农村医疗保险

农村医疗保险是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。^[1][2]

1955年高平市米山合作社的农民群众联合建立了属于农民自己的医疗保健站，并在中国政府的支持下，推广到全国各地。^[3][4]到1958年位于山西省稷山县政府开始创新农村医疗保险制度^[5]，一是采取社员缴纳保健费与村集体扶持相结合的医疗保险筹资方式，村集体为医疗保险制度运行提供房屋等场所、为医生提供工分补贴。二是参加集体医疗保险的社员实行免费就医，即挂号费、检查费、手术费、打针费、保健费等全部免收，患者仅仅需要支付少量的药费，但对儿童实行全部免费。三是为农民社员建立保险档案和健康登记卡，并为参保社员提供健康体检，并逐步加大多发病、传染病等的防治。^[1][6]到2002年10月建立统一的以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，从2003年开始新农合政策试点，主要对农民住院及大病医疗费用给予补偿，通过中央财政补助、地方财政补助、集体扶持和农民个人缴费等渠道筹集资金。 ^[7][1][8]2004年新型农村合作医疗实施后一年的时间，全国就已经有310个市县参与新型农村合作医疗的试点， 覆盖了30个省、市、自治区，覆盖的农村人口约有 1 亿人，共筹措资金 30 多亿。^[9]2016年整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。^[10]截止2022年参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%，支出9273.42亿元，同比减少0.2%，年末累计结存7536.90亿元。^[11]

农村医疗保险关系着农村社会经济的稳定和发展，关系着农民群体的切身利益，是构建新时代社会主义、实现和谐社会的根基。还可以报销部分门诊费用、住院费用、大病医疗费用、慢性病医疗费用等医疗费用，因此缓解了农村“因病致贫、因病返贫”的问题。^[12][8]医疗保险制度主要采取“大病统筹”为主的模式和 “自愿参保”的原则，但由于健康的青壮年患大病的风险小，也极易导致老年人参保而青壮年不参保及有病参保无病不参保的现象。^[13]

新中国成立初期，国家尚未有能力全面介入农村医疗保险制度建设，农村医疗保险制度建设总体上主要依靠农村社会自身的力量，形成以合作社为统筹单位、农民社员共同集资并实行“俱乐部”民主管理方式来分散农民疾病风险的微型社区互助医疗保险。^[1]

为解决农民“看不上病”以及看病带来的经济风险问题，1955年山西省高平市米山镇合作社的农民群众联合建立了属于农民自己的医疗保健站，并在中国政府的支持下，推广到全国各地。^[1][4]

1958年位于山西省稷山县政府开始探索创新农村医疗保险制度，一是采取社员缴纳保健费与村集体扶持相结合的医疗保险筹资方式，农民社员每人每年缴纳5角的医疗保险费（实际上集体强制扣除），村集体为医疗保险制度运行提供房屋等场所、为医生提供工分补贴，二是待遇支付方面，参加集体医疗保险的社员实行免费就医，即挂号费、检查费、手术费、打针费、保健费等全部免收，患者仅仅需要支付少量的药费，并且，除生产队保健室药价不计利润外，其他一般药价利润为15%，但对儿童实行全部免费，三是为农民社员建立保险档案和健康登记卡，并为参保社员提供健康体检，并逐步加大多发病、传染病等的防治。1959年前十个月普查7000余的痔疮患者中有1700多人得到治愈，15万沙眼病患者中有1.4万余人得以治愈，并且子宫内膜炎、蛔虫、引导滴虫患者共治愈3.8万余人。为此，山西稷山的集体福利型医保成为人民公社时期农村医疗保险制度变迁的开端。^[1][6]

1965年农村医疗保险制度建设被密切关注，卫生部派专门小组蹲点进行农村医疗保险制度建设试验。历经制度试验，认为以公社为单位，由农民社员和公社公益金共同集资，农民在本公社可以享受免费医疗保险待遇，实行公社统一管理医疗保险基金的集体福利型农村医疗保险制度不仅可以减轻农民群众尤其是贫下中的医疗负担，而且能够彰显农民互助共济的集体主义精神，是有限经济社会资源条件下解决农民医疗问题的可行选择。^[1][6]

