尘肺

尘肺（Pneumoconiosis），又称肺尘埃沉着病或尘肺病，是在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘并在肺内潴zhū留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组职业性肺部疾病的统称。截至2017年，中国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺病85万余例，占比89.8%。2018年中国共报告各类职业病新病例23497例，其中职业性尘肺病19468例，是中国危害最严重和最常见的职业病。^[2]

尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征，以及患者有无合并症等，不同种类的尘肺病差异较大。患者早期可无症状，随疾病进展临床表现为非特异性的咳嗽、气促、胸闷等。^[2]诊断尘肺病需要结合生产性矿物性粉尘接触史、胸部X线等^[5]，尘肺病早期X线多表现为两肺弥漫分布的圆形或不规则小阴影，随疾病进展，表现为小阴影聚集或形成大阴影病理损害包括结节、尘斑、弥漫性纤维化，各种病理改变常常混合存在。^[2]尘肺病的治疗措施包括健康管理、抗纤维化治疗、平喘、祛痰、镇咳等，常用的抗纤维化药物有汉防己甲素、尼达尼布等^[6]。

尘肺病的预后较差，^[4]其并发症/合并症对病情进展和预后康复有重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。^[3]控制尘肺病的发生关键在于预防。积极采取改革生产工艺、湿式作业、密闭尘源、加强通风、加强个人防护、加强防尘管理、加强防尘宣传教育、加强健康检查来建立有效的防尘系统以保障作业者的身体健康。^[2]

在中国国家卫生和计划生育委员会、国家安全生产监督管理总局、人力资源和社会保障部及全国总工会于2013年12月23日联合颁布的国卫疾控发《职业病分类和目录》中，属法定尘肺病的共13种，即矽肺（现称硅肺、硅沉着病）、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病。^[2]

尘肺主要的病因为在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性矿物性粉尘并在肺内潴留。^[6]

该病发病机制在已有研究中表明尘肺病的发生与氧化应激和肺纤维化有关，粉尘粒子被吸入肺部，一部分随着痰液排出体外，不能被清除的粉尘粒子一部分会促使肺泡巨噬细胞活化，激活其表面的受体，导致大量的活性氧（ROS）产生，引起直接的细胞毒性和诱发一系列的细胞反应；一部分会被巨噬细胞以及溶酶体吞噬，导致炎症小体的激活以及溶酶体破裂等，从而释放大量促炎及促纤维化介质，启动机体发生一系列修复反应。促纤维化介质的不断升高会刺激纤维细胞转化为成纤维细胞，并进一步增殖转化为肌成纤维细胞，从而释放大量的细胞外基质（ECM），包括胶原蛋白、纤连蛋白、蛋白聚糖等，最终导致肺组织纤维化。^[9]

此外，免疫反应也参与介导尘肺病的发生，并发挥重要作用。早在1953年Caplan在南威尔士煤矿中发现尘肺病患者可并发类风湿关节炎（RA），其肺周边可出现特殊的结节影，后人又命名为“Caplan综合征”（类风湿尘肺综合征），且明确表示这两种疾病发病相关性较高。相继有学者根据流行病学研究证实暴露于矿物粉尘（尤其是二氧化硅）的工作人群RA的发病概率明显升高。二氧化硅粉尘还和多种自身免疫性疾病相关，例如系统性硬化症、系统性红斑狼疮和抗中性粒细胞胞质抗体相关的血管炎等。这进一步说明尘肺病的发生与机体免疫功能紊乱有密切关系，从免疫学角度入手认识疾病的发展规律不仅可以完善对尘肺病发病机制的认识，同时对寻找免疫学疗法提供了理论依据。^[9]

