痛经

痛经（dysmenorrhea），是指行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适。^[1]不同年龄段痛经发生率不同，初潮时发生率较低，随后逐渐升高，16～18岁达顶峰，30～35岁时下降，生育期稳定在40%左右，以后更低，50岁时约为20%左右^[2]。

痛经分为原发性和继发性两类，原发性痛经占痛经90%以上。原发性痛经病因尚不明确，继发性痛经常见病因包括宫颈狭窄、子宫异常、宫内节育器等。痛经患者常表现为月经前后或月经期出现的下腹部疼痛、坠胀，^[1]可伴有头痛、头晕、乏力、腿疼、肛门坠痛、性交痛等症状。痛经可通过超声、宫腔镜、^[2]腹腔镜^[1]等检查结合病史明确诊断。痛经主要的治疗方式是祛除病因，心理干预，^[2]对症镇痛、镇静，^[5]或中医治疗^[6]，必要时可行电刺激^[2]或手术^[6]等治疗。

对痛经的预防需要注意经期保暖，避免受寒，保持心情愉快，气机畅达，经血流畅。另外还需注意饮食调摄，不可过用寒凉或滋腻之品。^[7]

痛经根据有无器质性原因，分为原发性痛经和继发性痛经^[8]。

原发性痛经又称功能性痛经^[6]，是指不伴有其他明显盆腔疾病的单纯性功能性痛经^[2]，占痛经90%以上^[1]。发病原因尚不清楚，通常发生在青春期^[2]。

继发性痛经又称器质性痛经^[6]，是指由盆腔器质性疾病引起的痛经^[1]。有明确病因^[8]，常在初潮后数年发生^[2]。

原发性痛经的发病原因尚不清楚，研究表明：初潮过早、抽烟、饮酒、月经量大、从未生育、家族史、年龄是原发痛经的风险因素，随着年龄的增长和生育有些人的痛经会消失或减弱。^[2]

前列腺素（prostaglandin，PG）合成过多是被广泛认可的导致原发性痛经的原因。子宫内膜是合成前列腺素的主要场所，子宫合成和释放前列腺素过多可能是导致痛经的主要原因。^[2]

伴随着PG水平的增高，痛经病人还表现出月经期的异常子宫收缩。^[2]

原发性痛经病人体内的血管紧张素增高，血管紧张素可以引起子宫肌层和血管的平滑肌收缩加强，因此，被认为是引起痛经的另一重要因素。催产素是引起痛经的另一原因，临床上应用催产素拮抗剂可以缓解痛经。^[2]

除了与经期的相关的变化，原发性痛经病人在整个月经周期存在促炎症因子和抗感染因子的平衡失调，与对照相比，原发性痛经病人的抗炎症因子水平下降，促炎症因子水平升高，这提示痛经病人存在不同的炎症反应过程。还有研究发现原发性痛经病人黄体期的催乳素水平增高。^[2]

研究表明，有痛经的病人存在痛觉中枢敏感化，表现为持续的痛觉过敏和疼痛阈值降低。与无痛经的女性相比，痛经病人的疼痛敏感性高，特别是深部肌肉痛，疼痛的阈值低。不考虑月经周期的影响，对有痛经和无痛经的女性进行不同的疼痛刺激，发现痛经病人对热刺激，缺血刺激、压力刺激和电刺激的反应更敏感。^[2]

继发性痛经是指与盆腔器官的器质性病变有关的周期性疼痛。常在初潮后数年发生。^[2]

PG的增多不仅可以刺激子宫肌肉过度收缩，导致子宫缺血，并且使神经末梢对痛觉刺激敏感化，使痛觉阈值降低。PG来源于长链多不饱和脂肪酸，比如花生四烯酸，花生四烯酸是溶酶体酶磷脂酶A2催化磷脂产生的。PG的合成受肾上腺素、多肽激素、甾体激素等分子调节，也受机械刺激和组织外伤的影响。溶酶体的活性受多种因素调节，其中之一是孕激素水平，孕激素水平越高溶酶体越稳定，低孕激素水平导致溶酶体不稳定，因此在黄体晚期随着黄体的萎缩，孕激素水平下降，溶酶体激活释放磷脂酶A2，从而导致花生四烯酸合成增多和PG的合成增多。所有女性黄体期循环中PG水平比卵泡期高，而且痛经女性的PG水平高于无痛经的女性，PG的水平在月经的前24小时达到高峰。受孕激素影响的子宫内膜合成PG的量更多，因此，人们认为排卵周期痛经更为严重。^[2]

