层肝癌是肝细胞癌的一种特殊类型，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织为特点，多见于年轻人，常不伴有HBV感染和肝硬化，甲胎蛋白多为低浓度阳性，但预后较好。[7]
胆管细胞型
癌细胞呈柱状或立方状，胞质嗜碱性，无胆汁小滴，偶有黏液分泌；排列成腺泡、囊或乳头状；间质组织多。[7]
混合型
癌组织中部分似肝细胞，部分似胆管细胞，或细胞形态介于二者之间。[7]
块状型
块状型占肝癌的 70% 以上，呈单个、多个或融合成块，直径 5-10cm，>10cm 者称巨块型。质硬，膨胀性生长，可见包膜。此型肿瘤中心易坏死、液化及出血；位千肝包膜附近者，肿瘤易破裂，导致腹腔内出血及直接播散。[1]
结节型
结节型呈大小和数目不等的癌结节， <5cm, 与周围肝组织的分界不如块状型清楚，常伴有肝硬化。单个癌结节<3cm 或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。[1]
弥漫型
弥散型少见，呈米粒至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏，不易与肝硬化区分，病人常因肝衰竭而死亡。[1]
肝内转移
肝内易侵犯门静脉及分支并形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。[1]
血行转移
血行转移常转移至肺，其他部位有脑、肾上腺、肾及骨骼等，甚至可见肝静脉中癌栓延至下腔静脉及右心房。[1]
淋巴转移
淋巴转移常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。[1]
种植转移
亚临床肝癌或小肝癌
肝癌起病隐匿，一旦出现症状和体征大多已经处于晚期。不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌患者既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，这些患者称之为“亚临床肝癌”。在这些亚临床肝癌中，大部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为“亚临床肝癌”，但也有肿瘤直径大于5cm，没有症状和体征的，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。[7]
症状
肝区疼痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。[7]
肝区疼痛
肝区疼痛最为常见，多为肝区的间歇或持续性的钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩；左叶肝癌可出现上腹疼痛，可被误诊为溃疡病、胃炎等。向右生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，可有腹水、腹膜刺激征和休克的体征。[7]
消化道症状
食欲缺乏、消化不良、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。[7]
乏力、消瘦、全身衰弱
晚期少数患者可呈恶病质状。[7]
发热
一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。[7]
转移灶症状
转移灶引起的症状有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液。肺动脉及其分支癌栓栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现腹水、下肢严重水肿；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征。骨转移可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征甚至脑疝而突然死亡。[7]
伴癌综合征