截至2017年，中国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺病85万余例，占比89.8%，主要是硅沉着病和煤工尘肺。2018年全国共报告各类职业病新病例23497例，其中职业性尘肺病19468例，^[2]而截至2021年底，中国职业病报告系统累计报告尘肺病患者多达91.5万例，半数以上患者为硅沉着病和煤工尘肺，^[6]是中国危害最严重和最常见的职业病。^[2]在小煤窑、小水泥厂、小钢铁厂和未经工商注册的小作坊工作的农民工尘肺病发病数量也不可忽视。2020年，中国传统行业职业病危害现状统计调查表明，74.18%的企业有粉尘危害，39.36%的劳动者接触职业病危害因素，其中接触粉尘占47.40%。除了传统行业，尘肺病还出现于一些新型的行业或工艺作业中，如牛仔服砂洗作业、厨房台面等人造石材加工、义齿加工、珠宝抛光和水力压裂页岩气开采等^[6]。

肺组织内粉尘的大量蓄积势必引起肺组织结构的损伤，无论吸入的粉尘性质如何，一般基本病变相似，主要表现为巨噬细胞性肺泡炎、尘细胞性肉芽肿和尘性纤维化。^[10]

起始阶段（数小时至72小时）表现为肺泡内有大量中性粒细胞为主要成分的炎性渗出物，而后肺泡内巨噬细胞增多并取代白细胞形成肺泡巨噬细胞占绝对优势，伴有少量中性粒细胞和巨噬细胞、脱落的上皮细胞、类脂及蛋白成分的肺泡炎。^[10]

在巨噬细胞性肺泡炎的基础上，粉尘和含尘巨噬细胞（尘细胞）可在肺组织的呼吸性细支气管及肺泡内、小叶间隔、血管及支气管周围、胸膜下及区域性淋巴结聚集形成粉尘灶即尘斑或尘细胞肉芽肿或结节。^[10]

当肺泡结构受到严重破坏，不能完全修复时，则为胶原纤维所取代而形成以结节为主的结节性肺纤维化或为弥漫性肺纤维化或两者兼而有之。矽肺时常见有典型的结节性纤维化，晚期在结节和间质纤维化基础上可形成块状纤维性病灶。^[10]

尘肺病的病程和临床表现取决于患者在生产环境中所接触矿物粉尘的性质、浓度、接尘工龄、防护措施、个体特征，以及患者有无合并症等，不同种类的尘肺是有差异的。二氧化硅粉尘（矽尘）致肺纤维化的能力最强，其所致矽肺也是尘肺病中病情最严重的。矽肺一般在接尘后20~45年间均可能发病，故也称为慢性矽肺（Chronic silicosis）。接触粉尘浓度高的发病较快，可在5~15年发病，其病程进展也较快。其次是石棉纤维粉尘，它不仅有很强的致肺纤维化的作用，而且可引起肺癌和间皮瘤。在中国，煤工尘肺患病人数最多，因其多暴露于含有二氧化硅和煤尘的混合性粉尘，故其病情也是比较严重的。一般来说，早期尘肺病多无明显症状和体征，或有轻微症状，往往被患者忽视，肺功能也多无明显变化。随着病情的进展，尘肺病的症状逐渐出现并加重，主要是以呼吸系统为主的咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难四大症状，以及喘息、咯血和全身症状。尘肺病通常病程较长，患者即使脱离粉尘接触环境，病情仍会进展和加重，需要终生进行康复治疗。在积极治疗下，许多尘肺患者的寿命可以基本达到社会一般人群的平均水平。^[3]

尘肺患者由于长期接触矿物性粉尘，呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性、进行性的长期病程，患者的抵抗力明显降低，常常发生各种并发症/合并症，如呼吸系统感染、气胸、肺结核、慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）和慢性肺源性心脏病（肺心病）等。^[3]

早期尘肺患者一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有不同的体征。听诊发现呼吸音改变最常见，合并慢支时可有呼吸音增粗、干啰音或湿啰音，有喘息性支气管炎时可听到喘鸣音。大块状纤维化多发生在双肺上后部，叩诊时在胸部相应部位呈浊音甚至实变音，听诊则语音变低，局部语颤可增强。晚期患者由于长期咳嗽可致肺气肿，检查可见桶状胸，肋间隙变宽，叩诊胸部呈鼓音，呼吸音变低，语音减弱。^[10]

1.尘肺一期

有下列表现之一者：

a）有总体密集度1级^[注1]的小阴影^[注2]，分布范围至少达到2个肺区^[注3]；^[5]

b）接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围只有1个肺区，同时出现胸膜斑^[注4]；^[5]

c）接触石棉粉尘，小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。^[5]

