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排卵障碍，又称为不排卵，是女性不孕症的主要原因之一，也是许多妇科疾病所共有的一个症状，占不孕症病因的25%～30%。[5][1]
排卵障碍包括无排卵与黄体功能不全。外界环境、精神因素等均可以影响到女性的月经周期。无排卵主要原因是由于中枢神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）任一环节的功能性改变或器质性病变导致。无排卵者可表现为月经初潮年龄较大，月经量少，月经后推或稀发，或闭经，或崩漏不止，或溢乳、不孕。黄体功能不全是指黄体分泌黄体酮不足或黄体过早萎缩，黄体功能不全者可表现为月经量少、经期提前、经前点滴出血，或经前乳胀、溢乳，月经周期先后不定或反复自然流产。[3][4][2]
常用促排卵药物为枸橡酸氯米芬，其虽有较高的促排卵率，但妊娠率不高，并存在较高的流产率和一定的胎儿畸形率。中医药治疗排卵障碍的实验研究表明，中药疗效与枸橡酸氯米相似，但自然流产率明显降低。对其远期疗效的追踪观察发现其对婴儿的智商和发育无不良影响。[5]
病因
女性正常的排卵过程是由下丘脑—垂体前叶—卵巢性腺轴控制的。它们之间存在自上而下的调节和自下而上的反馈调节。下丘脑脉冲式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），作用于垂体，刺激垂体前叶促性腺细胞分泌FSH、LH，FSH、LH又作用于卵巢，在卵泡的发育、成熟、排卵、黄体形成和卵巢类固醇激素的分泌中起调控作用。卵巢分泌的雌、孕激素又对其上一级中枢起反馈性调节作用。下丘脑—垂体—卵巢这三个环节中任何一个环节功能异常，均可造成暂时或长期的卵巢功能障碍，导致排卵障碍。引起排卵障碍的因素包括：①中枢神经系统性无排卵；②下丘脑性无排卵；③垂体性无排卵；④卵巢性无排卵；⑤多囊卵巢综合征；⑥卵泡黄素化不破裂综合征；⑦其他：性腺轴以外的其他内分泌系统如甲状腺、肾上腺皮质功能失调和一些全身性疾病如重度营养不良可影响卵巢功能而导致排卵障碍。[6]
下丘脑功能障碍
除了先天异常、发育不全，主要为精神因素引起的下丘脑功能障碍，紧张、压力、环境改变导致下丘脑功能失调，GnRH脉冲式分泌的振幅和频率改变，引起垂体促性腺激素的分泌明显低下，出现排卵障碍。神经性厌食症和长期服用避孕药造成排卵障碍均与下丘脑功能失调有关。PCOS的发生也与下丘脑调控机制失调有关。[6]
垂体功能障碍
主要表现为垂体促性腺激素分泌低下，长期缺乏足够的下丘脑GnRH的刺激，可导致垂体功能低下。其他如空泡蝶鞍、垂体肿瘤（最常见为垂体催乳素瘤）、席汉综合征是比较常见的引起排卵障碍的垂体病变。高催乳素血症时，垂体分泌过高的PRL，由于旁分泌作用常导致垂体促性腺激素分泌功能减退，影响排卵。[6]
卵巢功能障碍
PCOS是最常见的引起排卵障碍的因素。卵巢早衰、卵巢对性激素不敏感综合征、卵巢发育不全、卵巢肿瘤均是引起排卵障碍的疾病。卵巢早衰和卵巢不敏感综合征都表现为高促性腺激素性闭经，但前者的卵巢萎缩，基本上没有卵泡，E2极度低下；而后者卵巢外观可表现正常，组织学检查见多数始基卵泡及少数初级卵泡，E2呈低水平或正常低值。一些轻度的卵巢性排卵障碍，如卵泡发育不良、黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）、黄体功能不全等也是导致不孕的原因。[6]
分类
4种最常见的排卵障碍包括：多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome， PCOS）、低促性腺激素型性腺功能减退症[下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea， HA）]、原发性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency， POI）和高催乳素血症（参见 “高催乳素血症的临床表现和评估”）。[7]
症状