伴癌综合征引起的症状有时可先于肝癌本身的症状出现。自发性低血糖见于10%～30%的患者，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或胰岛素样物质；或肿瘤抑制胰岛素酶或分泌一种胰岛β细胞刺激因子；亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。严重时可引起昏迷、休克而导致死亡。红细胞增多症2%～10%患者可发生，可能系循环中红细胞生成素增多引起。其他罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征、性早熟和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，可能与肝癌组织的异常蛋白合成，异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。[7]
肝大
进行性肝大为最常见的体征之一。肝质地坚硬，表面及边缘不规则，常呈结节状，少数肿瘤深埋于肝实质内者则肝表面光滑，伴或不伴明显的压痛。肝右叶膈面癌肿可使右侧膈肌明显抬高。[7]
脾大
多见于合并肝硬化门静脉高压的病例。门静脉或下腔静脉癌栓或肝癌压迫门静脉或下腔静脉也能引起充血性脾大。[7]
腹水
草黄色或血性，多因为合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或下腔静脉癌栓所致。腹腔内种植可引起血性腹水，肝癌破裂可从腹腔内抽出不凝血。[7]
黄疸
转移灶相应的体征
并发症
肝性脑病
又称肝昏迷，肝癌末期最严重的并发症，以智力减退、意识障碍、神经系统体征及肝脏损害为主要临床现，也是肝癌常见的死亡原因之一，约导致30%左右的患者死亡。[1]
上消化道出血
上消化道出血约占肝癌死亡原因的15%，肝癌导致的门静脉高压，合并凝血功能障碍，则会导致患者大量出血。[1]
肝癌结节破裂出血
约10%的肝癌患者会发生肝癌结节破裂出血，多引起局部或全身性疼痛，若出血迅速，则形成压痛性血肿，造成血性腹腔积液，大量出血可导致患者休克，甚至死亡。[1]
继发感染
分期
肝癌的分期包括了主要有国际抗癌联盟的TNM分期（TNM）、巴塞罗那肝癌分期（BCLC）、意大利肝癌分期（CLIP）、Okuda分期、日本整合计分（JIS）等分期系统。截至2023年的分期系统大多整合了肝功能状态和体能状态，如西班牙的BCLC分期。该分期不仅包括肿瘤的大小、数目，血管侵犯、远处转移，也包括了体能状态评分、肝功能Child-Pugh分级。而且，在循证医学证据的支持下，也明确了不同分期肝癌的治疗方法。因此，巴塞罗那肝癌分期（Bacelona Clinic Liver Cancer，BCLC）为国际上广泛应用。[7]
BCLC分期
BCLC分期见下图[7]：
TNM分期
TNM分期由美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC)与国际抗癌联盟(Union for Intemational Cancer Control，UICC）共同提出，是一个以肿瘤形态（T)、区域淋巴结转移（N）、远处转移（M）为基础建立并完善的肿瘤分期系统。[4]
| 原发肿瘤（T）分期[4] | |
|---|---|
| T1 | 原发肿瘤无法评估 |
| T0 | 无原发肿瘤的证据 |
| T1 | 孤立的肿瘤无血管浸润 |
| T2 | 孤立的肿瘤浸润血管，或多发肿瘤都不超过5cm |
| T3a | 多发肿瘤结节大于5cm |
| T3b | 单个或多发肿瘤，不论大小，侵及门静脉的主要属支或肝静脉 |
| T4 | 直接侵及除胆囊外的附近器官，或穿透腹膜 |
| 淋巴结转移（N）分期[4] | |
|---|---|
| N0 | 无区域淋巴结转移 |
| N1 | 局部淋巴结转移 |
| 远处淋巴结转移（M）分期[4] | |
|---|---|
| M0 | 无远处转移 |
| M1 | 远处转移 |
| 临床/病理分期[4] | |
|---|---|
| Ⅰ期 | T1 N0 M0 |
| Ⅱ期 | T2 N0 M0 |
| ⅢA期 | T3a N0 M0 |
| ⅢB期 | T3b N0 M0 |
| ⅢC期 | T4 N0 M0 |
| ⅣA期 | 任何T N1 M0 |
| ⅣB期 | 无任何T 任何N M1 |
继发性肝癌
