甲状腺结节

甲状腺结节（英文名：Thyroid Nodule），是正常甲状腺组织中出现的局限性肿块，甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一。^[1]

甲状腺结节由甲状腺细胞的异常、局灶性生长离散病变引起的。根据病史、体征、实验室检查、影像学检查、病理检查可确诊甲状腺结节。临床上分为良性结节和恶性结节。^[1]甲状腺结节发病女性多于男性。其病因复杂，包括年龄、性别、碘摄入量等因素。^[1]

甲状腺结节的临床表现为压迫症状（咳嗽、咯血、声音嘶哑）、甲状腺激素异常症状（心悸、出汗、手抖、怕冷、乏力）、甲状腺肿大等。^[2]良性结节治疗多数随访观察，极少数患者选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘治疗。恶性甲状腺结节患者行手术治疗、术后 131I 治疗和 TSH 抑制治疗。^[3]

适量地摄入碘，避免接触放射线、避免服用导致甲状腺肿的药物等可以预防甲状腺结节，但是很多因素是难以避免的，而遗传基因这种与生俱来的因素也是不能改变的，因此按时体检、早期发现也是相当重要。^[5]

流行病学调查显示：碘充足地区触诊患病率女性5%，男性1%。也有报道成人可触及甲状腺结节的患病率为4%～8%，尸检病理学为50%。甲状腺结节中大部分是良性结节，有5%～15%可能为恶性肿瘤。甲状腺癌的发病率亦逐年递增。^[1]

根据甲状腺结节的病因，可分为单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿和甲状腺癌。^[6]

单纯性甲状腺肿

单纯性甲状腺肿是引起结节性甲状腺肿最常见的原因，病史一般较长，往往在无知觉中长大，常于体检时发现。腺体在增生和代偿过程中形成结节，多呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节。大部分结节为胶性，也有因出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化，甚至骨化。^[6]

甲状腺炎

亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常较硬。有典型的病史，包括起病较急，发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄131I率降低，ECT显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”显像，有助于诊断。^[6]慢性淋巴细胞性甲状腺炎：无结节的对称弥漫性甲状腺肿，有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性过程，但与甲状腺癌可同时并发，临床上不易做出鉴别，须引起注意。通常抗甲状腺球蛋白和微粒体抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度升高。甲状腺细针穿吸细胞学检查有助于诊断。^[6]侵袭性纤维性甲状腺炎：临床表现（如甲状腺癌）需重视。结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，但局部淋巴结不大，摄131I正常或偏低。^[6]

甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。可单个或多个，也可与甲状腺肿并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，直径常在3 cm以内，质地大多比周围的甲状腺组织硬，无压痛。核素扫描显示腺瘤摄锝dé功能正常、增加或减低，分别为“温结节”“热结节”和“冷结节”。腺瘤发展慢，临床上大多无症状，但部分患者可发生功能亢进症状。^[7]

甲状腺囊肿

囊肿内含血液或清澈液体，与周围甲状腺组织分界清楚，一般质地坚硬，直径很少达到3~4cm，一般无压痛，无摄131I能力，故在核素扫描图上系一种“冷结节”， B型超声波检查显示无回声区。临床上除甲状腺肿大和结节外，大多无功能方面的改变。^[6]

甲状腺癌

甲状腺癌可见于任何年龄的患者，多见于49~69岁龄段的患者，女∶男为3∶1。^[8]病理分型为以下几种。

乳头状癌：见于各年龄段的患者，为低度恶性癌，生长慢。患者多因肿大的颈淋巴结（转移性癌）就诊，此时甲状腺内的原发性癌肿可不显著。^[8]滤泡细胞癌：多见于中、老年患者；趋向于血流转移，故多见远处转移，颈淋巴结转移不多见；恶性程度低，可相似于一般的腺瘤，历10~20年而不发生转移。^[9]未分化癌：主要见于老年患者；常为一侧甲状腺块状物，无压痛，表面不规则，坚硬，活动度小，边界不清；恶性程度高，生长快，常浸润至邻近颈部结构，并向颈淋巴结、肺、骨等处转移。^[6]髓样癌：可见于各种年龄；较小的肿瘤几乎总是位于一叶的上后部分。此癌好发生钙化。此外，可测到患者血清降钙素水平升高。^[6]

除此以外，甲状腺结节还包括手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢bān痕和增生，单叶甲状腺发育不全导致的对侧叶增生等。^[6]