排卵障碍可引起月经周期与经期出血量不符合正常参数范围的异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。无排卵型功能失调性子宫出血表现为完全无规律的子宫出血，青春期女性最多见。出血间隔时间可长可短，可从几天到数月，甚至1年以上。出血持续时间亦可长可短，常在生活上某些事件如考试、比赛、剧烈运动等后发生。出血量少时仅点滴出血，多时可有大血块，出现严重贫血，贫血时可伴有头晕、头昏、无力、食欲缺乏、失眠、多梦等。[8]无排卵者可表现为月经初潮年龄较大，月经量少，月经后推或稀发，或闭经，或崩漏不止，或溢乳、不孕。伴发的西医病种有：先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵，可见于中医学的闭经、崩漏、月经后期、月经过少、不孕症等。黄体功能不全是指黄体分泌黄体酮不足或黄体过早萎缩，黄体功能不全者可表现为月经量少、经期提前、经前点滴出血，或经前乳胀、溢乳，月经周期先后不定或反复自然流产。伴发的西医病种有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或反复早期自然流产等，可见于中医学的月经先期、月经过少、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。[3][4][2]
就诊科室
排卵障碍应就诊的科室为妇产科。[6][1]
诊断
对排卵障碍的患者应做系统的检查和评估。先排除全身性因素或疾病的影响，此外，还要考虑肾上腺皮质、甲状腺功能有无异常及对生殖功能的影响。对于排卵障碍要明确其病变部位、程度，从而有针对性地进行治疗。从以下几方面进行诊断。[6]
病史
不孕和月经改变的病史对诊断很有帮助。月经周期少于21d、不规则阴道流血、月经稀发、闭经均提示排卵障碍。从初潮即开始的月经稀发并逐渐加重或闭经，提示可能为PCOS。月经失调伴有泌乳，可以考虑高催乳素血症或闭经溢乳综合征或垂体肿瘤所致。[6]
体格检查
需要做全面的体格检查。注意体形、体态、是否肥胖、第二性征发育情况；有无高雄激素的表现，如痤疮、多毛，有无溢乳。妇科检查应注意阴毛分布的形态和密度、阴蒂有无肥大、有无外生殖器和子宫畸形、子宫发育情况、卵巢有无增大或肿瘤、有无生殖道或盆腔炎症。[6]
下丘脑—垂体—卵巢性腺轴及其相关的内分泌功能检查
| 检查方式 | 介绍 |
|---|---|
| 性腺轴内分泌激素测定 | 主要测定雌二醇（E2）、黄体酮（P）、尿促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、睾酮（T）、催乳素（PRL）六项。激素水平随卵泡的发育在整个月经周期中呈现周期性变化。每个实验室采用不同的检测方法及试剂，各有其正常范围。月经周期第1～3d取血测定基础值，月经周期第22d即月经前7d，取血测定E2及P，了解排卵和黄体功能 |
| 孕激素试验、雌孕激素试验 | 孕激素试验用于闭经的诊断，可初步鉴别闭经的类型。方法：每天注射黄体酮10mg，连用5d，或每天注射黄体酮20mg，连用3d，停药后观察5～10d，有撤退性出血者为试验阳性，无出血为阴性。试验阳性者，说明体内有一定雌激素水平，称为I度闭经。试验阴性，说明体内雌激素不足，子宫内膜增生不良，或子宫内膜破坏，以至于对孕激素无反应。对于孕激素试验阴性的患者，应进一步做雌孕激素试验。方法：每天口服己烯雌酚0.5～1.0mg，连 用22d，也可服用其他雌激素制剂，于最后3d每天注射黄体酮20mg，停药后观察5～10d，有撤退性 出血为雌孕激素试验阳性，称为II度闭经，无撤退性出血为试验阴性。试验阳性说明内源性雌激素水平 低下，不足以刺激子宫内膜增生，因而对孕激素的作用无反应，外源性雌激素的作用使子宫内膜增生良 好，恢复对孕激素刺激的反应。试验阴性者可诊断为子宫性闭经 |
参考资料[6]
其他检测有无排卵的方法
| 检查方法 | 介绍 |
|---|---|
| 基础体温测定（BBT） | BBT是一种最简单的检测有无排卵的手段。BBT呈双相，说明体内有孕激素的作用，除外LUFS，即说明有排卵。典型的双相BBT表现为：高温期比低温期上升0.4～0.5℃，高温期持续12d或以上。不典型双相表现为：黄体期短于12d，基础体温呈梯形上升或梯形下降，可能为黄体功能不全的一种表现。BBT单相说明无排卵。排卵可发生在体温转变前后1～3d。有时体温上升前出现一最低点，可能是最接近排卵的时间。值得注意的是，发生LUFS时，因为有孕激素分泌，所以BBT呈双相，但没有发生排卵 |
| 子宫内膜检查 | 在月经前或月经来潮12h内进行子宫内膜活检，将子宫内膜送病理检查，病理结果可分为三种类型：正常分泌期或月经期子宫内膜提示有排卵，黄体功能正常；如果为增生期子宫内膜，说明无孕激素作用，即无排卵；分泌期子宫内膜伴有间质反应差，可能为黄体功能不全的一种子宫内膜的表现。应注意LUFS时，虽然子宫内膜呈现分泌期改变，但并无排卵。子宫内膜活检可以对子宫内膜结核作出诊断 |