改革开放之后，经济社会转轨给农村医疗保险制度发展造成巨大震荡，一方面，政府只是不断倡导建立多种形式的农村医疗保险制度，对于“办不办、办什么样的、如何办”则坚持自愿原则，由农民群众集体讨论决定，并没有给予制度建设实质性的支持，另一方面，于市场化改革的形势下，政府崇尚私有化，对个体办医过分宣扬，导致医疗保险制度失去了医疗服务供给的主体性支撑。甚至，“八二宪法”将“合作医疗”规范取消。并且将农民缴纳医疗保健费作为政府乱收费和乱摊派的项目。1983年各省市举办合作医疗的行政村比例下降，1985年开展合作医疗制度建设的行政村尚有5.4%，1987年降为5%，1989年降至历史最低点4.8%。由此，农村医疗保险制度发展中断，并在两次恢复重建的努力下仍旧以失败告终。^[1][14]

2002年10月中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》要求建立统一的以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。从2003年开始新农合由卫生部门进行管理，并在卫生部门之下设立属于事业单位性质的经办机构，主要以支付大病医疗费用为主，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的“因病致贫”、“因病返贫”问题。2003年10月29日到30日在北京召开全国农村卫生工作会议，提出从2003年开始新农合政策试点，并不断完善新农合政策实施的配套措施。^[1][8]

根据新农合政策的相关规定，选取湖北、浙江、云南、吉林四省为新农合第一批试点省，历经两年政策试点，新农合制度取得明显成效，试点地方农民“看病难、看病贵”“因病致贫”“因病返贫”的问题得到缓解。从2005年开始，中央决定扩大新农合政策试点，逐步扩大农村医保制度覆盖面。^[1][8]

到2008年各级财政对参保农民的补助标准提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按照一定比例给予补助，计划单列市和农业人口低于50%的市辖区也纳入中央财政补助范围，农民个人缴费由每人每年10元增加到20元。^[15]

2010年开展了提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作，截至2011年第一季度，全国共有7490名参合患儿得到救治，其中白血病患儿798名，先心病患儿6782名，患儿家庭的医疗费用负担得到有效减轻。保障范围也不断扩大，新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元，各地还将普遍开展新农合门诊统筹，农民门诊就医也可按比例报销。^[16]

2014年各级财政对新农合人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。农民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元，全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保时按年度一次性缴清。^[17]

2016年国务院印发布《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。^[10]

2018年参保人员持续增加，参加全国城乡居民基本医疗保险有89736万人，比2017年增长2.7%。基金收支规模也不断扩大，基金收入6971亿元，支出6277亿元，分别比2017年增长23.3%、26.7%，基金当期结存694.6亿元，累计结存4372.3亿元。^[18]

2019年参加城乡居民基本医疗保险人数102510万人，比上年减少268万人，降低0.3%。基金收入8451.00亿元同比增长7.71%，支出8128.36亿元同比增长14.23%，年末累计结存5061.82亿元。^[19]

到2020年受疫情影响，参保人数略有减少，参加全国城乡居民基本医疗保险有101676万人，比2019年减少0.8%。但基金收入规模不断扩大，2020年基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比2019年增长6.3%、-0.3%，基金当期结存949亿元，累计结存6077亿元。^[20]

2022年参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%，支出9273.42亿元，同比减少0.2%，年末累计结存7536.90亿元。^[11]

英国在1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》医疗保险范围扩大到全体公民实施全民医疗保险制。这一制度又称“国民健康保险制度”，其医疗经费主要来源于中央财政收入，约占全国国民保健费用的80%以上。其余的由人们缴纳的国民保险费、看病处方费、受益人为享受及时的较高档次的医疗服务而服助支付的费用来弥补。^[21][22]

享受国民保健服务的条件是，凡有职业工作的国民每人每月缴纳工资的0.75%，雇主缴纳工资总额的0.6%，独立劳动者和农民缴纳收入的1.35%，作为医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇。英国国民保健项目由社会保障主管机构将医疗费直接付给提供服务的医民院和药品供应者。患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系。^[21][22]

这种免费医疗和服务方式由政府机关医疗或医疗保险主管机构医生与医院或药品供应者分别签订契约，按照服务项目、类别、诊治人数等规定相应的报酬或发给固定薪金对于医药费用则按照规定实报实销。英国的医疗服务对象是全体国民，不参加社会保险的只享有医疗权，但无权领取现金补偿。^[21]

