血小板减少症

血小板减少症（thrombocytopenia）^[6]为血小板计数低于正常下限，是一种较常见的血液系统异常，^[2]国际上定义血小板减少为血小板计数 < 150×109 L-1，中国一般为 < 100×109 L-1。^[3]

血小板减少症患者病变广泛，许多疾病都可导致血小板减少。原发性血小板减少症多以慢性血液病为主，获得性血小板减少症的病因可能有创伤、手术、感染、药物、放疗、免疫功能紊乱、营养障碍等。血小板减少症的发生由血小板生成减少、血小板消耗与破坏增加、血小板分布异常、及血液稀释4种机制构成。诊断血小板减少症首先要确定血小板减少是否真实存在。外周血涂片是最简便、快速的血小板减少症的诊断方法。^[3]

血小板减少症治疗基本原则为尽早去除引起血小板减少的病因。出现急性血小板减少时，建议停用一切可能导致血小板降低的药物。血小板减少症可能伴发出血时，需要完成血常规和凝血功能的评估，并持续监测生命体征和出血情况，同时进行必要的液体复苏，根据需要进行输血。^[3][1]

国际上定义血小板减少为血小板计数 < 150×109 L-1，中国一般为 < 100×109 L-1。2012年中国原卫生部发布卫生行业标准《血细胞分析参考区间》把血小板计数的正常值范围定为(125~350)×109 L-1。《中国成人血小板减少症急诊管理专家共识》（2022）建议中国成人血小板减少症定义为血小板计数 < 100×109 L-1，血小板计数 < 30×109 L-1定义为重度血小板减少。^[3]

血小板减少症患者病变广泛，许多疾病都可导致血小板减少。^[3]血小板减少的主要原因为生成减少、破坏过多和分布异常。^[7]原发性血小板减少症多以慢性血液病为主，这些患者就诊时多伴发一定程度的出血症状，临床应格外注意患者病史；获得性血小板减少症的病因可能有创伤、手术、感染、药物、放疗、免疫功能紊乱、营养障碍等。获得性血小板减少症通常属急性，持续时间较短，治疗后一般多可恢复。一项急诊相关血小板减少症的流行病学研究显示，在1218例血小板计数小于150×109 L-1的住院患者中，最多的病因分别为肝硬化、血液肿瘤、化疗(chemotherapy-induced thrombocytopenia，CIT)、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、感染、药物介导等。^[3]

血小板减少症的发生机制可以概括为血小板生成减少、血小板消耗与破坏增加、血小板分布异常、及血液稀释4种机制。^[3]

病因发病机制血小板生成减少- 物理化学因素化疗药物如卡铂、依托泊苷、吉西他滨、紫杉醇等 其他药物如丙戊酸、达托霉素、利奈唑胺、干扰素等 其他包括放射治疗 骨髓浸润性疾病骨髓转移癌，白血病，淋巴瘤，骨髓纤维化等 造血干细胞病变再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA），阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH），范可尼贫血（Faconi），骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)等 感染性疾病细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体、螺旋体等感染，如幽门螺杆菌、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)、丙型肝炎、EB病毒(epstein-barr virus, EBV)、腮腺炎、水痘、风疹病毒、布鲁氏菌病、蜱虫病、疟疾等 血小板无效生成维生素B12缺乏，叶酸缺乏血小板消耗增加- 免疫性免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia purpura，ITP），药物依赖性血小板抗体, 肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia, HIT)、免疫性疾病如抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS)、自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA) 非免疫性血管炎，人工心脏瓣膜、体外膜氧合肺(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)、肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)、人工肝治疗(artificial liver support system, ALSS)、主动脉球囊反搏(intra-aortic balloon pump counterpulsation, IABP)、心脏辅助装置(cardiac assist device, CAD)等 血栓性血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy, TMA）、HIT、DIC血小板分布异常- 脾大脾脏肿瘤，脾充血，黑热病，脾浸润，原发性脾大 血液稀释大量补液或输血浆以上参考：^[3]