2.尘肺二期

有下列表现之一者：

a）有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区：^[5]

b）有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区；^[5]

接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面；^[5]

d）接触石棉粉尘，有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。^[5]

3.尘肺三期

有下列表现之一者：

a）有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径大于10mm；^[5]

b）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集^[注5]；^[5]

c）有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影^[注6]；^[5]

d）接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。^[5]

肺功能检查是肺部疾病的常规检查，不同类型的肺功能损害具有不同的临床意义，单纯尘肺肺功能损害可能以限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍为主，而以严重阻塞性通气功能障碍为主可能提示合并有慢性支气管炎或喘息性支气管炎。石棉肺多为限制性通气功能障碍。肺功能残气量的增加是肺气肿的指征之一。^[10]

尘肺患者的实验室检查主要是根据病情的需要，合并感染时血常规检查是必要的，但尘肺合并慢性呼吸道感染时白细胞往往并无明显升高。顽固的呼吸道或肺内感染需要痰菌培养，痰液的结核菌检查对是否合并结核及治疗具有重要意义。血气分析是合并呼吸衰竭或心力衰竭临床急救或治疗必需的检查项目。^[10]

中国国家职业卫生标准GBZ70-2015《职业性尘肺病的诊断》规定：根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸部X线片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准片，方可作出尘肺病的诊断。^[2]劳动者临床表现和实验室检查符合尘肺病的特征，没有证据否定其与接触粉尘之间必然联系的，应当诊断为尘肺病。^[5]诊断医师应严格按照诊断标准，根据胸部X线片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病诊断为一期、二期和三期。^[2]

硅沉着病（矽肺）：有长期吸入含游离二氧化硅粉尘病史。早期症状和体征不明显，但随病情进展可出现呼吸道症状、肺气肿等。单纯型硅沉着病表现为X线胸片弥漫分布小结节，以上肺野居多，结节直径2~5mm，边缘一般清晰。HRCT（High-resolution computed tomography，高分辨率CT）可见结节常沿淋巴管、小叶中心性、胸膜下分布，可有对称的肺门和纵隔淋巴结肿大，可见蛋壳样钙化。硅沉着病与肺结核有时较难鉴别，而且硅沉着病与肺结核并存者并不少见。^[11]滑石肺：滑石是含水的硅酸镁，吸入或静脉注射滑石可引起滑石肺。吸入性滑石肺常发生于滑石暴露2~35年X线胸片表现为肺纹理增多、增粗，多见于中、下叶。HRCT可见弥漫分布的小叶中心性和胸膜下结节，直径1-2mm。慢性静脉注射滑石粉的HRCT可见随机分在的结节，直径小于1mm，多并发全小叶型肺气肿。长期的滑石粉尘接触史是潜石肺的重要诊断根据。^[11]肺金属末沉着症：肺金属末沉着症可见于长期吸入硫酸钡bèi粉尘、铁末锡末的产业工人，为职业病，分别称为肺钡末沉着症、肤铁末沉着症和肺锡末沉着症。工龄多在5年以上，也见于长期使用家庭无创通气机的睡眠呼吸暂停低通气综合征和COPD患者，可能与无创机的发动机飞轮长期转动，金属磨损形成细铁末，患者随面罩气流吸入所致。临床症状多不明显，肺部体格检查无异常发现。X线胸片所见为双肺纹理增多，可见弥漫性小结节状圆形或椭圆形的阴影，直径多在1~3mm，较均匀而对称散布于双肺野（中、下野较多，肺尖最少），边缘清楚，形状不规则。^[11]

尘肺病的治疗措施包括健康管理、抗纤维化治疗、综合治疗（对症治疗、并发症/合并症治疗和康复治疗）以及外科干预措施。^[6]

