氢原子百科 
沙眼（Trachoma）是由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。[2]该病相当于中医的“椒疮”“粟疮”范畴。[3]
沙眼的发病与当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关，临床表现为畏光、流泪、眼痒、异物感、睑内翻与倒睫等。多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。[2]沙眼治疗包括全身和眼局部药物治疗及对并发症的治疗，主要用药有利福平眼药水、四环素眼膏、多西环素、阿奇霉素等。[1]
沙眼为双眼发病，通过直接接触或污染物间接传播，节肢昆虫也是传播媒介。[2]在沙眼流行的地区，活动性沙眼在学龄前儿童中极为常见，患病率可高达60%~90%。[4]世界卫生组织（WHO）提出了手术、抗生素、眼部清洁和环境改善四个有效控制沙眼的要素。通过相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。[1]1955年8月10日，汤飞凡成功地分离出世界上第一株沙眼病毒。1970年，国际上将沙眼病毒和其他几种介于病毒和细菌之间的、对抗生素敏感的微生物命名为衣原体。沙眼病毒正式改名为沙眼衣原体，而汤飞凡也当之无愧地被称为“衣原体之父”。[7]
病原体
病原为沙眼衣原体，是衣原体目（chlamydiales）衣原体科（chlamydiaceae）衣原体属（chlamydia）中的代表菌种。[8]
形态结构
沙眼衣原体在宿主细胞内生长繁殖，具有独特的发育周期，其形态和大小因处于不同发育阶段而有所差别，在进入细胞前为具有感染性的小的致密的原体，进入宿主细胞后逐渐增大繁殖成为始体，无感染性，当成熟后又成为原体。原体呈球形或椭圆形，直径约0.3μm，吉姆萨染色呈红色，在细胞外性质稳定，具有高度感染性。网状体又称始体，是发育周期中的繁殖型，直径0.5~1.0μm，吉姆萨染色为深蓝色，不具有感染性。原体利用硫酸乙酰肝素作为桥梁，吸附于易感细胞，而后通过受体介导的内吞作用进入胞内，被置于膜包裹的空泡内，后者即包涵体。包涵体为衣原体在宿主细胞内的生长繁殖提供屏障保护作用，同时也是衣原体与宿主细胞进行物质交换和信息传递的门户，衣原体独特的发育周期在包涵体内完成。[8]
血清型
沙眼衣原体有3种生物变种：（1）沙眼生物变种；（2）性病淋巴肉芽肿生物变种；（3）鼠生物变种。前两种对人类致病，可分为19个血清型，其中沙眼生物变种15个（A~K、Ba、Da、la和Ja），性病淋巴肉芽肿生物变种4个（L1、L2、L2a和L3）。其中A、B、Ba和C血清型可引起沙眼，D~K血清型可引起包涵体性结膜炎及泌尿生殖系统感染。[8]
培养特性
抵抗力
沙眼衣原体耐冷不耐热，在56~60℃仅可存活5~10分钟，在-70℃可存活达数年之久。对常用消毒剂敏感，如0.1%甲醛溶液24小时、2%氢氧化钠或1%盐酸2~3分钟、75%乙醇溶液1分钟均可将其杀死。紫外线照射可迅速灭活。四环素类、大环内酯类及氟喹诺酮类药物均可抑制其繁殖。[8]
发病机制
沙眼衣原体侵入眼部，除其本身引起病变外，机体免疫病理反应（包括固有免疫和适应性免疫）也发挥重要作用，衣原体膜上的脂多糖可诱发机体免疫反应，但同时病原体可寄生于细胞内而逃避免疫应答，造成病原体持续感染及繁殖，导致机体反复持续感染。炎症初期以中性粒细胞、巨噬细胞浸润为主，继而淋巴细胞增多并形成淋巴滤泡，长期反复感染可导致局部发生粘连、坏死及瘢痕。[8]
流行病学