日本政府于1922年制定了“医疗保险法”从1927年起首先在产业工人中实施医疗保险，保险机构的设置和参加与否都是自愿性质的。第二次世界大战后日本政府整顿和完善医疗保险制度于1948年将保险机构由民间工会管理改为地方政府公办，1959年日本政府建立了覆盖全体国民的强制性的医疗保险体系。凡年满 20 岁的日本国民，都必须加入这一 体系。日本的医疗保险体系由国民保险和国民健康保险两大支柱构成。其中农民的医疗保险属于国民健康保险体系。^[21][23]

该保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费、国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益。保险费根据每个被保险人的标准年收入的百分比交纳，每年核定一次，其中低收入家庭可以适当减少交纳。日本农村医疗保险支付水平较高，是以家庭为单位，其补偿范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70％、高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。^[24][23]

为促进公民的健康和社会保障，韩国于 1963年通过了第一部医疗保险法，并且实行自愿参保的原则，但由于当时的社会经济状况，参保人数并不多。从20世纪70年代后期起，由于经济的快速发展，韩国开始实行强制性保险，1981年开始在农村进行首批强制性医疗保险试点，1988年开始在全国农民中全面推开，强制实施。于1989年完成全民医疗保险制度医疗保险的覆盖率达全体居民的90%其余10%的居民为生活贫困线以下者由政府提供其他形式的医疗费用救济。^[21]

韩国农村居民医疗保险经费来自三个方面：一部分政府补贴，一部分个人交纳保险和就医时个人自付一部分。居民按户每月向保险组织交纳保险金，保险金额由他们所属的不同等级而定，家庭和政府各负担50%，医疗保险基金就医时的居民自付形式有三种：一是门诊自付即居民在诊所门诊自付医药费的30%，如到一般医院门诊部则自付50%到综合性医院需自付55%。第二种形式是“起付款”，居民每看一次病必须自己支付4美元的挂号费。第三种是住院封顶，保险部门每年最多付180美元的住院费，其余自理。^[25][21]

农村合作医疗保险报销范围大致包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。具体包含参保人员在统筹期内于定点医院诊治所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合报销范围的部分。^[1][27][28]

在报销比例方面各个省市各有不同，均可在当地政府官网查看，以下举例北京、成都报销比例。

普通门诊：医药费补偿比例为50%，每人每年报销封顶3000元。补偿起付线标准为，辖区内一级定点医疗机构及社区卫生服务机构为100元，辖区内二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构及辖区外定点医疗机构为550元。普通门诊按照定点医疗机构的级别确定起付线，起付线全年各扣除1次。^[29]

门诊特殊病种：门诊特殊病种是因患恶性肿瘤进行化疗，肾透析，肝、肾移植(或肝肾联合移植)术后服用抗排异药物及儿童再生障碍性贫血和血友病在门诊所发生的医药费用。辖区内一级定点医疗机构及社区卫生服务机构报销比例为80%，辖区内二级定点医疗机构、5家民营定点医疗机构和辖区外定点医疗机构报销比例为70%，起付线标准为1300元，全年扣除1次。^[29]

参合农民每人每年门诊特殊病种、住院累计报销封顶线18万元。^[29]

以上表格参考资料^[29]

符合大病保险范围的，在新农合补偿后个人自付医疗费超过起付线以上部分实行“分段计算、累加支付”。超过起付线标准以上(不含)部分累加5万元(含)以内的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付50%；超过5万元(不含)以上的个人自付医疗费用，由新农合大病保险基金支付60%，上不封顶。一个参合年度结算1次。^[29]

普通门诊：村级定点医疗机构门诊诊疗与乡镇级定点医疗机构普通门诊报销比例50%，每人每年报销封顶80元。达到封顶线后可使用家庭其他成员报销资格。^[12]

门诊观察：乡镇级定点医疗机构报销封顶线每人每日30元，累计每人每年1000元。乡镇卫生院门诊观察费用不列入共享范围。^[12]

门诊大病：指患有门诊大病的参保农民，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理机构审核认定，并在指定的定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，无起付线，报销比例50%。肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、重性精神疾病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下患者每人每年报销封顶线1万元，恶性肿瘤、尿毒症、血友病患者每人每年报销封顶线3万元。^[12]

