妊娠期心脏病

妊娠期心脏病可分为两大类，第一类为妊娠之前就存在的心脏病，如风湿性及先天性心脏病，高血压性心脏病等；第二类是与妊娠有关的心脏病，如妊娠高征性心肌病、围生期心脏病，主动脉夹层分离等。妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要原因，发病率0.5～1.5%。原先存在的心脏病为主要原因，以风湿性及先天性心脏病居多，部分患者由妊娠诱发。妊娠期心脏病患者往往有端坐呼吸、进行性呼吸困难、咯血、活动室发生晕厥等症状。治疗原则主要是根据病情选择终止妊娠，减轻心脏负担、提高心脏代偿功能、治疗心力衰竭。此病可以改善症状，延缓病情发展。如果心脏功能差，不适宜再次妊娠的妇女建议避孕。

妇产科、心内科

主要是因为原有的心脏病变，加上妊娠以及某些诱发因素引起此类疾病。

原先存在的心脏病，以风湿性及先天性心脏病居多，高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见。　

由妊娠诱发的心脏病，如妊高征心脏病、围生期心脏病，主要原因如下。妊娠期的血容量增加。心输出血量增加，在妊娠13到23周达高峰。妊娠期膈肌上升，大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担。妊娠期新陈代谢增高。

肺部感染、贫血、肺动脉高压、过度劳累、极度情绪变化、高血压等。

轻微活动即有心慌、胸闷、气短，脉搏在110次/分以上，呼吸在24次/分以上及肺底部可听到少量持续性湿啰音等。咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰。唇面发绀gàn。颈静脉怒张。下肢明显浮肿。静卧休息时呼吸脉搏仍快。肺底部有持续性湿啰音。肝脾肿大、压痛。

端坐呼吸口周颜面发绀更重心动过速或心房纤颤

心电图：异常心电图有参考价值，但是正常心电图也不能完全排除心脏病。X线检查：可显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图：可了解心脏的解剖、功能动力学等变化。对心脏病的诊断有很高的临床价值。

血脂、血糖、血沉、抗“O”等检查在某些特殊类型的心脏病中会有阳性结果。

医生主要根据病史、临床表现和影像学检查结果诊断本病。病史：妊娠前有心悸、气短、心力衰竭史，或有风湿热病史，体检、X线、心电图检查曾被诊断有器质性心脏病。 临床表现：有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状。休息状态下心率在110次/分以上，呼吸在20次/分以上，排除其他原因所致。肺底部可听到少量持续性湿啰音等；较严重时表现为咳嗽、咯血及粉红色泡沫样痰（其内可找到心衰细胞）、唇面发绀、颈静脉怒张、下肢明显浮肿、静卧休息时呼吸脉搏仍快、肺底部有持续性湿啰音及肝脾肿大、压痛等。最严重时表现为端坐呼吸、口周颜面发绀更重、心动过速或心房纤颤等。 心电图有严重心律失常，X线检查显示心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大。超声心动图示心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构畸形等。

本病需要与妊娠合并心律失常区别，两者对心功能影响不太相同，临床处理及预后亦不同。医生主要根据病史、临床表现、及其他相关辅助检查结果等可以进行诊断和鉴别诊断。

本病治疗原则主要是根据病情选择终止妊娠，减轻心脏负担，提高心脏代偿功能，治疗心力衰竭。

减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，每日至少保证睡眠10～12小时。尽量取左侧卧位，以增加心搏出量及保持回心血量的稳定。保持精神愉悦，避免情绪激动。进高蛋白、低脂肪、多维生素饮食，限制钠盐摄入，每日食盐3～5克，以防水肿。合理营养，控制体重的增加速度，每周不超过0.5千克，整个孕期不超过10千克。消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、维生素（尤其是B1）缺乏、感染、妊娠高血压综合征。如需输血，注意多次小量；如需补液，限制液体总量以及滴速。提高心脏代偿功能心血管手术 病情较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、手术不复杂、麻醉要求不高者可在妊娠3～4个月时进行。洋地黄化 心脏病孕妇若无心力衰竭的症状和体征，一般不需洋地黄治疗。通常仅在特殊情况下应用洋地黄，由于孕妇对洋地黄的耐受性较差，易于中毒，注意选择不同药物的剂量及用法。严格产检心功能Ⅰ级、Ⅱ级的孕妇应增加产前检查次数，20周以前至少每2周由心内科、产科医师检查一次，以后每周一次，必要时进行家庭随访。除观察产科情况外，主要了解心脏代偿功能及各种症状，定期作心电图、超声心动图检查，以利对病情作出全面估计，发现异常。有心力衰竭先兆，立即住院治疗。预产期前2周入院待产，既能获充分休息，也便于检查观察。凡心功能Ⅲ级或有心力衰竭者应住院治疗，并留院等待分娩。

