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瘢痕疙瘩（keloid），为皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤。[2]瘢痕疙瘩发病与种族、遗传、免疫、基因突变、细胞凋亡和细胞异质性等有关。诱因有创伤、感染、皮肤张力、自身免疫反应以及激素水平变化等。[6]患者多具有瘢痕体质，有色人种较易发病，部分患者有家族史，常继发于皮肤损伤。[2]该病主要发生在30岁以下个体，男女发病率相近，青春期发病率高。[6]
瘢痕疙瘩分为单部位单发、多部位单发、单部位多发及多部位多发四大类型。[5]好发于前胸，也可见于颈、肩、耳、下肢等部位。[1]皮损呈圆形、卵圆形或不规则形瘢痕，高起皮面，往往超过原损伤部位，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮。继发于烧伤、烫伤者可形成大面积皮损，严重者可影响受累肢体功能。[2]
瘢痕疙瘩无须特殊检查，术后病理可鉴别诊断。有瘢痕体质、特殊发病部位、皮肤损伤病史、超出原皮损、呈蟹足样向周围浸润生长等特点即可诊断。[5]预防创伤或感染可预防瘢痕疙瘩的发生。早期皮损可选用X线放射治疗；糖皮质激素皮损内多点注射亦有效，一般不主张手术切除；若关键部位必须手术治疗者，则术后需联合X线放射治疗或局部注射。糖皮质激素和维A酸外用制剂也可试用，部分患者可缓解症状。[2]
该病属良性病变，如不干预，难以自行消退。[9]瘢痕疙瘩虽不致命，但局部易复发。[10]
命名
1806年，法国皮肤科医生Jean-Louis Alibert清楚记述了瘢痕疙瘩是瘢痕的一种特定类型。在1817年，Jean-Louis Alibert将其中一种命名为“cheloide”（蟹足肿），“ keloide”（瘢痕疙瘩）一词来源于“cheloide”，所以瘢痕疙瘩又称蟹足肿。[11]
瘢痕疙瘩也称“瘢痕瘤”，[3]因该病向四周正常皮肤呈蟹足样浸润，中医学亦称为“蟹足肿”，也称“巨痕症”“肉蜈蚣”等。[5]
明代《证治准绳·疡医》称“黄瓜痈”，清代《医宗金鉴·外科心法要诀》称为“肉龟”，近代名医赵炳南先生认为该病与刀伤关系密切，命名为“锯痕症”。[12]
根据发病部位分类
瘢痕疙瘩分为单部位单发、多部位单发、单部位多发及多部位多发四大类型。[5]
根据大小分类
按大小分以下几类：[5]
小型瘢痕疙瘩，直径<2.0cm；[5]
中、大型瘢痕疙瘩，瘢痕长度为2.0~10.0cm，宽度<5.0cm；[5]
超大型瘢痕疙瘩，长度>10.0cm，宽度>5.0cm。[5]
病因
瘢痕疙瘩发病与种族、遗传、免疫、基因突变、细胞凋亡和细胞异质性等有关。[6]
易患个体可在任何程度的皮肤外伤后形成瘢痕疙瘩，包括手术、穿孔、痤疮、文身、烧伤、蚊虫叮咬、疫苗接种或其他炎症过程，有时轻微损伤如划痕也会产生针尖大小的损害。在女性妊娠期间，瘢痕疙瘩明显增大，绝经期女性瘢痕疙瘩可发生自发缓解。创伤初期发生真皮炎症反应、白细胞浸润、成纤维细胞过度增殖、活化和迁移、细胞外基质中胶原纤维过度沉积和排列紊乱是瘢痕疙瘩形成的病理基础。诱因有创伤、感染、皮肤张力、自身免疫反应以及激素水平变化等。[6]
外伤或力学因素
瘢痕疙瘩常发生于皮肤张力较高的部位如胸骨前区，而松弛部位如阴囊和眼睑很少发生。有报道瘢痕疙瘩移植至低张力部位后消退。有些患者并无明确外伤史，而易受创伤的掌跖部位却不发病，提示该病的发生尚涉及其他因素。[6]
激素与免疫
瘢痕疙瘩常发生于青春期，于增大，可能与激素有关。瘢痕疙瘩中有较多的巨噬细胞和淋巴细胞，CD4/CD8[注1]比率增大，提示与炎细胞亚群失衡以及免疫细胞尤其是巨噬细胞、T淋巴细胞或肥大细胞的作用有关。[6]
遗传与基因突变