职业病登记报告：尘肺病一经诊断即应按照国家法律法规的相关规定，登记在册并向卫生行政部门和有关部门进行职业病报告，以便纳入尘肺病健康管理体系，掌握患者的相关信息，随时了解病情，安排职业健康监护和必要的医学随访。^[6]脱离粉尘作业：尘肺病患者一经诊断即应脱离原粉尘作业岗位，并不得再重新从事其他接触粉尘的作业。^[6]参加健康监护：尘肺病是慢性进展性疾病，根据中国《职业健康监护技术规范》的规定，用人单位应当安排尘肺病患者参加定期健康检查，根据病情患者也可随时进行健康检查。^[6]自我管理：尘肺病患者自我健康管理主要包括戒烟、避免生活性粉尘接触、加强营养和养成健康的生活习惯。^[6]

肺组织纤维化是许多肺部疾病治疗愈合过程中肺组织的修复，基本共识是对尘肺病已经形成的肺纤维化是没有办法消融的。尘肺病是慢性病，其发病和病程进展是一个非常复杂的病理过程，机制仍不完全清楚。探索和研究抗肺纤维化药物，阻断和延缓尘肺病进展一直是研究热点，汉防己甲素是中国科学家研制出的延缓尘肺病进展的药物之一。除此之外，用于治疗特发性肺纤维化（Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）和系统性硬化病相关间质性肺病的尼达尼布对职业暴露相关的间质纤维化也有延缓作用。^[6]

汉防己甲素：汉防己甲素是从防己科千金藤属植物粉防己块根中提取的一种生物碱，属于双苄基异喹啉类化合物，国内对其延缓尘肺病肺纤维化进展的机制进行了大量的实验研究，并进行了长期的临床治疗实践，证明汉防己甲素对矽肺，特别是快进型矽肺肺纤维化的进展具有明确的延缓作用。^[6]尼达尼布：尼达尼布是一种细胞内酪氨酸激酶抑制剂，靶向作用于成纤维细胞生长因子受体、血小板源性生长因子受体和血管内皮生长因子受体，抑制成纤维细胞的增殖、迁移和转化，抑制纤维化进展。用于治疗IPF和系统性硬化病相关的间质性肺病，能够延缓用力肺活量（Forcedvitalcapacity，FVC）下降。^[6]

对症治疗：控制咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等尘肺病常见临床症状是尘肺病治疗首要目标，一般可采用止咳、化痰、平喘药物和氧气疗法对症处理。^[6]药物治疗

（1）平喘

①β2受体激动剂：分短效和长效两种类型，主要通过刺激β2肾上腺素受体，增加环腺苷酸，使气道平滑肌放松，不良反应较少。包括沙丁胺醇气雾剂、特布他林雾化溶液、福莫特罗粉雾剂。^[6]

②抗胆碱能药物：通过阻滞乙酰胆碱与位于呼吸道平滑肌、气道黏膜下腺体的胆碱能M3受体结合，发挥松弛支气管平滑肌、抑制腺体分泌的作用。包括异丙托溴铵、噻托溴铵。^[6]

③双支气管扩张制剂：由胆碱受体阻滞剂和β2受体激动剂组成，包括格隆溴铵ǎn福莫特罗吸入气雾剂、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂。^[6]

④茶碱类药物：支气管扩张作用相对较弱，但有抗炎及免疫调节作用，临床经常应用。因茶碱有效血药浓度与其发生毒副作用的浓度十分接近，因此有条件时，建议检测茶碱类药物血药浓度，指导临床调整剂量。包括二丙羟茶碱、多索茶碱。^[6]

（2）祛痰

粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症，如并发呼吸道感染，则痰量明显增多，大量痰液阻塞气道引起气急甚至窒息，同时又容易滋生病原菌引起继发感染，故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物种类很多，其中黏液溶解剂因祛痰效果好，不良反应少，在临床上使用广泛。^[6]

①强力稀化黏素：属于黏痰溶解剂，具有溶解黏液，促进浆液分泌和支气管扩张作用，并提高纤毛清除功能。^[6]

②N-乙酰半胱氨酸：作用机制是分裂糖蛋白分子间的二硫键，使痰液黏稠度减低。对胃肠道有一定刺激性，少数患者可有轻度恶心、呕吐，一般不影响用药。^[6]