甲状腺结节形成的病因仍未明确，主要与下列因素相关。^[1]

全世界不同研究均表明，女性甲状腺肿和甲状腺结节患病率均显著高于男性。日本健康成年人经超声检查的男性和女性的甲状腺结节检出率分别为18.5%和21.0%。中国不同碘摄入地区甲状腺结节患病率调查结果也证实，在碘足量、碘过量和碘超量地区女性甲状腺结节发病率均高于男性，细胞和动物实验均发现，雌激素可促进甲状腺细胞增殖，进而和结节或肿瘤的形成有关。这可能是女性好发甲状腺结节和肿瘤的重要原因。^[1]

随着年龄的增长，甲状腺结节的患病率显著升高。甲状腺结节在儿童中的患病率仅为0.05%～0.80%，且多为实性结节。相对年轻的甲状腺结节患者中，甲状腺结节直径＜1cm的偶发结节和单发结节占多数，随着年龄增加，直径≥1cm的结节无显著升高，但甲状腺结节数量明显增加。海南省百岁老人中的甲状腺结节患病率高达73.5%。提示年龄增长可能是甲状腺结节数量持续增加的影响因素之一^[1]。

碘摄入量对甲状腺的影响具有双向性。摄入不足会导致碘缺乏性疾病，摄入过量则会影响甲状腺疾病的患病风险。对中国1985—2014年甲状腺疾病研究文献进行Meta分析后发现，1996年后甲状腺肿的患病率降低了几乎一半，但2002年以后甲状腺结节的患病率明显增加。中国10个城市调查研究也发现，碘超足量地区甲状腺结节患病率为14.5%，高于碘适量地区的10.4%，显著高于1999年的2.8%^[1]。

电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的一个重要致病因素。一方面，由于射线直接损伤甲状腺细胞，导致基因结构受损或表达异常。另一方面，射线使甲状腺细胞遭受破坏，导致甲状腺素合成、分泌减少而引起促甲状腺素的升高，继而促发甲状腺细胞癌变。过去，引起甲状腺接受放射线暴露最多的是应用外源性的照射治疗良性疾病。目前，诊断性的医疗照射特别是CT的使用已成为最主要的原因^[1]。

Graves病患者容易罹患甲状腺结节，而这些结节发展为甲状腺滤泡状癌的概率较高。一项多中心回顾性，连续观察557例Graves病患者，发现甲状腺结节发生率为25.1%，其中，有15%的患者发展为甲状腺癌。此外，桥本甲状腺炎（HT）合并甲状腺结节也极为常见。有人报道，HT合并甲状腺癌的比例可达3%～23%^[1]。

肥胖、糖尿病等代谢性疾病可能与甲状腺结节和甲状腺癌的发生与发展存在显著的相关性。合并有代谢性疾病的人群中甲状腺结节发病率更高，空腹血糖受损、高腰围、高血压、吸烟都和甲状腺结节发病相关。无论是男性还是女性，胰岛素抵抗都是甲状腺结节发生的独立危险因素。胰岛素抵抗与甲状腺结节内血流分布呈正相关，即胰岛素抵抗患者结节血流更加丰富。另外，二甲双胍可通过改善胰岛素抵抗缩小甲状腺体积，减轻甲状腺肿^[1]

多项，吸烟、饮酒、睡眠时间以及孕产次等生殖因素都与甲状腺疾病高发病率相关。不仅如此，从事脑力劳动、自我感觉工作压力大、喜欢咸食以及不运动或少运动者，甲状腺结节的患病率也明显增高。尽管目前没有证据表明职业和心理状况与甲状腺结节直接相关，但有相当部分研究提示脑力劳动和工作压力大这两类人群的甲状腺结节患病有升高趋势。另外，绝经年龄、生育期长短、流产次数等都与甲状腺结节的形成有一定相关性^[1]。

甲状腺结节在全球范围内已成为患病率较高的疾病。既往多因体格检查发现颈部包块或甲状腺质地异常而发现，但体格检查仅能发现3%～7%的成人患有甲状腺结节。通过一些更精准的仪器如超声检查，甲状腺结节检出率则更高，成人检出率在13%～67%之间。超声检查的准确性很大程度上受操作者水平的影响，有经验的检查者可以发现小于3mm的结节。应用高分辨率超声检查50岁以上的人群，甲状腺结节的检出率高达50%。另外，甲状腺结节的检出率因受检人群年龄、性别构成不同以及环境（碘摄入量、放射线接触）影响等诸多因素而不同^[1]。