一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、妊娠前或延至分娩后再行心脏手术。若妊娠早期出现循环障碍症状，心脏瓣膜病孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可在妊娠期行瓣膜置换术和瓣膜切开术。人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在妊娠早期最好选用肝素而不用华法林，华法林能通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。剖宫产机会多。某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应。多数先天性心脏病为多基因遗传，如室间隔缺损、肥厚型心肌病、马方综合征等均有较高的遗传性。

心脏病是心力衰竭的发生基础。从妊娠、分娩及产褥期血流动力学变化对心脏的影响来看，妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天，是心脏病患者最危险的时期，极易发生心力衰竭。

心脏病患者进行孕前咨询十分必要。根据心脏病种类、病变程度、是否需手术矫治、心功能级别及医疗条件等，综合判断耐受妊娠的能力。可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发征者可以妊娠。不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等，妊娠期极易发生心力衰竭，不宜妊娠。年龄在35岁以上，心脏病病程较长者，发生心力衰竭的可能性极大，不宜妊娠。

治疗性人工流产：患器质性心脏病的孕妇，如有上述不宜妊娠的指征，应尽早做人工流产。妊娠3个月内可行吸宫术，妊娠超过3个月，应选择适合的中止妊娠措施。孕期出现心力衰竭者，须待心衰控制后再做人工流产。加强产前检查：心功能Ⅰ、Ⅱ级孕妇可继续妊娠，应从孕早期开始进行系统产前检查，严密观察心功能情况。最好由产科和内科共同监护。心功能Ⅰ级或Ⅱ级患者孕期劳累或有上呼吸道感染时，可迅速恶化为Ⅲ级，甚至出现心力衰竭。预防心衰：每天夜间保证睡眠10小时，日间餐后休息0.5～1小时。限制活动量，限制食盐量，每天不超过4克。积极防治贫血，给予铁剂、叶酸、维生素B和C、钙剂等。加强营养。整个妊娠期体重增加不宜超过11公斤。早期发现心衰：当体力突然下降、阵咳、心率加快、肺底持续湿啰音，且咳嗽后不消失，水肿加重或体重增长过快时，均应提高警惕。及时治疗急性心衰：取半卧位，以利呼吸和减少回心血量，立即吸氧，给予镇静剂、利尿剂（一般以速尿静注或口服），静注强心药物，症状改善后可酌情口服药物。适时入院：即使无症状，也应于预产期前2周入院。孕期心功能恶化为Ⅲ级或有感染者应及时住院治疗。有心脏病手术史者的处理仍取决于手术后心脏功能情况。

产程开始即应给抗生素，积极防治感染。每日4次测体温，勤数脉搏和呼吸。使产妇安静休息，可给少量镇静剂，间断吸氧，预防心衰和胎儿宫内窘迫。如无剖宫产指征，可经阴道分娩，但应尽量缩短产程。可行会阴侧切术、产钳术等。严密观察心功能情况。因产程延长可加重心脏负担，故可适当放宽剖宫产指征。以硬膜外麻醉为宜。如发生心衰，须积极控制心衰后再行剖宫产术。胎儿娩出后腹部放置沙袋加压，防止腹压骤然降低发生心衰，并立即肌注吗啡或苯巴比妥钠。如产后出血超过300毫升，肌注催产素。需输血输液时，应注意速度勿过快。

产妇充分休息。观察体温、脉搏、心率、血压及阴道出血情况，警惕心衰及感染，继续应用抗生素。如果心脏功能差，不适宜再次妊娠的妇女可采取长效避孕措施。