该病具有遗传易感性。50%的患者有家族史，部分呈常染色体显性或隐性遗传，患者中HLAB14、-B21、BW35、-DR5、-DQW3等位基因频率明显增高。[6]
RUNX3基因：
RUNX3基因是一种新的抑癌基因，RUNX3基因表达失活，RUNX3基因可能作为TGF-β传导通路中的一个重要环节，参与TGF-β上皮细胞生长的负调控作用。RUNX3基因缺失导致瘢痕疙瘩组织中的成纤维细胞过度增殖。[6]
p53基因：
p53基因突变，可使成纤维细胞的凋亡减弱，成纤维细胞持续增长，大量胶原积聚。[6]
Fas基因：
Fas介导的死亡信号传递是介导病理性瘢痕成纤维细胞凋亡的最主要通道之一。外显子6，8，9突变可以造成Fas蛋白不表达或表达的蛋白无功能。Fas基因调控细胞凋亡异常从而使得成纤维细胞大量增生。细胞凋亡又称程序性细胞死亡，抗凋亡基因Bcl-2、c-jun和c-fos的蛋白表达明显增高，而凋亡基因p53不表达，细胞凋亡降低。[6]
细胞因子
成纤维细胞生长因子（FGF）包括酸性成纤维细胞生长因子（aFGF）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）。抑制Ⅰ型胶原的aFGF对其体外培养的瘢痕疙瘩及正常皮肤成纤维细胞具有促进增殖作用。[6]
TGF-β：TGF-β1是已知的与瘢痕过度形成关系最为密切的细胞因子。TGF-β几乎参与所有与瘢痕形成有关的过程，研究认为TGFβ1、TGF-β2有促进瘢痕形成的作用，而TGF-β3抑制瘢痕形成。[6]
其他相关细胞
角质形成细胞、朗格汉斯细胞、成纤维细胞和肥大细胞等的相互作用。角质形成细胞可能刺激成纤维细胞增生或产生过多细胞外基质。肥大细胞来源于髓系细胞，是个各种前炎症介质的重要来源，组胺、肝素和一些细胞因子促进了成纤维细胞增生，刺激胶原合成。有报道瘢痕增生期，肥大细胞数量增加，临床上组胺的释放可能与患者局部瘙痒不适有关，其血管扩张效应可能促进血浆蛋白渗出，产生红斑。[6]
综上所述，瘢痕疙瘩是成纤维细胞合成增多。瘢痕疙瘩主要由Ⅰ型胶原组成。正常皮肤中Ⅰ型胶原占75%，而在瘢痕疙瘩中可高达95%。[6]
发病机制
其病理机制主要包括5个步骤：血管形成，炎症反应，在上皮化，肉芽组织和胶原重塑，以及瘢痕形成。它是一种创伤组织的过度修复。[6]
病理显示，瘢痕疙瘩主要由大量致密的较粗的并呈旋涡状不规则排列的胶原纤维束所构成。是由于皮肤损伤愈合过程中，胶原合成代谢机能持续处于亢进状态，导致胶原纤维过度增生，形成具有持续性强大增生力的瘢痕[5]，是组织修复过度的结果，是一种良性皮肤肿瘤。[1]
流行病学
瘢痕疙瘩对于人类是一种独特的病理状态，存在于全世界所有人种。[5]患者多具有瘢痕体质。[13]深肤色者多见，黑人发生率最高，黄种人次之，白人最少。黑人与白人的发病比率为3.5∶1，深肤色人群的患病率约为4.5%~16%，所有种族的白化病患者未见发病。[6]常在青春期时或青春期后发病，[1]老人和儿童罕见。[6]无明显性别差异。[1]有报道A型血型者易于发病。[6]
病理生理学
临床表现
瘢痕疙瘩可在外伤后1~3个月甚至1年后发生，有些患者诉局部无外伤史，但也可能由于时间久远或损伤轻微而被遗忘。[6]
好发部位
好发于前胸，也可见于颈、肩、耳、下肢等部位，一些患者的皮损还见于耳垂、耻骨上区、臀两侧、膝外侧等部位。[1]
皮肤损害
皮损初起为小而硬的红色丘疹，逐渐增大，呈圆形、卵圆形或不规则形瘢痕，高起皮面，往往超过原损伤部位，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮。早期进行性皮损潮红而有触痛，呈橡皮样硬度，表面可有毛细血管扩张；静止期皮损颜色变淡，质地坚硬。继发于烧伤、烫伤者可形成大面积皮损，严重者可影响受累肢体功能。[2]