全世界有3亿~6亿人感染沙眼，感染率和严重程度同当地居住条件以及个人卫生习惯密切相关。20世纪50年代以前该病曾在中国广泛流行，是致盲的首要病因，70年代后随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，其发病率大大降低，在中国眼科工作者共同努力下，2014年原中国卫生和计划生育委员会宣布中国达到了WHO根治致盲性沙眼的要求。[2]
在沙眼流行的地区，活动性沙眼在学龄前儿童中极为常见，患病率可高达60~90%。随着年龄的增大，感染的频次降低，持续时间减短。受到感染常常是由于与患有这种活动性疾病的人有近距离的生活接触，家庭常是主要的传播单位。人们的免疫系统可使单次感染得到清除，但在疾病流行社区经常会出现病原体反复感染情况。[4]
该病发病年龄取决于若干因素，包括该地的传播密度。在沙眼流行的地区，即使30至40岁人群发生视力损害较为典型，但也可能发生在儿童期。妇女可能因频繁接触受感染儿童而引发感染，故妇女致盲的几率通常高达男性的四倍。[4]
传染源
患者和无症状病原携带者。[8]
传播途径
主要通过眼-手-眼传播，也可通过共用毛巾、洗浴用品、游泳池水污染等接触传播，成人可通过性接触传播，孕妇可能有宫内传播，产妇可经产道及产褥期传染新生儿。[8]
人群易感性
人群普遍易感，孕妇感染率较高。[8]
临床表现
多为双眼发病，但轻重程度可有不等。沙眼衣原体感染后潜伏期5~14天。幼儿患沙眼后，症状隐匿，可自行缓解，不留后遗症。成人沙眼为亚急性或急性发病过程，早期即出现并发症。沙眼初期表现为滤泡性慢性结膜炎，以后逐渐进展到结膜瘢痕形成。[2]
急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多黏液或黏脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。[2]
慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变，临床上称为Herbert小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。[2]
晚期发生睑内翻与倒睫、上睑下垂、睑球粘连、角膜混浊、实质性结膜干燥症、慢性泪囊炎等并发症，可严重影响视力，甚至失明。[2]
并发症
睑内翻与倒睫：是沙眼最常见的并发症，由于眼睑瘢痕挛缩牵拉使睫毛改变了正常生长方向而发生倒睫，可引起角膜混浊及溃疡，是沙眼致盲的主要原因。[8]角膜溃疡：血管之间的散在滤泡常因瞬目动作被粗糙的上睑结膜摩擦破溃形成角膜溃疡。可为角膜血管翳前端的新月形溃疡，可有明显刺激症状；也可为角膜血管翳之间的小圆形溃疡，常有局部充血或更明显的刺激症状，愈合后可遗留小圆形凹陷；也可为发生在角膜中央部的浅层溃疡，局部刺激症状较轻，但病变顽固愈合较慢。[8]上睑下垂：因瘢痕形成，损伤苗勒肌丧失收缩功能所致。[8]慢性泪囊炎：由于瘢痕累及泪道系统导致泪道阻塞所致。[8]球后粘连：穹窿部因瘢痕挛缩而变浅，局部结膜缩短失去弹性所致。[8]
病原学检查
涂片检测衣原体包涵体：取眼结膜刮片或宫颈拭子做涂片，下呼吸道感染患者纤维支气管镜检查时用毛刷取分泌物或灌洗液，Giemsa染色或碘染色检测胞内沙眼衣原体包涵体，改良的Diff-Quik染色将检测包涵体的时间缩短为几分钟。也可采用直接荧光抗体染色，将涂片用甲醇固定，加入抗沙眼衣原体荧光抗体，孵育洗片干燥后，在荧光显微镜下检查，方法简便快速，可用于高危人群的快速筛查，但其敏感性受人群感染率影响，阳性结果的判定带有主观性。[8]细胞培养法：常用经放线菌酮处理的单层McCoy细胞或Hela细胞进行细胞培养，再用单克隆荧光抗体染色检测其特异性包涵体，是确诊沙眼衣原体感染的重要方法，敏感性及特异性均较高，曾被认为是检测沙眼衣原体的“金标准”。但该法费时且对实验设备技术条件要求较高，限制了其作为快速诊断方法的应用，其“金标准”的地位已受到PCR等检测方法的挑战。[8]