继发性肝癌的临床表现与原发性肝癌相似，但因无肝硬化，常较后者发展缓慢，症状也较轻。早期主要为原发灶的症状，肝本身的症状并不明显，大多在原发癌术前检查、术后随访或开腹探查时发现。随着病情发展肿瘤增大，肝的症状才逐渐表现出来，如肝区痛、闷胀不适、乏力、消瘦发热、食欲缺乏及上腹肿块等。晚期则出现黄疸、腹水、恶病质。也有少数患者(主要是来源于胃肠、胰腺等)肝转移癌的症状明显，而原发病灶隐匿不现。[3]
原发性肝癌检查
主要包括实验室检查、影像学检查和病理学检查。[1]
血清甲胎蛋白测定
甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP) 是诊断肝细胞癌特异性的标志物，广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果及预防复发、排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上， AFP>400ng/ml为诊断肝癌的条件之一。 AFP 逐渐升高不降或>200ng/ml 持续8周，应结合影像学及肝功能变化作综合分析或动态观察。约30% 的肝癌病人 AFP 水平正常，检测 AFP 异质体有助于提高诊断率。[1]
血液酶学及其他肿瘤标志物检查
血清岩藻糖苷酶（AFu）、γ- 谷氨酰转肽酶同工酶 II （γ- GT2）、异常凝血酶原（DCP) 、磷脂酰肌醇蛋白多糖-3 （GPC3）高尔基体蛋白 73 （GP73）等有助于 AFP 阴性的肝癌的诊断和鉴别诊断[1]。
超声
超声（US）是肝癌筛查的首选方法，具有方便易行、价格低廉及无创等优点，能检出肝内直径>1cm 的占位性病变，利用多普勒效应或超声造影剂，了解病灶的血供状态，判断占位性病变的良恶性，并有助于引导肝穿刺活检。[1]
增强 CT/MRI
增强CT/MRI可以更客观及更敏感地显示肝癌，1cm 左右肝癌的检出率可>80%， 是诊断及确定治疗策略的重要手段 MRI 为非放射性检查，可以在短期重复进行 CT 平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。[1]
数字减影血管（digital subtraction angiography, DSA)
当增强 CT MRI 对疑为肝癌的小病灶难以确诊时，经选择性肝动脉行 DSA 检查是肝癌诊断 的重要补充手段 对直径1 -2cm
的小肝癌，肝动脉造影可以更精确地作出诊断，正确率>90%。[1]
正电子发射计算机断层成像(PET-CT) 、发射单光子计算机断层扫描(SPECT-CT)
PET-CT和SECT-CT可提高诊断和评判疾病进展的准确性。[1]
病理学检查
肝穿刺取肿瘤做病理检查、锁骨上淋巴结活检，皮下结节活组织检查、腹水找癌细胞、腹腔镜探查等对原发性肝癌的诊断有一定价值。[4]
在超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的可靠方法，但属创伤性检查，偶有出血或肿瘤随针道种植转移的风险，在上述检查未能确诊的情况下可考虑。[9]
实验室检查
肝功能检查大多正常，肝炎病毒标志常阴性，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、V-谷氨酰转肽酶常升高，但无特异性。AFP检查常阴性，少数胃肠肿瘤肝转移AFP可阳性，但浓度常较低，大多不超过200mg/mL。消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移者，CEA被公认具有一定特异性诊断价值，阳性率达60%~70%。对结直肠癌术后定期随访及早发现肝转移具有重要意义。[3]
影像学检查
影像学检查最常用者为超声显像。2cm以上肿瘤的检出率可达90%以上，但1cm以下肿瘤的检出率则较低，不超过25%；且容易漏诊、误诊，有时假阴性率超过50%。继发性肝癌在超声图像上表现为类圆形病灶，常多发。肿块小时低回声多见，肿块大时则多为强回声，中心为低回声（“牛眼症”）。有时伴声影（钙化）。术中B超可发现直径3~4mm的极微小病灶，为目前最敏感的检查手段；并能帮助准确判断肿瘤与肝内主要管道（肝门静脉、肝静脉及肝管）的关系。CT检查敏感性高于超声，达80%~90%。特别是肝动脉造影CT（CTAP）被公认是目前最敏感的检查手段之一，能检出直径仅5mm的病灶。表现为类圆形或不规则低密度病灶。注射造影剂后，病灶增强远不如原发性肝癌明显，仅病灶周围少许增强。MRI的敏感性为64%~90%，对<1cm微小病灶的检出率高于CT和B超。用AMI-25、钆等增强MRI检查，可将敏感性提高到96%甚至99%，并能检出直径5mm病灶，几乎可与CTAP媲美，而无侵入性。[3]