美国人群中约6.4%女性和1.5%男性存在孤立性甲状腺结节。在英国部分地区，成年女性和男性患甲状腺结节的比例分别为5.3%和0.8%。大部分儿童的甲状腺结节是良性，患病率（约1.5%）显著低于成人，但随着年龄增加，甲状腺结节患病率呈线性增高。值得注意的是，尽管儿童甲状腺结节患病率低于成人，但其恶性风险却更高。，低于15岁和高于45岁，甲状腺结节的恶性风险最高^[1]。

中国陆续发表了不少社区人群的甲状腺结节患病率横断面的调查研究，结果发现，调查对象甲状腺结节的粗患病率为21.12%、标化患病率为15.7%；男性和女性的粗患病率为14.6%和25.2%，标化患病率为11.2%和20.4%。其中，以单发结节和直径＜1.0cm的结节为主，且结节随年龄增长患病率显著增加。60岁以上人群，男性和女性甲状腺结节的患病率分别高达24.3%和44.7%。2014年，单忠艳等对全国10个城市进行甲状腺疾病的15008个成人进行调查，发现甲状腺结节患病率为12.8%^[1]。

1.多结节性甲状腺肿的甲状腺结节：结节形态多样，大小不等。部分结节呈囊性改变、囊内充满胶质，可见充血、坏死、钙化或淋巴结节浸润。^[10]

2.滤泡性腺瘤：有滤泡结构构成的孤立性有包膜的结节，滤泡细胞排列结构不同于周围组织^[10]。腺瘤性结节无界限明显的包膜，其结构与周围腺体相似。滤泡性腺瘤侵袭包膜和血管浸润是恶性特征，但只能以整个结节进行组织学检查时才能做出判断。^[11]

3.Hürthle细胞腺瘤：腺瘤性结节无界限明显的包膜，其结构与周围线体相似，由含嗜酸性染色特性的滤泡细胞构成，结节生长超过血液供养，则发生囊肿样变。^[7]

4.甲状腺乳头状癌：甲状腺癌的最常见病理类型，特征性病理表现包括癌组织形成乳头结构，间质砂砾体和典型的癌细胞核特征^[10]。乳头状腺瘤罕见。^[7]

虽然甲状腺结节非常常见，但绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，而是依赖超声等影像学的检查而发现。少数情况下，由患者自行察觉或医生查体发现。只有在甲状腺结节体积较大时，才会出现压迫临近器官的表现，或是影响外观。极少数甲状腺结节可表现为功能亢进。^[2]

1.压迫症状

部分甲状腺结节，可以压迫到周围组织，造成相应的症状。出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。^[2]

2.甲状腺功能异常

部分甲状腺结节存在TSH 受体基因的体细胞突变，从而引起自主性的功能亢进，可表现出亚临床或者临床甲亢的症状以及体征。但患者无眼征以胫前黏液水肿等甲状腺外的表现，也无自行缓解的表现。且患者TRAb为阴性。直径大于或等于3cm 以上的孤立高功能结节又称为毒性甲状腺腺瘤，中年女性多见。有数个小的高功能结节称为毒性多结节性甲状腺肿者，在老年患者更多见^[2]。

3.影响外观

甲状腺结节在多发、体积增大的情况下，可以影响到外观，通常为不对称性^[2]。

4.疼痛

甲状腺结节出现结节内出血或短期迅速增大时，可有疼痛的表现。炎性的结节，例如亚甲炎，或化脓性甲状腺炎，可伴有局部疼痛，乃至全身炎性表现：发热，无力等^[2]。

甲状腺结节的临床评估，主要围绕甲状腺结节的诊断、鉴别诊断、确定结节的良恶性以及可能选择的处置方式展开^[1]。

甲状腺结节相关的临床症状和体征：甲状腺结节相关的症状和体征主要包括结节肿大引起的局部压迫、合并甲状腺功能亢进、肿瘤转移及合并症的相关特征（表1-1）^[1]

甲状腺结节相关的危险因素：目前，有部分因素被认为与甲状腺肿瘤发生有关，如童年时期颈部放射线照射史或辐射污染接触史，甲状腺癌及甲状腺癌综合征的个人史、家族史^[1]。