自觉症状也不定，有的只有轻微痒觉或灼热感，在天气变化时较明显，有的感觉刺痛或疼痛，有的有剧烈疼痛，可由于感觉神经末梢受压的缘故。[4]
损害发展到一定程度后就停止进行或缓慢生长，极难自然消退。日久以后，颜色往往变淡，和正常皮肤颜色差不多，或是变成苍白色。[4]
临床亚型
按照不同的分类依据，瘢痕疙瘩可分为以下临床亚型：①病因分型：原发性瘢痕疙瘩、继发性瘢痕疙瘩（如炎症、外伤）和手术性瘢痕疙瘩，②形态分型：结节状（60.3%）、条索状（18.3%）、疣状（16.7%）、混合性（4.7%）；③实物取象分型：蘑菇形、蟹足形、蝴蝶形。[6]
合并疾病
辅助检查
可行组织病理检查，见病变位于真皮，无包膜与周围组织界限不清。表现为成纤维细胞呈结节状增生，基质黏液样，伴血管增生，细胞成分较少的区域间质胶原化明显，甚至透明样变。[14]
诊断
无须特殊检查，术后病理可鉴别诊断。有瘢痕体质、特殊发病部位、皮肤损伤病史、超出原皮损、呈蟹足样向周围浸润生长等特点不难诊断。[5]
瘢痕疙瘩的诊断标准主要是临床标准，一般应当符合以下条件：[1]
①肿块隆起于皮肤表面，坚硬，表面光滑发亮，界限欠规则，1年内无退缩征象；[1]
②病变超过原始皮损范围，向周围正常皮肤发生浸润，呈蟹足状生长；[1]
③具有持续性生长、发红、疼痒等临床症状，无自愈倾向，不能自行消退；[1]
④单纯手术切除后极易复发，且复发范围可超过原瘢痕范围；[1]
肥厚性瘢痕
肥厚性瘢痕（hypertrophi cscar）也表现为瘢痕显著增厚、局部有刺痒或刺痛症状。肥厚性瘢痕与瘢痕疙瘩均是皮肤损伤后真皮结缔组织修复反应过度的结果。两者虽有一定的临床相似性（瘢痕增厚伴局部有刺痒或刺痛症状），但也存在一些临床差异，[1]肥厚性瘢痕皮损不超出原皮损范围，生长数个月后停止发展，并可消退，无蟹足状改变，病理上不易出现粗大玻璃样变的胶原纤维。[2]
纤维瘤
纤维肉瘤
纤维肉瘤是原发于皮肤纤维组织的一种局限性低度恶性肿瘤。紫红色圆形或分叶状皮损，以疼痛为主要症状并有局部皮肤麻木感。发展缓慢，起源于皮肤，可扩展至皮下组织。[5]
治疗
该病缺乏理想方法，联合治疗效果较好。[6]预防创伤或感染可预防瘢痕疙瘩的发生。早期皮损可选用X线放射治疗；糖皮质激素皮损内多点注射亦有效，一般不主张手术切除；若关键部位必须手术治疗者，则术后需联合X线放射治疗或局部注射。糖皮质激素和维A酸外用制剂也可试用，部分患者可缓解症状。[2]
| 治疗种类 | 机制 | 方法 | 疗效 | |
|---|---|---|---|---|
| 物理治疗 | 压迫治疗 | 局部缺血，内皮细胞退变 | 弹力套用海绵、塑料片、硅酮凝胶或硅酮片。佩戴18-24h/d，4-6个月 | 有效率为60%-85%。过早撤去弹力套会反弹。压迫数月至2年，可能永久性抑制瘢痕 |
| 浅层X线照射 | 抑制毛细血管芽增生和炎细胞趋化，减少成纤维细胞增殖及胶原合成 | 放疗、化疗加手术。或钴60、电子束。术后1周内照射，7Gy/d×3d，或1次/周×3 | 单独放疗的有效率为瘢痕疙瘩10%-94%，平均56% | |
| 冷冻和激光治疗 | 损伤细胞，使细胞缺氧，组织坏死、脱落 | 二氧化碳激光或585nm脉冲染料激光 | 两者相当，约51%-76%。冷冻对早期增生性瘢痕的疗效优于瘢痕疙瘩 | |
| 硅胶膜治疗 | 具有良好的亲水性、亲肤性，软化瘢痕并抑制其生长 | 手术拆线后使用，开始每天使用2h，逐增至12-24h | 有效率75%-85%。手术后或激素局部注射后联用硅胶膜 | |
| 药物治疗 | 局部注射糖皮质激素 | 对生长期增生性瘢痕效果最好，对陈旧性瘢痕或瘢痕疙瘩仅使其变软变平 | 单独或联合，常与手术切除联合使用 | 单用有效率50%-100%，复发率9%-50%；激素与手术联合治疗复发率0-100%，平均50% |