诊断标准
满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌，这是国际上广泛使用的肝癌诊断标准。[1]
具有两种典型的肝癌影像学(US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影)表现，病灶＞2cm。[1]一项典型的肝癌影像学表现，病灶>2cm,AFP>400ng/ml。[1]肝脏活检阳性。[1]
对高危人群(各种原因所致的慢性肝炎肝硬化以及35岁的HBV或HCV感染者)6~12个月检测AFP和US筛查，有助于肝癌早期诊断。[1]
鉴别诊断
肝癌常需与肝硬化、肝脓肿等疾病进行鉴别。[1]
肝硬化结节
增强CT/MRI见病灶动脉期强化，呈快进快出，诊断肝若无强化，则考虑为肝硬化结节。AFP>400ng/ml有助于肝癌诊断。[1]
活动性病毒性肝炎
病毒性肝炎活动时血清AFP往往呈短期低浓度升高，应定期多次随访测定血清AFP和ALT，或联合检测其他肝癌标志物并进行分析如：AFP 和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则肝炎的可能性大；二者曲线分离，AFP 持续升高,往往超过400ng/ml，而ALT不升高，呈曲线分离现象则多考虑肝癌。[1]
肝脓肿
肝包虫病
病人常有牧区生活和接触病犬等生活史。[1]
其他肝脏肿瘤或病变
治疗
肝癌对化疗和放疗不敏感，常用的治疗方法有肝切除、肝移植、血管介入、射频消融术等。肝癌治疗最有效的方法之一是治疗性切除术，但术后残留肝能否维持病人的生命需求，是手术成功的关键。所以早期诊断、正确选择治疗方案，是提高肝癌长期治疗效果的关键。[1]
手术治疗
肝癌手术治疗是患者获得长期生存最重要的手段，主要包括肝切除术和肝移植术等。[1]
手术条件
肝功能Child-Pugh A-B级、ICGR-15＜20%-30％是实施手术切除的必要条件；剩余肝脏体积须占标准肝脏体积的40％以上（肝硬化患者）或30％以上（无肝硬化患者），也是实施手术切除的必要条件。[1]
手术适应证
肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。[1]
术后随访
手术切除后肝癌的复发率较高，因此，术后需加强综合治疗与随访。[1]
肝移植术
肝移植可切除整个病肝，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。用于无法手术或局部治疗的肝癌患者，HBV感染的患者在肝移植后，需继续口服抗病毒药物。肝移植患者需终身服用免疫抑制剂。[1]
移植标准
肝癌肝移植在国际上存在多种标准，较为认同的是Milan标准，即单个肿瘤直径＜5cm；多发肿瘤数目＜3个，最大直径＜3cm；无血管及淋巴结转移。[4]
局部治疗
射频消融术(radiofrequency ablation，RF)
微波消融
适应证同RF其特点是消融效率高，但需要温度监控系统调控有效热场范围。[1]
经皮穿刺瘤内注射无水乙醇(percutaneous ethanol iniection，PEI)
肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)
是经肿瘤的供血动脉注人栓塞剂，阻断肿瘤的供血，使其发生坏死。由于TAE具有靶向性好、创伤小、可重复、病人容易接受的特点，是非手术治疗中晚期肝癌的常用方法。[1]
适应证
单个肿瘤，最大直径≤5cm；或2～3个肿瘤，最大直径≤3cm。[4]无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。[4]肝功能分级Child-Pugh A或B级者，或经内科保肝治疗达到该标准。[4]术后复发的肝癌。[4]肝移植的“桥梁治疗”。[4]与其他手段联合治疗。[4]
禁忌证
放射治疗