肥胖、糖尿病、高脂血症也被认为与甲状腺结节相关。因此，对于超重和肥胖的患者，应注意询问是否存在胰岛素抵抗、高血糖、高血脂等代谢综合征的特征表现^[1]。

甲状腺激素检测：血液中甲状腺素（T4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离T4（FT4）和游离T3（FT3）以及促甲状腺激素（TSH）的测定。TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛试验。在进行TSH抑制治疗的甲状腺癌病人中，也需要定期检测血甲状腺激素水平，并根据检测结果调整左甲状腺素（L-T4）^[12]甲状腺自身抗体检测：自身免疫性甲状腺疾病相关的自身抗体主要有抗甲状腺球蛋白抗体甲状腺过氧化物酶抗体和TSH受体抗体。在DTC病人中，Tg Ab是甲状腺球蛋白的一个重要的辅助实验。血清Tg水平还受到Tg Ab水平的影响，当Tg Ab存在时，会降低血清Tg的化学发光免疫分析方法检测值，影响通过Tg监测病情的准确性。。因此，建议测定血清Tg时同时检测Tg Ab。甲状腺过氧化物酶是甲状腺激素合成过程中的关键酶，TPOAb的出现通常早于甲状腺功能紊乱，参与桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎发病中的组织破坏过程，引起临床上甲减症状。TRAb检测结果阳性提示病人存在针对TSH受体的自身抗体。^[12]甲状腺癌肿瘤标记物检测：包括甲状腺球蛋白、降钙素和癌胚抗原。DTC病人治疗后的随访阶段，血清Tg变化是判别病人是否出现肿瘤复发的重要手段，可将血清Tg用于监测DTC术后的复发和转移。对于已清除全部甲状腺组织的DTC病人，血清Tg升高提示有肿瘤复发可能，应进一步检查。对于未完全切除甲状腺的DTC病人，仍然建议术后定期（每6个月）测定血清Tg，术后血清Tg水平呈持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估。^[12]

颈部超声：超声已成为诊断甲状腺结节、鉴别结节良恶性的重要手段。世界上多个官方指南都已经强调了超声检查在甲状腺结节评估中的重要性。对于已知或可疑甲状腺结节，结节性甲状腺肿以及其他影像学如CT、磁共振（MRI）以及18F-FDG PET/ CT等检查偶然发现的甲状腺结节，都应进行甲状腺及颈部淋巴结的超声检查。^[1]

电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）：电子计算机断层扫描和核磁共振成像检查一般不常规作为甲状腺结节评估手段。在评估甲状腺结节良恶性方面，电子计算机断层扫描和核磁共振成像检查不优于超声，但显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，特别是胸廓内转移淋巴结的评估，协助制定手术方案，电子计算机断层扫描或核磁共振成像检查有其独特的作用，且大多需要增强扫描^[1]。核素检查：正常甲状腺静态平面影像形态呈蝴蝶形，可见左右两叶及峡部（因峡部组织较薄，可不显影），少数可见甲状腺锥体叶。腺叶长约4.5cm，宽约2.5cm，前位面积约为20cm2，重量20～25g。甲状腺组织内放射性分布均匀，中间部分组织较厚使得放射性显像较浓集，周边渐淡，边缘基本光整^[1]。细针穿刺细胞学检查（FNAC）：细针穿刺细胞学检查主要用于诊断弥漫性和结节性甲状腺疾病。该项检查可以明确甲状腺疾病的病理性质，指导临床诊疗。对于甲状腺囊性及有些良性结节还可以通过穿刺或注射硬化剂进行治疗。另外，此法也用于甲状旁腺囊肿和甲状舌骨管囊肿的诊治^[1]。粗针活检（CNB）：一般情况下，细针穿刺细胞学检查基本能满足临床诊断甲状腺结节的需要。但FNAC标本脱离了组织形态，即使是病理学专家，有时仅凭少量细胞也很难准确鉴别肿瘤的良恶性质，尤其是对甲状腺滤泡型肿瘤的诊断更是困难，而CNB取材较多，可含有结节包膜或血管组织，可进行免疫组化染色，能在一定程度上满足病理诊断的需要，有效提高诊断的正确率^[1]。分子诊断：尽管细胞学检查为甲状腺结节评估的基石，但它仍存在一些不足之处，如缺乏组织病理学结构、无法确认是否存在包膜或血管的侵犯，故对细胞学上无法诊断的分类结果，分子学诊断成为一个重要的辅助手段^[1]。

