杵状指

杵状指（趾）（Acropachy）是与潜在肺部、心血管、肿瘤、肝胆、内分泌系统和胃肠道疾病相关的系统性疾病的一项重要指（趾）甲病理体征。^[7]早在公元前400年前就已被希腊著名医学先驱希波克拉底（Hippocrates）^[8]所记载。^[9]主要表现为手指或足趾末端软组织增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。^[1]根据杵状指的症状分布，可以分为单侧和双侧杵状指。^[3]杵状指作为慢性疾病的早期或晚期指征之一，常见于肺癌、亚急性感染性心内膜炎、支气管扩张症、慢性肺脓肿、发绀gàn型先天性心脏病等慢性疾病。^[1]对杵状指的发生机制较为复杂，但是杵状指通常和慢性缺氧、代谢障碍和中毒性损害有关^[1]，其他风险因素还包括遗传^[2]、血管扩张和迷走神经功能异常。^[3]

作为疾病体征，杵状指的发生为某些疾病的早期表现。因此杵状指的诊断主要包括体格检查^[7]、血液检查^[10]和影像检查^[11]等方式排查疾病。杵状指的治疗主要通过对病因的排查和对症治疗得到改善。^[12]具体治疗手段包括氧疗^[13]、手术。^[3]

杵状指多发于心肺部位，在肺部疾病的患者中可占到75%～80%，在心血管疾病中可占到10%～15%。^[14]在成年人中多见于肠道炎症、心肺部疾病、肝脏疾病。在未成年中多见于艾滋病、血红蛋白病、肺部囊性纤维化、肺结核等。^[14]

杵状指又名槌状指^[15]、鼓棰chuí指，是由病理因素导致的手指或足趾末端畸形膨大，因形似呈杵状，名为杵状指。^[1]

杵状指的发病机制尚未完全清楚，但是杵状指的发生通常与肢体末端缺氧、代谢障碍和中毒性损害有关。^[1]

肢端组织的慢性缺氧为杵状指最常见的病因。当组织发生缺氧时，机体中以血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）为主要作用基因的表达增加，进而促进毛细血管的增生；另外，由于缺氧时能量来源三磷酸腺苷（ATP）生成减少，导致腺苷gān增多刺激血管的生成。因此，为了起到代偿性增加组织供氧量，组织中的毛细血管增生、密度增大，水肿、成纤维细胞和成骨细胞增值，导致末端发生异常膨大。^[13]引起杵状指的疾病有多种分支，如心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病和其他疾病，但其致病因素通常为直接或间接引起的组织缺氧。^[1]

遗传因素 先天性杵状指的发生是因为15-羟基前列腺素脱氢酶（Hydroxyprostaglandin Dehydrogenase, HPGD）基因突变或缺乏，进一步引起15-PGDH酶功能失调^[2]，导致前列腺素缺乏代谢，从而会引起继发性心肺疾病，因此使血管的通透性增加，结缔组织改变，杵状指组织变化。先天性杵状指（也发生在单个手指）多被认为与遗传性疾病中的原发性肥大性骨关节病有关，该疾病为常染色体隐性遗传。^[19]

血管扩张 对于患有青紫型先天性心脏病的人，静脉血没有经过肺部直接进入心脏。由于患者手指和脚趾灌注的血液没有经过肺部灭活，因此可能会出现杵状指。如果进行动脉一肺动脉吻合的手术，可以减少右向左分流，减轻右心压力，增加血氧，从而改善杵状指。在肺疾病时，血管扩张剂会直接进入大循环，未经灭活就到达手指。这些血管扩张剂包括正常组织或在低氧条件下的代谢产物，它们作用于甲床下的动静脉吻合支。^[3]

迷走神经功能异常 单侧或局限性杵状指的发生以及杵状指作为一种疾病表现时，与迷走神经传入冲动反射有关。比如，溃疡性结肠炎发生杵状指与其病变在肠道迷走神经分布区相关。^[3]这一机制主要见于活动性炎症性肠病，此时，迷走神经支配的肠道区域伴活动性疾病的黏膜显示自发性VEGF、VEGF-A及其受体的表达产生高于正常黏膜。因此，VEGF与迷走神经相关联，作为肠道疾病中血管生成和炎症的促进剂。^[20]