血清免疫学检查
直接免疫荧光法：是检测沙眼衣原体抗原最常用的非培养方法，采精液、尿液、直肠液或子宫内膜等标本刮片，用荧光标记的沙眼衣原体单克隆抗体检测，敏感性及特异性均较高，且方法简便快速，已广泛应用于临床。[8]酶联免疫吸附法：用其多克隆或单克隆抗体检测抗原，敏感性及特异性均较高，且简便快速，但可与某些细菌感染有交叉反应。[8]血清特异性抗体检测：所有衣原体有共同的属抗原，用补体结合法可检测，但因感染后产生抗体滴度低难以检出，故一般不用该法诊断。[8]
分子生物学检查
原位杂交法检测：用DNA探针检测宫颈或直肠活检标本中沙眼衣原体DNA，具有很高的敏感性和特异性，可鉴别衣原体的种、型，但操作烦琐，主要用于流行病学调查。[8]PCR检测：方法简便、快捷，具有良好的检测敏感性和特异性，且可用于鉴定其种及血清型，可用于诊断、疗效判断及流行病学调查，该方法检出率高于其他方法，但可能存在非特异性DNA扩增而出现假阳性。据报道热启动PCR方法可明显降低非特异性扩增，提高敏感性和特异性。[8]
沙眼衣原体的检测是以培养方法+两个不同原理的非培养方法作为“金标准”，如培养阳性，则无需使用非培养方法；如培养阴性，则使用两个非培养方法，只有在后者同时阳性时才能判断为阳性，否则判断为阴性。[8]
诊断
多数沙眼根据乳头、滤泡、上皮角膜炎、血管翳、角膜缘滤泡、Herbert小凹等特异性体征可以作出诊断。由于睑结膜的乳头增生和滤泡形成并非为沙眼所特有，因此早期沙眼的诊断在临床病变尚不完全具备时较困难，有时只能诊断“疑似沙眼”，要确诊须辅以实验室检查。WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条：（1）上睑结膜5个以上滤泡；（2）典型的睑结膜瘢痕；（3）角膜缘滤泡或Herbert小凹；（4）广泛的角膜血管翳。[2]
除了临床表现，实验室检查可以确定诊断。沙眼细胞学的典型特点是可检出淋巴细胞，浆细胞和多形核白细胞，但细胞学检查的假阳性率高。[2]
Mac-Callan分期法
为了统一进行流行病学调查和指导治疗，国际上对沙眼的表征进行了分期。常用Mac-Callan分期法：[2]
Ⅰ期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。[2]Ⅱ期：沙眼活动期。[2]Ⅱa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。[2]Ⅱb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。[2]Ⅲ期：瘢痕形成。同中国Ⅱ期。[2]Ⅳ期：非活动性沙眼。同中国Ⅲ期。[2]
中国分期法
中国在1979年也制定了适合中国国情的分期方法。即：[2]
Ⅰ期（进行活动期）：上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹窿结膜模糊不清，有角膜血管翳。[2]Ⅱ期（退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。[2]Ⅲ期（完全瘢痕期）：上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。[2]