尽管甲状腺结节的诊断和鉴别诊断主要在于明确结节的性质，但完整的流程应包括以下3个步骤^[1]。

这需要结合体检与影像学检查。对于体检发现或怀疑的“甲状腺结节”，必须借助甲状腺超声明确诊断。对于CT、MR、核素检查意外发现的“甲状腺结节”，也应再次行超声评估。值得注意的是，即使经超声发现的“甲状腺结节”也可能存在一定的假阳性，如桥本甲状腺炎内的纤维包裹、甲状旁腺位置变异嵌入甲状腺内，均可能被超声误诊为甲状腺结节^[1]。

甲状腺结节可存在多种类型。根据良恶性，可分为良性甲状腺肿瘤、恶性甲状腺肿瘤、其他甲状腺异常、甲状腺外病变。在鉴别结节的良恶性方面，尽管检查手段较为丰富，但考虑兼顾灵敏度与特异度，甲状腺超声、FNAC仍是鉴别的基石^[2]。

结节体积较大者，应评估其是否存在食管或气管压迫，此时除询问病史外，可结合颈部CT等影像学检查。对于怀疑性质为恶性的结节，应注意评估是否存在甲状腺周围侵犯、颈部和纵隔后淋巴结转移，甚至胸部、肝脏和骨骼的转移。对于存在甲状腺功能亢进的患者，还应评估甲亢的临床和生化严重程度。评估是否存在并发症与合并症，对于制定合适的甲状腺结节和肿瘤临床管理方案，尤其是治疗方法具有重要意义^[2]。

甲状腺结节的鉴别诊断最主要的是良恶性的鉴别， FNAB 是术前评估甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最佳的手段。^[10]

自主性高功能性甲状腺腺瘤：由甲状腺内单发或多发的高功能腺瘤而引起甲状腺功能亢进症状的一类疾病。大部分患者仅出现心动过速、乏力、消瘦等，不出现突眼症状。甲状腺内可扪mén及圆形、光滑的、质地坚硬、边界清楚地肿块。甲状腺核素扫描提示“热结节”。^[10]

甲状腺癌：可出现局部压迫症状，比如咳嗽、咯血、声音嘶哑。体格检查可触及甲状腺肿大或结节，结节形态不规则，边界不清，固定，吞咽时上下活动差。甲状腺超声提示结节实性、极低回声、边缘不规则/边界不清、微钙化、垂直位生长、甲状腺外侵犯、结节内血流增加^[3]。必要时可行超声引导下的FNAB明确结节的良恶性。^[10]

规范化术后治疗完整切除原发灶、周边可能被累及的组织以及规范淋巴结清扫可降低复发和转移风险，是开展后续治疗的关键，并为临床分期及风险分层提供依据。^[14]其中，对良性甲状腺结节的处理方法主要包括定期随访、甲状腺激素，抑制疗法、消融治疗，手术及其他治疗。^[1]

多数良性甲状腺结节仅需定期随访，这已受到众多国内外指南的推荐，只是对于随访频率仍未有明确的界定。2012年国内的指南推荐，对于多数甲状腺良性结节，可每6~12个月随访1次，对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可适当缩短随访间隔，而随访时须进行病史采集、体格检查和颈部超声国。另外，对于超声下发现结节出现明显生长和新的恶性征象时可考虑行FNAC，以进一步明确结节的性质。^[1]

甲状腺激素被认为可用于治疗甲状腺结节，以缩小其体积。通过服用左甲状腺素（L-T4），可导致外周血TSH水平下降，即所谓的“甲状腺激素抑制”。传统观念认为，通过甲状腺激素抑制，良性结节体积的缩小程度会显著快于恶性组织。治疗半年内每6周左右，采用超声测量结节大小。如结节体积明显缩小，可适当延长复查周期，直至每年监测1次。随访中，如TSH水平升高，可能是药物剂量不足，而T水平增高，可能是药物过量。如结节为高功能结节或自主功能性腺瘤，L-T4剂量应减小。半年至1年后，如L-T4抑制后结节体积不变甚至增大，应复行FNAC，以排除恶性病变。如为良性，则视为L-T4抑制治疗无效，可停止继续使用L-T4。^[1]