血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）是关键。这一血小板源性生长因子受到缺氧刺激，并在影响循环的多种恶性肿瘤和疾病中生成。VEGF 在外周水平上诱导指（趾）甲处发生血管增生、水肿、成纤维细胞和成骨细胞增殖。在肺癌等原发性肺病中，这是杵状指的形成机制。当存在血液肺外分流（例如，发绀型心脏病）时，大量巨核细胞碎片得以进入体循环并累及远端部位，例如指（趾）甲。在此处，这些碎片释放生长因子，包括 VEGF。^[21][22]

继发于局部疾病（如腋动脉瘤）的单侧杵状指不是由于肺循环缺陷所致。^[23]在支气管原癌病例中，生长激素被认为是发生杵状指（趾）的一个原因。在肥大性骨关节病患者中，一个额外的未知因素被认为是产生这一综合征的必要因素；发绀也可能是必要的。^[24][25]

血小板衍生生长因子 (platelet derived growth factor, PDGF) 可能起作用。血小板在指尖血管释放 PDGF。PDGF 刺激生长、血管通透性以及单核细胞和中性粒细胞的趋药性，并导致血管平滑肌细胞和成纤维细胞增殖，正如在杵状指（趾）中所见。^[24]此外，神经循环性刺激引起的局部动静脉吻合也可以导致杵状指（趾）。 引起慢性血小板增多的疾病（如炎症性肠病）会导致血小板困在外周并释放PDGF。^[24]

杵状指表现为手指或足趾末端软组织增生、肥厚、增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状，通常无痛感。杵状指（趾）一般发生在双侧，部分疾病中单侧手指或足趾也有发生。^[1]杵状指的初期表现为甲周红斑和甲床变软，触摸时较为柔软，正常情况下末节指骨与指甲基部之间软组织厚度小于2ｍｍ，而杵状指时可达3～4ｍｍ。^[15]一般认为软组织增生主要原因为血容量增多和间质水肿所致；随着症状的加重，近端指甲皱襞bì和甲板之间的角度（Lovibond角）增加。最终远端指骨增厚，远端指间关节可能过伸。^[27]

杵状指主要的病因为缺氧，且多与一些疾病相关，因此若出现杵状指并伴有呼吸系统、心血管系统、消化系统等一系列的相关症状，如长期或反复咳嗽、咳痰、咯血、心悸、胸闷、气短；伴口唇发紫、胸廓似圆桶状；劳动耐力下降；伴发热、虚弱、乏力、消瘦、食欲下降等全身症状时应及时就诊；杵状指的发现通常伴随着其他疾病的发生。如果疑似手指或足趾末端出现肿胀、增生或肥厚，或者指甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180°，则应该及时就诊。^[27]

杵状指也可能与肺性肥大性骨关节病相关，此时腕关节、踝关节、膝关节和肘关节会出现关节周围疼痛和肿胀。如果出现这些症状，也应该就诊。^[27]

出现体征的年龄 幼儿（2~3）岁出现杵状指（趾），常见于先天性心脏病，如法洛（Fallot）四联症、法洛三联症、艾森曼格综合征、大血管错位和三尖瓣闭锁等：中老年人出现，考虑慢性心肺疾病。如果无慢性肺疾病史则要注意恶性肿瘤的可能。^[16]

体征发展的急缓 起病后短时间出现，主要见于急性或亚急性细菌性心内膜炎，常在病后2~3周出现，也可见于生长较快的胸内肿瘤。缓慢出现则多见于慢性心肺疾病，并随病情加重更为明显。^[16]

伴随症状 ①伴发热者.考虑肺脓肿、脓胸和感染性心内膜炎等。②伴咯血痰者.考虑支气管扩张、肺肿和肺癌等。③伴发绀者考虑先天性心脏病、慢性阻塞性肺病和慢性肺心病等。④伴腹痛，腹泻者应考虑克罗恩（Crohn）病和溃疡性结肠炎。^[16]相关疾病 ①75%~80%的杵状指（趾）见于肺部疾患，如慢性肺脓肿、严重支气管扩张、慢性脓胸、纤维空洞型肺结核、慢性阻塞性肺病和肺囊状纤维化等。②也可见于支气管肺癌、肺内转移性肿瘤、肺尘埃沉着病、弥漫性肺间质纤维化。③还可见于心血管疾病，如发绀型先天性心脏病和慢性肺源性心脏病。④消化系统疾病如慢性溃疡性结肠炎、肝硬化、克罗恩病和肠结核。⑤此外，慢性肾盂肾炎:甲状腺功能亢进、慢性粒细胞性白血病、接触化学物质（磷、砷shēn、乙醇、二氧化硅、铍）也可引起杵状指（趾）。^[16]接受诊疗措施 心脏手术或心导管检查后，以及血液透析患者，要考虑亚急性细菌性心内膜炎。^[16]家族史 家族中有无不明原因的杵状指（趾）。^[16]