WHO分期法
1987年WHO介绍了一种新的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下：[2]
结膜滤泡：上睑结膜5个以上滤泡。[2]弥漫性结膜感染：弥漫性浸润，乳头增生、血管模糊区>50%。[2]睑结膜瘢痕：典型的睑结膜瘢痕。[2]倒睫：严重倒睫或眼睑内翻。[2]角膜混浊：不同程度的角膜混浊。[2]
慢性滤泡性结膜炎
常见于儿童及青少年，皆为双侧。下穹窿及下睑结膜见大小均匀、排列整齐的滤泡，无融合倾向。结膜充血并有分泌物，但不肥厚，数年后不留痕迹而自愈，无角膜血管翳。无分泌物和结膜充血等炎症症状者谓之结膜滤泡症。[2]
春季角结膜炎
该病睑结膜增生的乳头大而扁平，上穹窿部无病变，也无角膜血管翳。结膜分泌物涂片中可见大量嗜酸性粒细胞。[2]
包涵体性结膜炎
该病与沙眼的主要不同之处在于，滤泡以下穹窿部和下睑结膜显著，没有角膜血管翳。实验室可通过针对不同衣原体抗原的单克隆抗体进行免疫荧光检测来鉴别其抗原血清型，从而与之鉴别。[2]
巨乳头性结膜炎
该病所致的结膜乳头可与沙眼性滤泡相混淆，但有明确的角膜接触镜配戴史。[2]
局部抗生素治疗
局部可选用0.1%利福平眼药水、0.1%酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水及红霉素类、四环素类眼膏，疗程最少10~12周。[1]
感染性沙眼的推荐治疗方法有两种，一种是连续性治疗：1%的四环素眼膏每天2次，共6周；一种为间断性治疗：每日2次，每月连续5天，每年至少连续用药6个月；或者每日1次，每月连续10天，每年至少连续用药6个月。[1]
全身抗生素治疗
急性期或严重炎症性沙眼的患者应全身应用抗生素治疗，一般疗程为3~4周。可口服四环素1~1.5g/d，分四次服用；或者多西环素100mg，2次/日；或红霉素1g/d分四次口服。7岁以下儿童和孕期妇女忌用四环素，避免产生牙齿和骨骼损害。一些研究显示，成年人一次性口服1克阿奇霉素在治疗沙眼衣原体病中是有效的。该药物在组织中的药物浓度可保持8天。相对来说，阿奇霉素没有严重的副作用，可以在6个月以上的儿童中使用。但孕期禁用。手术矫正倒睫及睑内翻，是防止晚期沙眼致盲的关键措施。[1]
为了达到长期消除致盲性沙眼的目的，WHO建议不同沙眼检出率的治疗原则见表：[1]
| 检出情况 | 基本治疗 | 附加治疗 |
|---|---|---|
| 沙眼性滤泡：低于5% | 个体局部抗生素治疗 | 无附加治疗 |
| 沙眼性滤泡：5%~20% | 群体或个体/家庭局部抗生素治疗 | 对严重患者进行选择性全身抗生素治疗 |
| 沙眼性滤泡：20%或以上 或沙眼性剧烈炎症：5%或以上 | 群体局部抗生素治疗 | 对严重患者进行选择性全身抗生素治疗 |
注：（1）群体治疗：患病群体的全部家庭中所有成员都接受治疗。（2）家庭治疗：家庭中有一或一个以上成员患有沙眼性滤泡或沙眼性剧烈炎症，全部家庭成员都接受治疗[1]
手术治疗
预防
WHO提出了有效控制沙眼的四个要素；手术、抗生素、眼部清洁和环境改善（surgery，antibiotics，facial cleanliness，environmental improvements，SAFE战略）。具体内容如下：[1]
手术矫正沙眼倒睫最有效预防沙眼性盲的重要手段。[1]抗生素治疗显著减少活动性沙眼感染人群。[1]增加洗面和清洁眼部次数可有效防治沙眼相互传播。[1]环境的改善，尤其水和卫生条件的改善是预防沙眼长期而艰巨的工作。[1]