正常月经期子宫的基础张力<1.33kPa，宫缩时可达16kPa，收缩频率为3~4次/分。痛经时宫腔的基础压力提高，收缩频率增高且不协调。多普勒超声提示：痛经病人经期子宫呈现过度收缩、血流量减少，可能由此导致子宫缺血和痛经。^[2]

由于导致继发性痛经的病因各不相同，因此其病理过程也各不相同。子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者体内产生过多的前列腺素，可能是痛经的主要原因之一。前列腺素合成抑制制剂可以缓解该类疾病的痛经症状。环氧化酶是前列腺素合成的限速酶，在子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者体内表达量过度增高。这些均说明前列腺素合成代谢异常与继发性痛经的疼痛有关^[2]。

宫内节育器的不良反应主要是月经过多和继发痛经，其痛经的主要原因可能是子宫的局部损伤和宫内节育器局部的白细胞浸润导致的前列腺素合成增加^[2]。

慢性盆腔炎引起疼痛的原因可能与炎性因子刺激等有关^[2]。

痛经是育龄期妇女常见的疾病，发生率很高，文献报道为16.8%～81%，每个人的疼痛阈值差异及临床上缺乏客观的评价指标使得人们对确切的发病率难以评估。中国1980年全国抽样调查结果表明：痛经发生率为33.19%，其中原发性痛经占36.06%，其余为继发性痛经^[2]。轻度44.6%，中度38.81%，严重影响工作的重度为14%。加拿大2005年进行的一项对18岁以上女性痛经流行病学的电话调查研究发现，随机选择的2721名有月经期的1546名女性，60%存在原发性痛经，其中60%痛经女性表明痛经程度为中至重度。51%表明活动受到限制，并且有17%因痛经而缺课或者旷工^[8]。2014年，梅于尔（Mehulic S）等人通过调查发现不同年龄段痛经发生率不同，初潮时发生率较低，随后逐渐升高，16～18岁达顶峰，30～35岁时下降，生育期稳定在40%左右，以后更低，50岁时约为20%左右。^[9]

痛经表现为月经前后或月经期出现的下腹部疼痛、坠胀^[1]。

原发性痛经通常发生在青春期^[2]，常在初潮后1～2年内发病^[1]。

疼痛特点：疼痛常呈痉挛性^[1]，多在月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第1天疼痛最为剧烈，持续2～3天后缓解^[6]。伴随症状：可伴有腰腿疼、头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻、疲倦等症状^[2]。

继发性痛经一般发生在初潮后数年，多见于生育年龄女性^[2]。

疼痛特点：疼痛多发生在月经来潮之前，月经前半期达到高峰，此后逐渐减轻，直到结束^[2]。伴随症状：伴有腹胀、下腹坠痛、肛门坠痛、性交痛等^[2]。

原发性痛经：首先要排除器质性盆腔疾病的存在。全面采集病史^[2]，根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断^[1]。