由印度皮肤科医生穆里达尔·拉贾戈帕兰（MurlidharRajagopalan）^[28]提出的Lovibond角是一种通过肉眼观察的检测杵状指方法，具体指近端指甲皱襞和甲板之间的角度。如果此角>180°，说明确实存在杵状指。若角度在160°-180°之间，则可能是杵状指的早期表现或假性杵状指。^[29]

Schamroth窗口试验可用于发现或确诊杵状指。如果2个相对的手指彼此背对背固定，正常情况下2个手指的甲床与指甲之间应当出现一个菱形空间。如果是杵状指，则没有这个空间（或窗口）。^[7]

血液检查是一种常用的医学检查，用于检测患者体内的化学物质、细胞和微生物。常见的血液检查包括血常规、肝功能、血气分析^[30]和肿瘤标志物等^[10]。杵状指的体征配合血液检查能够更加精准地确定疾病。^[4]

肿瘤标志物如钙和碱性磷酸酶水平的升高可提示癌症的骨转移。^[31]血气分析中氧气水平低可能是特发性肺纤维化^[11]、发绀型心脏病^[32]的一个表现。血红蛋白、还原血红蛋白指标异常也提示了血氧值存在异常，组织存在缺氧的可能性。^[1]

心电图、动脉血气分析、支气管镜检查、ECT检查、纵隔镜检查及肿大淋巴结活组织检查等。心脏超声检查可明确诊断有无心脏疾病。胸部影像学检查有助于排除肺部疾病。^[17]

疑为支气管扩张，应做支气管造影或高分辨胸部CT。^[17]疑为肺癌，应查痰脱落细胞、经皮肺穿刺细胞学检查、胸腔穿刺细胞学检查、血清肿瘤标志、循环肿瘤细胞、胸部CT和纤支镜检查、亲肿瘤显像或PET/CT。^[17]疑为浓胸，应在B超定位后抽胸腔积液做常规和生化检查，并做胸腔积液细菌培养。^[17]疑为慢性阻塞性肺疾病，应做肺功能测定和动脉血气分析。^[17]疑为亚急性感染性心内膜炎，应做病原体血培养。^[17]疑为先天性心脏病，应做心脏超声检查和心导管检查。^[17]疑为肝硬化，应做血清肝功能和B超检查。^[17]疑为Crohn病和溃疡性结肠炎，应做自身抗体、锁餐灌肠和纤维结肠镜等常规检查。^[17]

杵状指是一种体征而非疾病，其发生通常和其他疾病，尤其是心肺部相关疾病的发生有关，所以要对患者进行相关疾病的询问和排查。包括但不限于以下疾病的排查：^[1]

肺癌

杵状指为肺癌最常见的早期肺外体征，其特点是短期内出现并迅速发展，可伴有明显疼痛。在肺癌早中期可作为首发症状出现，患者通常缺乏呼吸道症状和体征。^[33]

支气管扩张症

支气管扩张症包括弥漫性支气管扩张和局灶性支气管扩张，前者通常发生在小型和中型气道，诱因为触发气道炎症紊乱，管腔内中性粒细胞释放炎症介质。炎症引发后，气道壁增厚导致气道阻塞。随着病情进展，炎症蔓延超出了气道，导致周围肺实质的纤维化。后者通常发生于大气道被阻塞时。由于无法清除分泌物可导致感染，炎症和气道壁损伤的恶性循环。两者病情进一步发展后，引起慢性缺氧，造成杵状指。^[34]

慢性肺脓肿

慢性支气管炎或支气管哮喘反复发作所引起的慢性阻塞性肺气肿，常伴有肺功能明显降低，后期可致慢性肺源性心脏病。杵状指、呼气性呼吸困难、桶状胸、发绀是本病常见体征。^[35]

亚急性感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是指心脏内膜受到细菌、真菌等病原体的感染，通常也累及心脏瓣膜。此时病原体通过血流播散、附着并侵及以前受损的瓣膜而发生感染性心内膜炎。患者体内尤其是肺部发生栓塞，慢性缺氧后容易造成杵状指的发生。^[36]

法洛四联症

法洛四联症是一种较严重的先天性心脏畸形，由四种缺陷组成，这些缺陷通常会导致身体缺少富氧血液。杵状指是法洛四联症的一个常见症状。发病可能机制是由于血管代偿性增生、扩张，造成软组织增生，引起末端膨大。^[37]