见于再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、单纯无巨核细胞血小板减少性紫殿或化疗药物等造成骨髓正常造血受抑，巨核细胞生成减少。其特点是：大多存在原发病，骨髓细胞学检查常见相应异常。^[7]

见于免疫性损伤、物理性破坏等。免疫性血小板减少是因免疫反应引起血小板破坏增多所致，其发生主要与抗血小板抗体有关。免疫性血小板减少发生于特发性血小板减少性紫疲、新生儿同种免疫性血小板减少性紫疲、药物性免疫性血小板减少症、血栓性血小板减少性紫疲、伊文思综合征（Evanssyndrome)等，其特点为：血小板寿命缩短；血中常存在血小板相关抗体，血中循环免疫复合物呈阳性反应；骨髓巨核细胞正常或增多，且伴有成熟障碍，幼稚巨核细胞明显增多。血小板物理性破坏见于低温麻醉和体外循环等情况。此外，威斯科特-奥尔德里奇综合征(Wiskott-Aldrichsyndrome)患者因血小板发育不良和功能缺陷，可导致脾对其清除增多。^[7]

如脾功能亢进，如肝硬化伴门静脉高压和脾大时，可有大量血小板留于脾，其特点是：B超检查示脾大，肝门静脉增宽；患者切除脾后血小板可恢复正常；骨髓细胞学检查基本正常。巨大海绵窦状血管瘤可引起大量血小板留于血管瘤内，并被消耗。血小板减少的临床表现随其减少的程度不同而异；血小板大于60×10/L，血小板的功能正常时，很少出现出血倾向；血小板在（30~60）×10/L时，患者于外伤后易发生局部出血，可表现皮肤淤斑、鼻出血或牙龈渗血，女性多有月经过多或经期延长；血小板少于30×10/L，患者则可自发出血；若血小板少于10×10/L，随时有发生内脏出血引起死亡的可能。^[7]

最常见的出血有鼻出血、皮肤黏膜出血，全身可出现散在的出血点，或患者受轻微外伤撞击部位出现散在性癌斑。还有的会出现胃肠道出血，泌尿生殖系统出血，有的女性患者月经量增多，经期延长。当出现胃肠道大量出血或中枢神经系统内出血时，可危及患者生命。^[8]

诊断血小板减少症首先要确定血小板减少是否真实存在。^[3]急诊血小板减少往往为综合因素导致，需要结合病史及具体的检查综合判断。^[3]评估血小板减少是否为新发、并了解有无合并出血，是决定血小板减少症进一步处理的关键。^[3]外周血涂片的信息有助于对血小板减少症的病因进行初步排查。^[3]

血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响，如采血时血流不畅可造成血小板破坏；采血管中的乙二胺四乙酸(ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA)抗凝剂可与血液中的钙离子螯áo合，导致血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa构象改变，诱导血小板聚集反应而影响血小板计数；血标本储存时间过长、或低温储存也能激活血小板造成聚集；^[3]

血液分析仪法通常依据细胞大小进行计数，在识别巨血小板时容易出现计数错误，凡此种种皆可造成血小板检测数值低于实际结果的情况，即假性血小板减少。对此，当需谨慎评估，及时复查血常规，必要时行血涂片，采用显微镜计数法进行确定。^[3]

在确定真性血小板减少症基础上，需请患者提供既往的血常规结果等临床资料评估是否为新出现的血小板减少，如无法提供，则重点询问既往出血病史包括各种自发出血及手术外伤出血情况。确定为新发的、或不断下降的血小板计数，应快速了解患者的血小板减少相关症状特别是有无新近出现的出血，若有合并出血则需急诊处理。^[3]

如非急性血小板减少，对其病因构成的考虑也将发生变化。^[3]