超声引导下的经皮无水乙醇注射（Per-cutaneous Ethanol Injection， PEl）治疗，也被称作无水乙醇消融（EthanolAblation，EA），已用于甲状腺结节治疗30余年。迄今为止的研究已表明，在良性甲状腺结节甚至甲状腺癌及转移淋巴结的治疗中发挥一定的作用。^[1]超声引导下PEI的作用机制包括：通过无水乙醇直接引起细胞脱水、蛋白质凝固变性坏死，产生无菌性的炎性反应。抑制囊壁细胞的分泌功能，形成小血栓阻断瘤体的血供进而导致结节囊腔粘连闭合，体积缩小。无水乙醇导致局部多核巨细胞聚集形成肉芽肿，随后甲状腺组织逐渐被结痴的肉芽组织替代达到局部硬化治疗的目的，由此导致结节缩小或消失，患者临床症状得以改善。^[1]

甲状腺激素的合成离不开碘和酪氨酸，甲状腺细胞上装备了独特的摄碘工具一钠-碘同向转运体（Sodium-lodide Symporter，NIS）， 这使甲状腺可以聚集高浓度的碘来合成甲状腺激素，绝大部分DTC表达NIS并具备摄碘能力。131I作为碘的同位素，与碘一样可以高选择性地被甲状腺组织或甲状腺癌细胞摄取，并通过放射性衰变释放B射线引起靶细胞水肿、变性、坏死，从而将残余甲状腺及癌灶消灭达到降低肿瘤复发及转移的目的。治疗的方法是通过口服溶液或胶囊，使得131I通过消化系统的吸收进入血液循环，进而靶向定位并吸收进入残余甲状腺细胞及残余的甲状腺肿瘤细胞中，达到治疗目的。^[1]

需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准。通常认为，Bethesda I类结节在直径大于 3~4cm 时，恶性风险增加。手术治疗还适用于有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状的患者。应注意，多数情况下，包括呼吸急促、吞咽困难和声音改变等症状是非特异性的。此外，还有部分无症状的良性结节患者，因结节体积较大，影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术。^[14]

在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。TMNC 常用的手术方式：甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、甲状腺近全/全切除术。TA 因病变局限，手术以切除肿瘤为主.首选患侧腺叶切除术或峡部切除术（结节位于峡部），也可选择腺叶次全切除术。^[14]

依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术。^[14]

：DTC 标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶（加峡部） 切除、甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择。^[14]

对于病灶直径<1 cm 且无高危因素的DTC，推荐行单侧腺叶（加峡部） 切除。双侧甲状腺均有可疑病灶、有明显的甲状腺包膜外侵犯、一级亲属有非髓样甲状腺癌史、青少年时头颈部放疗史、临床淋巴结转移（ 数目>5 枚或直径≥3 cm）、肿瘤无法完整切除等术中即可明确术后需要131I治疗、高危复发风险组、预后不良的 PTC 亚型的患者均推荐甲状腺全切术。对于直径>4 cm 的DTC，应选择甲状腺全切术。^[14]

对于直径<4 cm 的 DTC 患者，单侧腺叶（加峡部）切除术被认为安全有效的，可以替代甲状腺全切术。目前，国际上对于直径<4 cm、无高危因素的 DTC.推荐趋于保守.可以仅采用单侧腺叶（加峡部） 切除术。^[14]

中医认为，甲状腺结节属中医“瘿yǐng病”“瘿瘤”“瘿囊”等范畴。甲状腺结节的致病原因较多，一般临床上可将甲状腺结节大致分为良性甲状腺结节和甲状腺癌。^[15]

甲状腺结节早期多因为心情郁闷痰气搏结，引发血瘀yū阻塞脉络。形成气、瘀、痰，主要的病变部位在肝和脾，而且与心脏相关。忧虑心情不畅，都会导致肝气郁结，引发气滞；而饮食不节、水土不服都会导致脾胃运化失常，导致气血运行不足，引发气滞、血瘀、痰凝，所以气滞、血瘀、痰凝都是导致甲状腺结节的主要病因。^[15]

根据病因病机，辨证分型，中医治疗以消瘿散结、理气化痰、活血软坚、健脾化浊、疏肝解郁、滋阴降火等为治则。有学者将甲状腺结节主要归纳为4种证型：1.气郁痰阻 2.痰结血瘀3.肝火旺盛4.心肝阴虚。^[15]

夏枯草辛、苦、寒，具有清热泻火、明目、消肿散结的功效。夏枯草具有一定的抗炎及抗肿瘤作用，目前多用于临床治疗甲状腺结节等疾病。^[16]临床上常使用中药膏剂内外合治。有学者制成理气消瘿膏、金黄消瘿膏、散结消瘿膏及温阳消瘿膏等膏剂内外合治甲状腺结节，以增强疗效；囊性结节用无水酒精或消痔灵。^[15]