发绀型先天性心脏病

由于血液通道异常，一部分未经过肺氧合的血液进入了人体循环动脉，导致分流量大于心输出量。心脏负荷过载，引起组织部分缺氧，缺氧后肢端软组织增生，引起杵状指；发绀伴随杵状指通常为发绀型先天性心脏病的病症之一。^[1]

杵状指的治疗通常通过相关疾病的治疗进行改善，遵循对症治疗的原则，^[12]随着原发疾病治愈，杵状指也会随之改善或者消失。^[38]患者通过吸入氧分压较高的空气或纯氧改善存在的组织慢性缺氧，吸氧能够有效促进氧在肺部的弥散和交换对于肺通气功能和（或）换气功能障碍引起的缺氧非常有效。但对于组织性缺氧的治疗效果有限，因为此时组织供氧正常，主要问题是细胞对氧的利用出现障碍。^[13]

对于肺脓肿引起的杵状指的患者，治疗首要选择抗生素(如青霉素、先锋霉素、丁胺卡那霉素等)，同时加以体位引流、药物雾化吸入等，必要时作手术切除。^[38]

对于法洛氏四联症患者，通过动脉一肺动脉吻合手术减少血液从右心房向左心房分流，可改善杵状指；对于心脏疾病患者，应根据不同的心脏病类型，进行相对的心脏手术，当手术成功后杵状指的症状也会逐渐缓解。^[3]

杵状指在古代形态以杵状为主，因此得名杵状指^[39]；据医史记载，在2500年前在一位肺脓肿病人出现了杵状指，而这一体征正是希波克拉底（Hippocrates）最先发现并记录，但这一体征经过了几千年的研究才得到了临床医师的关注^[40]。布劳威尔（Brouwers）等人认为改变血液中的激素水平，激活“休眠”基因并导致杵状指的发生，他们认为这些荷尔蒙可能实际上是细胞因子，但其确切病理改变尚不清楚^[41]。而在1987年迪金森（Dickinson）和马丁（Martin）提出了较有价值的学说，即细胞因子学说，他们认为巨核细胞和血小板集聚位于杵手指的外周血管中，释放的血小板衍生生长因子（PDGF）而导致血管的通透性和结缔组织增加，发生血管再狭窄导致缺氧的积累，从而导致杵状指的形成^[42]。然而福克斯（Fox SB）等人发现了血管内皮生长因子（VEGF），他们提出杵状指的病理改变，VEGF占有重要地位，但是具体的病理改变仍不清楚^[43]。

杵状指可发生于人体多系统疾病中，其中肺部疾病占75%～80%，心血管系统疾病占10%～15%，其他疾病占5%～10%。可见肺、心疾患是造成杵状指的主要原因。^[44]在成年人当中，肠道疾病患者、间质性肺疾病患者、感染性心内膜炎患者和肝脏疾病患者的杵状指汇总患病率分别为33.4%，31.3%，27%和22.8%。^[14]在儿童和青少年中，HIV感染者、血红蛋白病患者、肺部囊性纤维化患者和肺结核病患者的杵状指的汇总患病率分别为29.1%，23%，19.5%和17.1%。^[14]肥厚性骨关节病患者的汇总患病率在患有癌症的成人中为10.1%，在患有肺部囊性纤维化的儿童和青少年中为5%。^[14]

临床上用于诊断杵状指的方法仍存在缺点，探索新的方法有助于杵状指的临床诊断。王志刚等人初步探索超声对杵状指的诊断价值的研究结果，研究表明超声成像术可给我们提供更多形态学和量化信息来诊断杵状指，且高频率超声（高达1000 MHz，也被称超声显微镜）可显示出细胞的超微结构，这也许会为今后研究杵状指的真正发病机制提供有效的手段^[45]。

希波克拉底（Hippocrates，460BCE—375BCE）是希腊著名的医生，被称为“西方医学之父”。^[8]他注意到并记载了杵状指的症状，将其和众多慢性疾病联系起来作为慢性疾病最古老的指征之一，后世为纪念希波拉希波拉克底的发现，又将杵状指称为“希氏指”。^[9]

穆里达尔·拉贾戈帕兰（MurlidharRajagopalan）博士是印度金奈Apollo医院皮肤科、性病学和麻风病科的高级顾问和部门主管。^[28]他发明了用于诊断杵状指的快速方法——Lovibond角检查法。^[7]