复查血常规和/或外周血涂片，以排除检验误差或EDTA引起的假性血小板减少。^[3]请患者提供既往的血常规结果判断是否为新出现的血小板减少。如无法提供,则询向既往出血病史：包括各种自发出血及手术外伤出血情况。如非急性血小板减少，其病因组成将发生变化。^[3]血常线及血涂片中还有没有其他血液系统异常(如贫血白细胞减少或增多，红细胞碎片)，如果有通常提示其病情要比单纯血小板减少更为严重。^[3]

外周血涂片是最简便、快速的血小板减少症的诊断方法。对于急诊和危重患者来说，出现血小板减少症医生需要获得的即时信息是，血涂片检测中能否发现血栓性微血管病(如出现红细胞破碎)或急性白血病(原始细胞)，即使是因诊断短时的延误而造成开始适当治疗的延迟也很可能对患者是致命的。^[3]

体格检查要重点关注出血及血栓征象。单纯血小板减少引起的出血多为瘀yū点、紫癜、或明确的黏膜出血，若出现其他的出血体征需警惕有无合并血小板功能或其他凝血功能异常，如有血栓体征需警惕HIT、免疫性疾病如抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS)、DIC、TMA与阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH）。怀疑肢体静脉血栓时应排查是否出现如肿胀、疼痛或痉挛、组织泛红，压痛等；肺栓塞(pulmonary embolism, PE)可能会出现颈静脉充盈、怒张等；动脉血栓可造成区域组织缺血性功能障碍如局部皮肤苍白、皮温低、动脉搏动微弱，严重者可造成脑栓塞、肾梗死等。肝病患者或急性肝损伤患者多出现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大等。^[3]

急诊肝肾功能+凝血功能检查有助于进一步的判断和处理（证据等级Ⅱ，推荐强度B）。^[3]

急诊不常规行骨髓穿刺，只有当没有明确病因且合并其他细胞系异常时可行骨髓穿刺。噬血细胞综合征又称为噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）作为罕见的高炎症反应综合征，其特征性临床表现包括发热、血细胞减少、肝脾肿大和骨髓噬血现象，病因诊断困难，疗效欠佳，致死率较高，此时需行骨髓穿刺寻找噬血细胞以明确诊断。要注意的是，骨髓穿刺也是血小板减少症相对禁忌，要注意合并凝血功能障碍的人群，包括血友病患者、使用抗凝剂的患者。^[3]

血小板减少受不同的病因、病程以及治疗的影响，急诊患者血小板计数可能并不完全反应病情的变化和严重程度，因此需要密切关注和评估血小板功能及其变化，后者包括血小板聚集试验、体内出血时间、血小板功能分析仪、血栓弹力图、血小板激活的检测等，其中血小板聚集和活化功能检测结果有可能早于血小板计数下降，提示出血风险。^[3]

鉴别诊断包括：免疫性血小板减少症；血栓性血小板减少性紫疲；药物、感染等所致的血小板减EDTA诱导的血小板聚集。^[9]

继发性血小板减少症询问相关病史，结合基础疾病的临床表现及有关检查容易鉴别。^[10]脾功能亢进明确有脾脏肿大（有关影像学检查证实），多数能找到引起脾肿大的有关病因，外周血细胞（一系到三系）减少，而骨髓造血细胞增生活跃或明显活跃，部分伴轻度成熟障碍。^[10]血栓性血小板减少性紫癫临床特征为出血表现与微血管血栓形成并存。典型表现有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、复杂多变的神经精神异常、肾脏损害和发热等五联征。因本病凶险，故临床上出现不明原因的血小板减少和微血管病性溶血性贫血（二联征）时，就要考虑TTP存在的可能性，并给予及时处理。^[10]

基本原则为尽早去除引起血小板减少的病因。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）。无论血小板减少症病因为何，急诊患者要快速完成呼吸和循环的基本评估与维持生命体征。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）。出现急性血小板减少时，建议停用一切可能导致血小板降低的药物。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）。^[3]