主要包括三维适形放疗（3DCRT）和调强适形放疗（IMRT）等。[4]
适应证
一般情况好，如KPS≥70分，肝脏功能Child-PughA级；[4]肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术切除，或肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或患者拒绝手术；[4]门静脉癌栓；[4]远处转移灶的治疗，特别是骨转移，放疗可减轻患者的症状，改善生活质量。[4]
生存率
放疗后3年生存率可达25%~30%。[4]
系统（药物）治疗
主要包括化学药物治疗（化疗）、靶向药物及生物治疗等，这些治疗方法可单用，也可多种联合使用。[8]
化学药物治疗
常用化疗药物包括：顺铂（DDP）、表阿霉素（ADM）、吡柔比星（THP）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）等。[4]
分子靶向药物治疗
分子靶向药物如索拉非尼是一种多靶点抗肿瘤药物，已用于肝癌晚期。[4]
一级预防
为病因预防，防止致癌的各种危险因素，包括疫苗预防、行为预防、药物预防等。[10]
疫苗预防
行为预防
药物预防
应用药物等化学方法有效杀伤和抑制肝癌细胞，阻断癌变发生，预防肝癌。[10]
二级预防
为“三早”预防，落实三早（早期发现、早期诊断、早期治疗），发现癌前病变，及时阻断肝癌的进展，尤其是社会高危人群更应该经常进行早癌筛查。[4]
社会高危群体分成三类：肝癌高发区人群；具备以下五项条件之一者列为二类高危人群，(1)乙肝表面抗原(HBsAg)阳性；(2)抗HBV 核心抗原(HBe)阳性；（3)有肝炎史；(4)肝硬化；(5)有肝癌家族史，将类高危人群中检出的AFP阳性但B超未发现肝占位，或AFP阴性而B超发现肝实质性占位又暂时不能确诊者列为三类高危人群。此外，肝癌术后的病人亦应列为三类高危人群。复查时间，一类人群以每年检查肝脏1次为好，二类人群每半年检查 1次对三类人群应每2~3个月复查1次，以利于肝癌早期发现。筛查时可以采用 AFP、B 超，必要时选择 CT、磁共振成像（MRI）、血管造影、放射性核素扫描。[10]
三级预防
对肝癌患者采取最佳的治疗措施，提高患者的生存率，改善生活治疗，主要遵循“积极、综合、特异”的原则。[4]即不能根治的大肝癌以非切除治疗，待其缩小后再实施根治性治疗。运用多种方式治疗，如手术，化疗、放疗、生物免疫治疗等联合应用。对于不同临床特征患者，采取不同治疗方法，以达到最佳效果。[4]
预后
影响肝癌患者预后的因素很多，患者的年龄、性别、肝炎状态、Child-Pugh分级、肝功能(白蛋白、GGT水平)、AFP水平、肿瘤的大小、数目、血管侵犯、肝内播散、肝外转移等众多因素与肝癌的预后有关。中山大学肿瘤防治中心报道902例肝癌经肝切除术后5年生存率为37.2%，小于5cm肝癌5年生存率53.5%。[4]肝癌合并肝硬化或肝外转移者、发生肝癌破裂、消化道出血、谷丙转氨酶（ALT）显著升高的患者预后较差。[1]
预后较好的患者有：[1]
肝癌直径＜5cm，能早期手术的患者。[1]癌肿包膜完整，分化程度高，没有癌栓形成。[1]机体免疫状态良好。[1]
历史
中国肝脏外科起步于20世纪50年代，以广州王成恩教授和北京曾宪九教授为代表的外科医生已积累50多例的肝癌肝切除经验。同一时期，中国科学院院士吴孟超教授首创提出中国人肝脏解剖五叶四段理论，为肝脏肝段解剖学和肝脏手术开展奠定重要基础。[11]
20世纪60年代，不仅能施行简单的局部肝切除术，而且能够进行复杂的肝右三叶切除术。1962年，夏穗生等提出了三个肝门的观点，为临床所接受和应用。1963年，吴孟超团队首创常温下间歇肝门阻断切肝法，并率先突破了“中肝叶”的手术禁区，成为肝脏外科的一大突破，从此大大扩展了肝脏外科的手术指征，进一步提高了肝癌及其他肝脏病症的外科疗效。[11]
20世纪70年代，中国工程院院士、复旦大学附属中山医院汤钊猷教授首次在中国推广应用AFP对肝癌早期诊断，首次提出“亚临床肝癌”的理念，并且率先提出对亚临床期复发的再切除可进一步提高疗效，并在国际上系统提出“不能切除肝癌的缩小后切除”，使得部分不能切除肝癌病人获得生命的延长，少数获得根治。而“亚临床肝癌”概念的提出也被国际肝病学奠基人Hans Popper称为“人类认识和治疗肝癌的重大进展”。[11]