参合农民每人每年门诊、住院累计报销封顶线20万元。^[12]

以上表格参考资料^[12]

对国家确定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，剩余合规费用8000元以下部分报销17%，超过8000元以上部分报销73%，个人最高年补偿限额20万元。^[12]

各地缴费方式都不相同，均可在当地政府官网查询或咨询，以下举例北京、成都地区缴费方式。

以北京地区为例：

1.银行APP缴费

本市邮储、北京、农商、浦发、中国银行APP用户可在缴费时间内，通过银行APP为本人或他人办理缴费业务。^[30]

2.银行协议（批量）扣款^[30]

本市邮储、北京、农商、交通、浦发、华夏、农业、建设、中信、招商、光大、民生、工商、中国银行支持该方式缴费，银行在每月扣款日自动完成扣款缴费。需新签订缴费协议的，可通过邮储、北京、农商、交通、浦发、华夏、中国银行办理。^[30]

3.电子税务局缴费

参保人本人在缴费时间内可登录国家税务总局北京市电子税务局办理缴费。^[30]

4.银行柜台缴费

选择银行柜台查询缴费方式的参保人，需携带本人身份证，代办人需携带本人及参保人身份证，在规定缴费时间内到本市邮储、北京、农商、交通、浦发、华夏、农业、建设、中信、招商、光大、民生银行办理缴费业务。^[30]

以成都地区为例：

线上缴费

1.成都医保微信公众号：便民服务—集约平台（链接直接进入）—养老医保缴费—国家税务总局四川省电子税务局。^[31]

2.成都税务微信公众号：我要办事—社保缴费。^[31]

3.微信：我—支付—城市服务—社保—四川社保缴纳—四川社保缴费。^[31]

4.支付宝：市民中心—社保—社保缴费。^[31]

5.天府市民云：社保缴费—在线缴保。^[31]

6.银行卡：社保费代收银行提供的手机银行、微信银行、网上银行等。（目前，成都市开通城乡居民社保缴费服务的银行有：中国建设银行、中国工商银行、中国农业银行、中国银行、四川天府银行、成都农商银行，具体缴费方式以银行提供为准）。^[31]

线下缴费

乡镇（街道）、村组（社区）社保缴费服务网点，学校、幼儿园代收。^[31]

1.应当从工伤保险基金中支付的不纳入基本医疗保险基金支付范围。^[32]

3.应当由公共卫生负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围。^[32]

4.在境外就医的不纳入基本医疗保险基金支付范围。^[32]

6.非区内定点医院门诊医疗费用（特殊病种门诊治疗费用除外）、未按规定就医、自购药品所产生的费用。^[27]

7.计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用。^[27]

8.镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间杂费等费用。^[27]

9.存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤等。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。^[32][27]

10.因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费。^[27]

补偿方面：“大病致贫、返贫” 的患病农民会得到重点对待和妥善处理。^[8]

医疗救助：在结合现有的社会救助制度的基础上，通过设立社会捐助基金和医疗专项救助基金，以扶贫、专项救助等方式，有效解决参保农民的实际困难。^[8]

监督机制：成立了监督委员会，该委员会需由参保农民派代表参加。^[8]

自愿参加、家庭参保：与过去强制参加的形式不同，农村居民可以自愿选择是否加入新农合，但必须以家庭为单位参保。^[33]

筹资方式：政府资助、集体扶持和个人缴费相结合的筹资方式。中央和地方的各级财政对参合农民均会参照制度规定的标准给予一定补助，同时也要求农民缴纳个人部分的参保费用。^[33]

管理机制：由地方政府负责基金的使用、管理与监督。在符合中央政策方针的基础上，具体的操作方案由县级政府根据本地的实际情况自行决定。同时地方（县级及以上）政府建立相关机构对新农合基金进行管理和监督。^[33]

疾病风险：以县级为单位共担疾病风险，新农合共担层次由过去的乡镇提高到县，有效加强了抵御疾病风险的能力。^[33]

大病统筹：以大病统筹为主，主要针对重大疾病医疗服务。^[33]

建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效措施，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。^[34]

医疗保险能够解除劳动者的后顾之忧，便于劳动者安心工作，提高了劳动生产率，并通过医疗保险还可以起到调节收入差距的作用，促进了农村经济发展。也消除了因疾病引起的社会不安定的因素，因此医疗保险制度是调整社会关系和矛盾的重要手段。^[35]