血小板减少症可能伴发出血时，需要完成血常规和凝血功能的评估，并持续监测生命体征和出血情况，密切关注血氧饱和度，改善组织氧供，同时进行必要的液体复苏、保持血流循环稳定，根据需要进行输血。^[3]

单纯性血小板减少伴发出血的患者，缺少全身性疾病的证据或其他的CBC异常，则可能为药物引起的血小板减少或原发性ITP，停用所有可疑药物。血小板计数小于30×109/L，进行HIV和HCV检测后，可予足量激素（口服或静脉均可，泼尼松口服1 mg/(kg·d)或等量的其他激素），有条件的患者，可予IVIG 0.4 g/(kg·d)，3~5 d。IVIG可在1~4 d内提升血小板计数，疗效持续1~2周，建议联合激素使用。也可联合应用促血小板生成类药物，如重组人血小板生成素（rhTPO），300 U/(kg·d)，皮下注射治疗，治疗14 d仍未起效的患者应停药。^[3]

重症患者出现血小板减少，其治疗除针对原发病与血小板输注外，如存在激素使用的顾虑和禁忌，可考虑IVIG合用重组人血小板生成素（recombinant human thrombopoietin，rhTPO）。有研究报道，脓毒症血小板减少患者，应用rhTPO能够有效升高血小板计数并减少血小板输注。^[3]

重度血小板减少症的病因若亦考虑系药物引起、或原发性ITP可能性大，其治疗的主要目的在于预防可能出现的出血。如患者存在以下情况：老年（> 65岁）、近3个月内的出血史、合用抗凝和（或）抗血小板药物、日常活动有极高的创伤风险，则需进行更为积极的升血小板药物治疗。^[3]

血小板减少伴发出血症状，根据病因行进一步处理（证据等级Ⅱ，推荐强度B），重度血小板减少不伴出血或其他症状者可行升血小板治疗。（证据等级Ⅲ，推荐强度B）。^[3]

多种疾病状态均可引起血栓形成、并引起血小板消耗性减少，如脓毒症、APS、PNH、HIT、热射病等。如存在血栓形成证据，血小板计数 > 50×109/L，即刻启动抗凝，常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、阿加曲班和比伐卢定，药物具体选择需根据疾病本身的机制和特点而定，急诊重症患者首选普通肝素。活动性出血是抗凝治疗的禁忌证，去除活动性出血病因后可恢复抗凝。血小板计数(25~50)×109/L，需评价血栓形成与出血风险决定是否启动抗凝，可试用半量抗凝或提升血小板计数（输注血小板或使用rhTPO或TPO受体激动剂），同时加用足量抗凝，观察血小板变化情况，调整抗凝治疗。血小板计数 < 25×109/L，抗凝需慎重，请血液科会诊后决定是否抗凝。^[3]

血小板减少为血栓形成消耗引起时，需要进行抗凝治疗。^[3]

脾切除术适用于病程超过1年，PLT持续<50×109/L（尤其是<20×109/L），有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者。^[11]

平时应穿着稍微宽大的衣服，保持皮肤、黏膜的清洁卫生，避免抓伤，禁止掏鼻孔，养成良好的生活习惯。^[8]进食软食，避免吃粗硬的食物，预防胃肠道出血。^[8]遵医嘱服用药物，不能擅自更改药物的剂量或停药，避免接触引起血小板降低的药物，如阿司匹林等。^[8]预防感染，特别是预防病毒感染，如上呼吸道感染、麻疹、水痘、风疹等。^[8]

罕见的死亡大多数发生在病程的早期。30%～50%的患者疾病出现复发。最初发作很久以后复发的患者再次治疗恢复是可预见的。不知道是否那些慢性血小板减少的患者更易于复发。急性TTP恢复后长期后遗症的频率不清楚。有些患者可能会继续有轻度血小板减少或肾功能异常。永久性神经系统并发症罕见。^[12]