| 局部注射5-氟尿嘧啶（5-FU） 博来霉素 | 竞争作用于DNA和RNA合成.从而抑制成纤维细胞的增殖 | 5-FU世界上为40-50mg/ml加利多卡因注射治疗 | 疗效显著，复发率低，不良反应少 | |
| 曲尼斯特 | 抑制肥大细胞释放组胺和前列腺素，抑制成纤维细胞产生胶原 | 连续半年口服或电子渗入瘢痕内，外用较口服效果好 | 治疗肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩，止痒和止痛 | |
| 钙通道阻滞剂 维拉帕米 尼卡地平 | 对成纤维细胞产生抑制作用，降低瘢痕内胶原含量，减少细胞外基质合成 | 维拉帕米（2.5mg/ml），注射量0.5-2.0ml，总量不超过10mg，每4周注射1次 | 维拉帕米由于曲安奈德，不良反应有疼痛，传导阻滞，孕妇应禁用 | |
| A型肉毒毒素 | 作用于神经与肌肉接头，抑制乙酰胆碱释放，减低皮肤的张力。影响细胞增殖和凋亡 | 50U/ml以间隔1em、5U/点、每人总量不超过100U | 顽固性瘢痕疙瘩痛痒效果显著 | |
| 生物制剂 | 干扰素，γ-干扰素有抗纤维形成作用 | 外用干扰素α-2b霜；皮损内注射γ-干扰素0.05mg，1次/周×10 | 皮损内注射γ-干扰素10位患者有5位皮损减少50% | |
| 咪喹莫特 | 干扰素诱导剂 | 切除后，当晚切口处外用5%咪喹莫特乳膏，连续8周 | 随访24周后无复发 | |
| 维A酸 | 干扰成纤维细胞DNA合成、抑制其增殖、阻止胶原合成 | 局部应用0.05%维A酸治疗 | 28例瘢痕疙瘩，随访3-22个月，77%患者瘙痒减轻，瘢痕缩小 | |
| 联合应用 | 曲安奈德和5-FU | 有效率为50%-90% | ||
| 手术治疗 | ①切除加缝合，适合皮肤张力小且周围有正常皮肤者； ②切除加全厚植皮，适合面积较大者，术后放疗； ③切除加局部皮瓣转移术，适合面积不大且周围有正常皮肤者； ④切除部分瘢痕加瘢痕疙瘩表皮回植术，术后加压包扎 | 单纯手术复发率45%-100%，少用拆线后即浅层X线治疗×3d：总量21Gy；照射后外用硅胶膜贴敷 | ||
| 参考资料[6] | ||||
糖皮质激素
皮损内注射曲安奈德（10~40mg/ml），每隔1~2周一次。可联合其他治疗如外用疗法。外用糖皮质激素可减轻瘙痒和灼热症状。无针注射器通过动力源产生高压气体，使药液形成较细的液体流，瞬间穿透皮肤到达皮下，药液在皮下弥散分布，起效更快，药物吸收率更高。研究发现可使药剂以雾状扩散形式进入注射部位。无针注射器的使用可改善传统注射器药物作用不均匀，治疗时的疼痛感。[6]
手术切除
单纯手术切除的复发率高达45%~100%，故应在术后即刻（24~48小时）放疗，在联合损害边缘注射糖皮质激素、皮肤移植和加压包扎。[6]
抑制成纤维细胞
水合剂
压迫疗法
局部压力升高会造成组织缺血、缺氧而抑制瘢痕增生。压力至少需24mmHg以超过毛细血管压力，但应低于30mmHg，以免影响外周血液循环。可采用珠罗纱立体织物或运动员护腿用的弹力布制成的弹力绷带、弹力套、弹力服等。[6]
物理治疗
①激光治疗，如585nm脉冲燃料激光、1065nm Nd：YAG激光可使瘢痕疙瘩变平和消退；[6]
②浅层X线或接触放射治疗有效，由于存在致癌风险，放疗慎用于年龄<10岁者、头颈和乳房部位；[6]
③冷冻治疗，推荐的冻-融循环为10~20秒，有治疗后色素沉着的风险。[6]
其他
预防
1.及早干预，实施预防。对于瘢痕体质者，尤其注意。皮肤外伤、炎症或打耳孔、文饰等美容术后，应尽早抑制疤痕纤维增生，去除各种造成疤痕增生的因素，减少瘢痕疙瘩纤维化。[5]
2.注意饮食。在皮肤损伤期间，饮食宜清淡，多吃水果蔬菜类食物，尽量少吃油腻、辛辣食物和甜食，降低油脂分泌，防止皮肤感染。[5]