农村医疗保险可以报销部分门诊费用、住院费用、大病医疗费用、慢性病医疗费用等医疗费用，并且以老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者为重点人群，不断探索家庭病床服务、上门巡诊服务以及慢性病长处方的服务，缓解群众“看病难”“看病贵”等问题，从而提高了农民健康水平。^[12][36][37]

医疗保险制度采取“大病统筹”为主的模式和 “自愿参保”的原则，但由于健康的青壮年患大病的风险小，极易导致老年人参保而青壮年不参保及有病参保无病不参保的现象。如大多数农民交了几年合作医疗费，均没有患病住院，感觉到吃亏就不参加了。只保大病意味着缴费农民中绝大多数得不到任何实惠。因此,在制度设计上，本身就存在缺陷。此外和大病相比对农民威胁更为普遍的是常见病和多发病，只负责大病统筹而疏于对小病的防治和保健工作，必定不能从根本上改善农民的医疗保障状况。^[13]

定点医疗机构管理混乱：二级以上定点医院出现药价虚高、乱检查、重复检查、大处方、分解收费等不正常的现象，使住院费用和门诊费用上涨较快，处方药物和检查项目超出根本药物目录和规定检查的项目过多，使不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗基金支出。^[38][13]。管理系统和住院台账中甚至出现矛盾的数据，小病大养的现象也普遍出现，如在乡村卫生院、或个体门诊只需花几元、十几元就可以治愈的常见病， 如一般性感冒等小病，而参合对象却要住院治疗，因为只有住院才能报销，住院越长报销越多，出现了 “小病大养”现象。一些医疗机构为了自身利益，对参合病人 “小病大治”，开贵药，甚至出现 “挂床住院”“冒名顶替”的情况，给新农合基金造成巨大的压力，造成资金的浪费。^[39]

新型合作医疗保险制度实行的是个人、集体、 国家三者结合的资金筹集方式。但当今一些贫困村村集体的经济实力已经十分薄弱，有些村已负债多年，所以集体经济一般无能力投入资金进行 “新型农村合作医疗保险 ”。另外一 方面在个人资金筹集过程中还存在着 “一刀切 ” 的问题，虽然有许多村在资金筹集上每个生产队的分摊方式不同，但对每个农民的收集却都是实行 “一刀切 ” ，也就是不管你是贫困户还是富裕户都是统一的收费，也在一定程度上加重了贫困家庭负担，打击了他们的参保的积极性。^[40]

2003年，新农合人均筹资水平从仅有的30元提高到2012年的300元左右。^[41]2016年，我国将城镇居民医保和新农合进行整合，城乡居民基本医保人均财政补助标准为420元，到2017年已提高到450元，截止2022年财政补助标准已达到每人每年不低于610元，个人缴费标准达到每人每年350元。^[42][43]

2023年7月29日国家医保局、财政部、国家税务总局日前发布《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年居民医保筹资标准为1020元，其中居民医保人均财政补助标准提高30元，达到每人每年640元，并同步提高个人缴费标准，达到每人每年380元。^[44]

2003年底，参加新农合人口为0.8亿人，2004年新型农村合作医疗实施后一年的时间，全国就已经有310个市县参与新型农村合作医疗的试点， 覆盖了30个省、市、自治区，覆盖的农村人口约有 1 亿人，共筹措资金 30 多亿。到2008年，全国已有2729个县（市、区）建立了新农合制度，覆盖了全国所有含农业人口的县（市、区），参合农民8.15亿，参合率达到91.5％。^[9]

2016年宣布整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度后，参保人数超过10亿人，农村贫困人口医疗保障水平逐步提高。^[45]

到2020年受疫情影响，参保人数略有减少，参加全国城乡居民基本医疗保险有101676万人，比2019年减少0.8%。但基金收入规模不断扩大，2020年基金收入9115亿元，支出8165亿元，分别比2019年增长6.3%、-0.3%，基金当期结存949亿元，累计结存6077亿元。^[20]

2022年参加城乡居民基本医疗保险人数98328万人，比2021年底减少2538万人，同比下降2.5%。基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%，支出9273.42亿元，同比减少0.2%，年末累计结存7536.90亿元。^[11]