临床上常使用中药膏剂内外合治。有学者制成理气消瘿膏、金黄消瘿膏、散结消瘿膏及温阳消瘿膏等膏剂内外合治甲状腺结节，以增强疗效；囊性结节用无水酒精或消痔灵。

采用金针治疗甲状腺结节。（天柱、大杼、内关、曲骨等穴位有疏肝解郁、通经活络、化痰散结的作用）^[17]

根据《耳穴名称与部位的国家标准方案》，分别取耳穴“内分泌”“颈”“肝”“脾”“心”。将磁珠耳贴敷在双耳选用的耳穴上，每日自行按压3～5次，每次每穴按压30～60秒，刺激强度适中，每周更换1次。^[17]

取穴足三里、三阴交、丰隆穴，每穴温灸5～10min。^[17]

小金丸（小金胶囊） 组成：木子、制草乌、麝香、枫香、地龙、五灵脂、制判香、制没药、当归、香，功效：散结消肿、化瘀止痛，适应证：用于气凝满所感。适用于气都结、疲互结证。用法用最：服。每次1.2~3 g，每日2次，小儿酌减。用药3~6个月。注意事项： 孕妇禁用。^[16]

夏枯草口服液（夏枯草胶、夏枯草颗粒）组成：夏算、功效：清火，结 消、适应证：田于必热内镇所的愈 里状牌肿大，适用于与都结证 水 绩证，田法里景：门 每次1 每2次田药3-6月。注意事项：中医辨证为阳虚证候的患者不推荐使用，甲减但不伴有甲状腺肿大者不推荐使用，牌胃虚弱者不适合长期服用。孕妇或哺乳期妇女慎用。^[16]

内消瘪病丸 组成：夏枯草、玄参、大青盐、海藻、浙贝母、薄荷、天花粉、搬给壳、白数、连题、熟大黄、甘草、地黄、桔、识壳、当旧、玄明粉，功效：软坚散结，适应证：用于病皮核或肿或痛，适于痰气郁结、痰瘀互结证。用法用量： 口服。每次9 g，每日1或2次。用药3个月。注意事项： 尚不明确。^[16]

中医和西医在治疗甲状腺结节方面都有一定的独特优势。中医注重整体观念，强调调整人体内部环境，提高机体免疫力和自我修复能力；而西医则注重病因病机的分析和病理诊断，通过手术、放疗、药物等方式直接切除或缩小甲状腺结节。中西医结合治疗可以综合运用中西医学的优势，更全面、有效地治疗甲状腺结节，提高治疗效果，降低治疗风险。^[18]

放射治疗结合中药治疗。放射治疗在甲状腺结节治疗中被广泛使用，可以有效地控制结节的大小和数量，但治疗后可能会出现颈部不适、甲状腺功能障碍等不良反应。中药治疗可以减轻放射治疗后的不适反应并保护甲状腺功能，同时还能改善局部微循环，促进病变吸收和代谢。^[18]

手术治疗结合中药治疗。手术是目前治疗甲状腺结节的最有效方法之一，但也存在着手术创伤大、术后恢复周期长、可能引发喉返神经损伤、甲状腺功能障碍等一系列不良反应。因此，在手术治疗后结合中药治疗可以有效减轻手术后的疼痛和不适，加快伤口愈合和恢复，同时也能保护甲状腺功能。^[18]

中西药联合治疗。中西药联合治疗是目前治疗甲状腺结节的主要方法之一。西药主要包括甲状腺素替代治疗、β受体阻滞剂等，可以控制结节的大小和数量，缓解症状和保护甲状腺功能。中药则可以减轻西药的不良反应，改善局部微循环，促进病变吸收和代谢。中西药联合治疗可以缩短治疗时间，提高治疗效果。^[18]