3.起居要有规律，减少运动，睡眠应充足，戒除烟酒，减少对瘢痕疙瘩刺激。[5]
4.正确认识瘢痕疙瘩对人的影响，心情保持舒畅，积极配合医生给予合理的治疗，保持治疗周期足够，以免反复加重。[5]
预后
该病属良性病变，如不干预，难以自行消退。[9]该病虽不致命，但局部易复发。[10]
历史
早在公元前1700年的文献中就有关于瘢痕增生的记载，[15]但其医学意义起始于19世纪。[11]
1816年，Alibert推荐采用硫、醋酸铅、樟脑和鸦片来治疗瘢痕疙瘩。在1898年，澳大利亚医生Herman Lawrence推荐在瘢痕疙瘩表面持续加压数月。1908年，关于乳突炎术后继发耳后瘢痕疙瘩的治疗的个案报道引起关注，文章提及多种治疗方法的选择，这些方法包括烯丙基硫脲注射、切除、切除后皮肤移植或放射治疗。[11]
1963年，John Ransom Lewis Jr的《瘢痕外科学》（The Surgeryof Scars），这可能是国际上最旱的瘢痕学方面的专著。[15]
2002年，Mustoe等最早发表了国际专家组有关瘢痕治疗的推荐指南，其中包含了瘢痕疙瘩。[16]
2010年，Ogawa发表了更新的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩预防和治疗指南。同年，在中国上海举办的国际瘢痕论坛上，来自中国、韩国、日本及其他亚洲国家的专家就这一问题进行了讨论，并一致认为有必要形成适合亚洲患者的治疗指南。经过亚洲和国际专家的共同努力，于2013年发表了《亚洲患者瘢痕治疗的更新指南》。[16]
随着来瘢痕治疗技术的快速进展，在2014年，Gold等发表了基于文献报道的痕预防与治疗的最新国际推荐指南，其中包含了瘢痕疙瘩治疗内容。[16]同年，国际指南正式推荐5-FU注射治疗瘢痕疙瘩。[5]
2016年3月，中国整形美容协会瘢痕医学分会在上海召开的第十五届上海国际整形美容外科会议，瘢痕论坛上提出了建立中国自主的瘢痕疙瘩治疗指南并形成专家共识，用于指导全国相关专业临床医师的瘢痕疙瘩治疗。[16]
2018年，中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组推出《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》，推荐瘢痕疙瘩治疗的注射药物配制方案。[5]
研究进展
参考资料 18
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 参考 4
- 参考 5
- 参考 6
- ICD-10 Version:2019 — who
- 用 于 死 因 与 疾 病 统 计 的 ICD-11 — who
- 参考 9
- 参考 10
- 参考 11
- 参考 12
- 参考 13
- 参考 14
- 参考 15
- https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMxMjI2EhNzeW1yenh3a3p6MjAxODA1MDIxGghtZjlhN3dyZw%3D%3D
- https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMxMjI2EhF6Z3hkeXh6ejIwMjMyMTAxMRoIdmhzNGQxZms%3D
- https://d.wanfangdata.com.cn/Periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjMxMjI2EhB6aG9uZ2N5MjAyMzAzMDQ5GghxYTI0Mjg4aw%3D%3D
注释
- CD4和CD8是人体免疫力的两项重要指标，代表CD4细胞和CD8细胞的数值，均属于T淋巴细胞。