继发性痛经：多有妇科器质性疾病史或宫内节育器放置史，妇科检查有异常发现，必要时可行腹腔镜检查^[1]。

B超检查：B超提示痛经患者月经期子宫呈现过度收缩、血流量减少，可能由此导致子宫缺血和痛经^[2]。宫腔镜检查：可排除子宫器质性疾病，如子宫平滑肌瘤等^[2]。

痛经治疗的目的是缓解疼痛及其伴随症状^[5]。

对痛经患者，尤其是青春期少女，进行精神心理干预可以有效减轻症状^[2]。痛经时可卧床休息，热敷下腹部^[2]，必要时可给与镇痛、镇静、解痉治疗^[5]。

前列腺素合成酶抑制剂：基于前列腺素（PG）是导致痛经的主要分子基础这一理论，治疗痛经的首选药物为前列腺素合成酶抑制剂^[2]。其作用机制是通过阻断环化酶通路，抑制前列腺素合成，使子宫张力和收缩力下降，达到止痛的效果，有效率60%～100%。还可以缓解恶心、呕吐、头痛、腹泻等相关症状^[2]。适用于不需要寻求避孕措施或对口服避孕药效果不好的原发性痛经患者^[6]。常用的药物有布洛芬、甲氯芬那酸、双氯芬酸、萘普生等^[1]。主要副作用为胃肠道症状及过敏反应，消化道溃疡者禁用^[5]。避孕药具：适用于需要采用避孕措施的痛经患者，可以有效地治疗原发性痛经^[2]。避孕药可以抑制排卵，减少子宫内膜前列腺素合成，又降低了子宫肌壁对前列腺素的敏感性，从而使痛经缓解^[6]。口服避孕药的副作用有头痛、乳房疼痛、疲倦、影响情绪等，也可能干扰代谢^[8]。宫内节育器的不良反应主要是月经过多和继发痛经^[2]。钙离子通道阻滞剂：硝苯地平可以明显抑制催产素引起的子宫收缩。子宫肌纤维的收缩与舒张三磷酸腺苷（ATP）及血中游离钙浓度的影响，任何能使ATP消耗或降低血中游离钙浓度的药物，均可治疗痛经^[6]。

维生素E：维生素E是蛋白激酶C的抑制剂，能够降低花生四烯酸磷脂的释放而降低前列腺素的水平，因此可用于治疗痛经^[8]。

经皮电神经刺激：用于药物治疗无效，副作用不能耐受或不愿意药物治疗的患者^[6]，可以改变身体对疼痛信号的接受能力^[2]。

中药：中医认为痛经主要是由于气血运行不畅造成，治疗原发性痛经则以通调气血为主，应用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻组成的当归芍药散，治疗原发性痛经效果明显^[6]。针灸：用来止痛^[2]。

手术治疗包括子宫神经部分切除术或骶dǐ前神经切除术。两者均通过切除盆腔神经通路而达到止痛的目的。仅适用于顽固性痛经药物治疗无效的患者，疗效因人而异^[6]。

许多妇科疾病可引起继发性痛经，治疗主要是针对病因进行治疗^[2]。

高强度聚焦超声技术：具有安全有效、创伤小、痛苦少及保留器官的特点，主要用于子宫腺肌症所致痛经且药物治疗疗效不佳的患者^[6]。

注意经期保暖，避免受寒，保持心情愉快，气机畅达，经血流畅。另外还需注意饮食调摄，不可过用寒凉或滋腻之品。^[7]

关于痛经记载史，有关痛经的记载，最早见于汉《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，以"寒凝血瘀yū”作为痛经症的主要病机。隋《诸病源候论·妇人杂病》中认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血，至令体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉，手太阳、少阴之经”，补充了痛经的病因病机。宋《妇人大全良方》补充了痛经症的气滞血瘀的病机，并补充良方温经汤、四物汤逍遥散等痛经常用方。金元时期，医家始以痛经时间判断痛经症虚实，认为经行作痛多为瘀血、气滞；经后作痛多为气血两虚。明清时期，痛经的辨证体系逐渐完善，《景岳全书》提出“经期腹痛十一”，对痛经的证候表现和虚实病机进行了较为系统的论述；《傅青主女科》中将痛经分为四类，并结合疼痛的性质、部位、经色、经质进行辨证施治，使痛经的辨证体系更加完善。^[10]

关于痛经治疗史，例如，钙离子通道阻滞剂早在1992年就有人发现，钙离子通道阻滞剂尼卡地平能够有效缓解痛经；其次例如前列腺素，1957年首次在月经血中发现了平滑肌的刺激物，并称其为“月经刺激物”。1961年发现经血中存在几个有活性的脂类物质，后来知道这些物质是前列腺素。^[8]

关于原发性痛经，2023年，刘妮等学者通过研究发现原发性痛经患者尾状核局部一致性（regional homogeneity，ReHo）值的增加，在三叉神经痛患者间歇期也有类似发现，而尾状核体积的减少会导致感觉通路的中断，使原发性痛经患者偏向于来自内脏的不愉快或疼痛的感觉。因此该学者们的研究观察到的尾状核ReHo值的增加可能是痛觉通路改变的体现。^[11]

关于继发性痛经，2019年，王波等学者通过对子宫腺肌病导致继发性痛经相关机制研究发现，子宫腺肌病导致的继发性痛经机制十分复杂，可能涉及激素、神经和物理、化学等因素共同参与。其中，神经和激素参与的调节可能在引发继发性痛经机制中发挥重要的作用。物理、化学刺激促使子宫内膜、腺体生物学行为发生变化。^[12]