中国科学院院士陈孝平教授在中国首次报道在术中超声指导下施行肝切除术，可以更加精准地切除肿瘤，并且于1989年报道了中国首例系统肝段切除术，率先提出了肝脏无手术禁区的观点。20世纪80年代末，常温下阻断入肝血流20~ 60分钟理念的提出，彻底打破了原来15~ 20分钟“安全时限”的观念，为进一步开展更复杂的肝脏外科手术提供了理论依据。[11]
20世纪90年代，陈孝平教授最早在中国报道有计划地开展和施行巨大肝癌切除术，并首先提出肿瘤大小不是评估能否施行手术切除的唯一标准，为许多巨大肿瘤病人带来了生存的希望。1994年上海东方肝胆外科医院周伟平教授团队完成了中国大陆地区首例腹腔镜肝切除，此后腹腔镜肝切除手术在中国范围内迅速得到开展和普及。[11]
进入21世纪，肝脏外科的突破更多在于对原先没有手术指征的病人行手术治疗以及微创技术的开展和普及。联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）技术的出现，为那些因肿瘤体积过大、残肝体积过小、肿瘤肝内多发转移的限制而不能行手术切除治疗的病人提供了希望。2013年，复旦大学附属中山医院周俭等报道了亚洲首例ALPPS，极大地推动了中国ALPPS技术的快速发展。中国工程院院士董家鸿教授在前人的基础上进一步标准化、具体化阐述了精准肝切除的概念和理念，推动了传统经验外科治疗向精准外科治疗模式的转变。术前三维可视化技术的应用以及荧光吗噪菁绿(ICG)引导下的解剖性肝切除，正逐步应用于腹腔镜肝切除术的术前诊断、手术规划、术中导航等方面，可以更为彻底地去除病灶，突显精准肝切除术的确定性和可预见性。随着计算机技术的发展、外科手术技术和设备的改进，肝脏外科将逐渐进入数字化外科时代。[11]
癌前病变研究进展
2023年有相关文献报道，肝巨噬细胞在肝癌癌前病变中起关键作用。当损伤肝组织中浸润的M1/M2巨噬细胞发生极化失衡增多的M1型巨噬细胞分泌较多的炎症因子(如TNF-aIL-6、INOS、MCP-1等)加重炎症反应、免疫损伤、氧化损伤进展，进而促进肝祖细胞的快速异常增殖和分化。异常增殖、分化的肝祖细胞恶变为肝癌干细胞，并导致随后肝癌癌前病变细胞(大细胞改变和小细胞改变)的出现，肝癌癌前病变细胞聚集形成异型增生灶以及异型增生结节，最终致肝癌癌前病变的发生。随着肝癌癌前病变机制的进一步研究，肝巨噬细胞M1/M2极化失衡可能成为理想切入点，通过研究对于巨噬细胞M1/M2的极化状态的调整，影响“促炎因子”和“抑炎因子”的表达，改善慢性炎症反应，从而抑制肝祖细胞恶变，为临床肝癌癌前病变的防治提供重要思路。[12]
专家共识更新
2024年3月5日，由中国科学院院士、复旦大学附属中山医院院长樊嘉等领衔编写的《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》（简称《2024版共识》）在上海定稿发布。[13]发布会现场樊嘉院士表示，外科根治性治疗仍是肝癌实现长期生存最有效的治疗手段，但约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期。《2024版共识》进一步理清概念、规范转化治疗临床路径，全面回顾了肝癌转化治疗和围手术期治疗的现状，并提出了肝癌转化治疗和围手术期治疗的相关策略和实施过程需要解决的新问题，以期为推动该领域研究和临床实践奠定基础，助力于更多患者获取生存获益。[14]
治疗进展
参考资料 15
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- ICD-10 Version:2010 — ICD-10
- 用于死因与疾病统计的ICD-11 — ICD-11
- 参考 7
- 参考 8
- https://rs.yiigle.com/cmaid/1375229#F1
- 参考 10
- 参考 11
- http://kns.cnki.net/kcms/detail/22.1108.R.20231201.1104.002.html.
- 64%肝癌患者初诊时已中晚期?这份专家共识更新，推进诊疗规范化进程 — 澎湃新闻
- 64%肝癌患者初诊时已中晚期？这份专家共识更新，推进诊疗规范化进程 — 百家号
- 参考 15