③氨溴索：溴己新的衍生物，作用较溴己新更强。作用机制是可致酸性糖蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度，同时有一定镇咳作用。^[6]

④舍雷肽酶：作用机制是裂解糖蛋白中蛋白质部分，使痰液黏度降低。副作用主要为皮疹及消化道反应。^[6]

（3）镇咳

镇咳药有中枢性和外周性两大类，前者直接抑制延脑咳嗽中枢而发挥作用，适用于干咳患者；后者抑制咳嗽反射感受器以及效应器而发挥作用。^[6]

①可待因：中枢性镇咳药，镇咳作用强且有成瘾性和依赖性，可用于干咳和刺激性咳嗽，尤其伴有胸痛的的患者。^[6]

②右美沙芬：中枢性镇咳药，是目前临床上应用最广的镇咳药，作用与可待因相似，但无成瘾性和镇痛作用。适用于痰量少或无痰的咳嗽，痰多者不宜使用。^[6]

③那可丁：外周性镇咳药，为阿片所含的异喹啉类生物碱，作用与可待因相当，但无依赖性，适用于不同原因引起的咳嗽。^[6]

氧疗是通过增加吸入氧浓度（FiO2），提高肺泡氧分压（PaO2），加大肺泡膜两侧氧分压差，促进氧气弥散，从而提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），改善全身器官的氧气供给。研究表明，每天吸氧超过15h对轻到中度低氧血症或只在夜间氧饱和度降低的患者没有提高生存率的作用。在临床实践中需要根据患者情况，选择个体化治疗策略。^[6]

尘肺病的预后较差，^[4]其并发症/合并症对病情进展和预后康复有重要影响，也是患者超前死亡的直接原因。中国尘肺病流行病学调查显示，尘肺病患者死因构成为：呼吸系统并发症/合并症（51.8%），其中主要是肺结核和气胸；心血管疾病（19.9%），其中主要是慢性肺心病。^[3]

控制尘肺病的发生关键在于预防。生产经营者、组织者应认真贯彻“预防为主”的卫生方针，积极采取“革、水、密、风、护、管、教、查”八字综合防尘措施（即改革生产工艺、湿式作业、密闭尘源、加强通风、加强个人防护、加强防尘管理、加强防尘宣传教育、加强健康检查），建立有效的防尘系统，提升防尘措施的有效性，以保障作业者的身体健康。^[2]

中国大约从4000多年前就有采矿工业，最早的医书《黄帝内经》素问篇曾记载“金石之物，其燥有毒”。北宋孔平仲的《谈苑》提到“贾谷山，采石人，石末伤肺，肺焦多死”，已基本上指出该病的病因和发病部位、患者的职业和工种，以及病变的性质和预后的严重性。古希腊希波克拉底曾发现采矿、粉尘与疾病的关系。1654年，阿格里科拉（Agricola）在《采矿业》中提到矿工中流行“矿山性痛病”的问题。1700年拉马齐尼（Ramazzini）在《论手工业者疾病》一书中，谈到矿工的“粉尘性疾病”。但在相当长的一段历史时期内，未能鉴别粉尘引起的肺部疾病与普通肺部疾病，认为矿工肺病、肺捞、煤工肺病等是同一疾患。直到1866年，德国学者岑克尔（Zenker）才首先提出了尘肺这一名词，用以概括因吸入粉尘所致的肺疾患，从而使尘肺作为独立疾病列入肺疾病的分类之中。新中国成立60多年来，随着工农业的迅速发展，生产性粉尘的种类日益增多。扩大了原已存在的尘肺病问题。1955年中国的尘肺新病例仅419例，累积尘肺病例也只有862例，此后尘肺病迅速增加。可能发生尘肺病的主要工种有各种矿山作业中的掘进工、风钻工、爆破工、支柱工、矿石搬运工等；耐火材料工业、石粉、玻璃、陶瓷、石棉等生产中的粉碎工、配料工、搬运工、包装工等；以及其他生产过程中接触各种粉尘的工人。^[10]

不同尘肺病疾病负担研究结果

不同省份尘肺病疾病负担研究结果比较

不同研究尘肺病经济负担损失情况比较