预后
相应治疗和改善卫生环境后，沙眼可缓解或症状减轻，避免严重并发症。在流行地区，再度感染常见，需要重复治疗。预防措施和重复治疗应结合进行。[1]
历史
沙眼是一种非常古老的疾病。埃及是沙眼的古老多发区，有“沙眼的故乡”之称。根据《黄帝内经》的记载，公元前2600多年中国已有该病。1887年，微生物学创始人之一寇霍从埃及沙眼患者中分离出一株杆菌，称为寇–魏氏杆菌（Koch-Weeks bacillus），认为是沙眼的致病菌，开始了沙眼的细菌病原说。[7]
1951年和1953年日本学者荒川和北村分别发布了分离病毒成功的报告，但他们的工作都因为没有得到其他实验室的证实，所以没有得到承认。1954年，汤飞凡和助手按照他们报告的试验方法不断地进行病毒分离实验，但是无一成功。1955年8月10日，汤飞凡采用鸡胚卵黄囊接种法进行第八次分离试验，传了三代后成功地分离出病毒——这便是世界上第一株沙眼病毒。[7][8]汤飞凡将它命名为TE8，T代表沙眼（Trachoma），E代表鸡卵（Egg），8是指第8次试验。[7]
1970年，国际上将沙眼病毒和其他几种介于病毒和细菌之间的、对抗生素敏感的微生物命名为衣原体。沙眼病毒正式改名为沙眼衣原体，而汤飞凡也当之无愧地被称为“衣原体之父”。[7]
公共卫生
自80年代始，孙葆忱、胡铮等专家开始在中国推广WHO的沙眼简化分级系统，并进行了沙眼流行病学调查。1986年的中国残疾人抽样调查结果显示，沙眼是致盲原因的第三位，占10.87%。[1]
1993年，WHO通过了SAFE战略，旨在领导和协调国际社会消除沙眼这一公共卫生问题的努力，并报告进展情况。1996年，世卫组织发起了2020年前全球消除致盲性沙眼联盟。该联盟是世卫组织的合作伙伴，支持国家实施SAFE战略，并支持通过流行病学调查、监督、疾病监测、项目评价和资源调动加强国家能力。[4]
1997年，中国WHO防盲合作中心（北京同仁医院）获得了WHO日内瓦总部的书面许可和资助，将WHO出版的沙眼相关资料翻译成中文，并向各地发放，以推广沙眼的SAFE防治策略。[1]1998年，世界卫生大会通过了WHA51.11号决议，确立了在全球范围内消除沙眼作为公共卫生问题的目标，并将2020年定为这一目标实现的日期。[4]1999年，WHO与非政府组织发起“视觉2020”全球防盲行动，其中一项主要目标是消灭致盲性沙眼。在此基础上，WHO与中国原卫生部于1999年11月在云南省昆明市举办了沙眼评估与处理研讨会，并指出中国约有600万倒睫患者需要手术。[1]
之后在2003年，王宁利教授代表中国WHO防盲合作中心和防盲技术指导组参加“消灭致盲性沙眼全球联盟”会议，中国重返WHO消灭致盲性沙眼全球联盟，并由WHO资助《在中国消灭致盲性沙眼》项目，在14个重点省份进行沙眼流行病筛查。结果显示，大多数地区活动性沙眼低于1%，只有个别高于5%，TT患病率为0~5.5%，这些数据一方面说明在中国沙眼已经不再是主要的致盲眼病，另一方面也提示可能还有些“口袋”地区。根据此次筛查的数据，将消灭致盲性沙眼纳人到2012-2015年国家防盲规划中，以实现消灭致盲性沙眼的最终目标。[1]“视觉第一，中国行动”项目三期启动了“2016年在中国消灭致盲性沙眼”的评估，评估结果达到预期，应该说这是中国政府改水改厕、消灭四害，经济增长，医学水平提高，全民健康意识提高等综合治理的结果。[1]
在2020年，世界卫生大会通过了《2021-2030年被忽视的热带病路线图》，将2030年定为全球消除沙眼的新目标日期。[4]