中西医结合治疗甲状腺结节可以发挥中西医各自的优势，减轻治疗不良反应，提高治疗效果，为甲状腺结节的治疗提供新的思路和方法^[18]。

对儿童甲状腺结节的诊治处理，在下述几个方面与成年患者有所不同^[8]：

慎行颈部CT检查，因为大剂量的放射线暴露可能增加儿童甲状腺结节的恶变几率^[8]。儿童甲状腺结节中，恶性结节的比例高于成人，可高达20%左右[38]，经甲状腺核素显像证实的“热结节”也存在恶性风险。因此，对儿童的“热结节”要进一步评估^[8]。儿童的恶性结节通常为多病灶，且伴有淋巴结转移、甚至远处转移的几率更高[39，40]。因此，较大比例的DTC患儿治疗上宜选择全或近全甲状腺切除术、术后进行治疗^[8]。甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测[41]。突变阳性者，MTC发病率显著增高。此类患者应行预防性全甲状腺切除，切除的年龄视MTC发病风险的高低（根据RET基因突变位点评估）而定^[8]。儿童恶性甲状腺结节即便伴有转移，仍有较好的预后[39，40]。DTC的长期生存率超过90%；MTC的5年和15年生存率均超过85%，但30年生存率较低（约15%）。儿童甲状腺癌的复发率约为10%～35%^[8]。

良性/性质未定甲状腺结节治疗：没有充分证据表明L-T4可以阻止甲状腺结节生长，故妊娠期间不建议补充L-T4治疗甲状腺结节。甲状腺细针穿刺活检证实结节良性，但是生长迅速或超声显示可疑恶性病变者可以考虑手术治疗。妊娠期间，性质未明的甲状腺结节如持续生长或者良性结节压迫气管或食管时，应考虑手术治疗。妊娠期间甲状腺结节生长不明显，结节病理为良性或不确定良恶性时暂时不需要手术治疗。妊娠期间正常生理变化也可以使母亲甲状腺体积增加，包括甲状腺结节体积增加，故需要密切监测妊娠期间甲状腺结节变化。^[1]

甲状腺结节形成其原因是多方面的，复杂的，有很多患者并不能够找到一个确切的病因，有一些是可以在生活中预防的，比如适量地摄入碘，避免接触放射线、避免服用导致甲状腺肿的药物等，但是很多因素是难以避免的，而遗传基因这种与生俱来的因素也是不能改变的，因此按时体检、早期发现是相当重要。^[5]

良性甲状腺结节预后良好。恶性甲状腺结节中90％以上的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（ differentiated thyroid cancer ， DTC ）。大部分 DTC 进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高。某些组织学亚型的 DTC 和低分化型甲状腺癌发生率低，但容易侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。^[7]

甲状腺病类属于中医“瘿病”等。甲状腺疾病的认识最早发源于我国，夏商世纪的甲骨文就有“瘿之初文”记载，春秋战国时期，《淮南子·坠形篇》及《庄子》就有瘿疾的治疗预防记载。《吕氏春秋·尽数篇》“轻水所，多秃与瘿人”提出瘿病与地理环境有关。瘿瘤之病因与先天体质和饮食水土及情志内伤等因素有关，其根源为先天不足，后天饮食水土失宜，致使脏腑、气血功能失调，导致正气亏虚，气虚则血行无力，血行不利则血停为瘀，气机不畅，气不化津则津聚成痰；或情志内伤，致肝郁气滞，郁而化火，灼津成痰；或脾虚失运，聚湿成痰。日久由气、痰、瘀三者合而为患，或气滞血瘀，或痰瘀互结，循肝经上行夹痰夹瘀结于颈前而为瘿瘤。^[18]

含碘药物治疗甲状腺病我国记载最早，晋代葛洪《肘后备急方》记载了运用海藻组成方剂，治疗瘿病。如该书中治瘿病的十个方剂，均用有含碘丰富药材海藻、昆布等组成，其中九个以海藻为君药。欧洲大约从12～14世纪开始用海草灰治疗甲状腺肿。1812年有人从海草灰中分离出一种物质，命名为碘，并证实海草灰治疗甲状腺肿能使甲状腺肿消退的就是这种物质。^[18]

《三国·魏略》记载有用手术治瘿的故事。“自愿令医割治，十人割瘿九人死。”最早进行了手术治疗的尝试。1910年Kocher有关甲状腺外科手术的创造性成就，使他于1909年荣获了诺贝尔奖金，奠定了甲状腺外科的基础。^[18]使用动物甲状腺治疗疾病我国记载源于隋唐，这个时期含碘药物与动物甲状腺组织（靥）已普遍被用来治疗瘿肿，《外台秘要》记载治疗瘿病的方剂36首，其中用海藻或昆布的方剂27首，用羊、鹿甲状腺组织（靥）的方剂6首，用海藻、昆布与羊、鹿甲状腺组织（靥）的合用方剂31首。而Marine（1910）阐明了碘缺乏与甲状腺肿的关系。^[18]