| 宫颈黏液检查 | 随卵泡的发育，分泌雌激素增加，受雌激素的作用，宫颈黏液分泌逐渐增加，变稀薄，清亮而透明，能拉成细丝，至排卵前，宫颈黏液涂片干燥后镜检出现典型的羊齿状结晶。排卵后，宫颈黏液变稠，不能拉成细丝，结晶变为不典型而逐渐消失，至排卵后7d左右出现椭圆体。宫颈黏液检查只能粗略地反映体内雌激素水平及雌孕激素作用的转变，并且需要做动态观察 |
| 阴道细胞学检查 | 受体内雌孕激素水平的影响，阴道上皮细胞呈现周期性变化，雌激素水平越高，阴道细胞越成熟。正常月经周期中，排卵前受高水平雌激素的影响，阴道涂片中出现大量核致密、固缩而胞浆嗜酸的表层上皮细胞，细胞平铺、排列均匀、背景清洁。排卵后，受孕激素影响阴道涂片中出现多量核呈网状而胞浆嗜碱性的中层细胞，细胞呈梭形排列成堆，背景不清洁。但应注意，阴道细胞学检查结果可受炎症的影响。LUFS时也出现孕激素作用的表现，因此应结合其他检测手段判断有无排卵。（5）B超监测排卵：B超连续监测，可以直观地观察卵泡发育及排卵情况，卵泡逐渐发育，至成熟后直径达到18～25mm，卵泡消失或突然缩小，表明排卵。发生LUFS时，成熟卵泡不消失或继续增大 |
参考资料[6]
闭经
闭经分为原发闭经和继发闭经。对于闭经患者应进行孕激素试验或雌孕激素试验，了解闭经的程度，并排除子宫性闭经。对于排卵障碍导致的闭经，为便于治疗，常根据促性腺激素水平分为三种类型。[6]
诊断指标介绍正常促性腺激素FSH、LH均为5～15IU／L，常为下丘脑功能障碍所致低促性腺激素FSH、LH均＜5IU／L，可能为下丘脑—垂体功能障碍所致，应进一步做GnRH兴奋试验高促性腺激素FSH、LH均＞30IU／L，为卵巢功能障碍所致
参考资料[6]
高催乳素血症
血清催乳素（PRL）＞25μg／L，诊断为高PRL血症，应排除药物和生理性因素所致。PRL＞100μg／L时，应做垂体CT或核磁共振检查，诊断有无垂体肿瘤。[6]
多囊卵巢综合征（PEOS）
| 诊断指标 | 介绍 |
|---|---|
| 临床表现 | 月经稀发、闭经或功血，常合并不孕，可能有多毛、肥胖、痤疮等高雄激素血症的表现 |
| 激素测定 | 血清LH升高，睾酮（T）升高，LH／FSH≥3 |
| B超 | 双侧卵巢增大，每平面有10个以上2～6mm直径的小囊泡，主要分布在卵巢皮质的周边，少数散在于间质内 |
| 腹腔镜 | 见卵巢增大，表面苍白，包膜厚，表面多个凸出的囊状卵泡 |
参考资料[6]
黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）
月经周期基本正常，BBT呈双相，子宫内膜有分泌期改变，但B超监测卵泡增大至18～20mm，72h仍不缩小或继续增大，宫颈黏液显示黄体期改变，血清P＞3ng／mL，即可诊断LUFS。血清FSH、LH、E2水平与正常排卵周期无明显差别。[6]
黄体功能不全
| 诊断指标 | 介绍 |
|---|---|
| 子宫内膜组织学检查 | 子宫内膜组织学检查能反映雌孕激素的生物学效应，在预计月经来潮前1～3d做子宫内膜活检，如组织学特征迟于正常周期的组织学特征2d，可结合其他指标诊断黄体功能不全，但必须准确判断子宫内膜活检日是月经周期的第几天 |
| BBT | 一般认为黄体期少于10d为黄体期过短，只能作为黄体功能不全的参考指标 |
| 黄体酮测定 | 黄体中期（排卵后7d）血清黄体酮水平达高峰，若P＜48nmol／L（15ng／mL），为黄体功能不全 |
参考资料[6]
高雄激素血症
一般认为血清T＞3.12nmol／L（90ng／dL）为高雄激素血症。女性体内雄激素主要来源于卵巢和肾上腺，可进行小剂量地塞米松实验，鉴别雄激素的来源。避孕药可抑制卵巢雄激素的分泌，口服避孕药后睾酮水平降低，说明过高的雄激素主要来源于卵巢。[6]
常用促排卵药物的应用及促排卵方案
枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate，CC），CC是最基本的促排卵药物。它具有抗雌激素作用，主要作用部位在下丘脑，与内源性雌激素竞争受体，使下丘脑对雌激素的正反馈作用敏感，促使下丘脑GnRH释放，刺激垂体分泌FSH、LH，促进卵泡发育排卵。使用CC的条件是体内要有一定的雌激素水平，垂体功能良好。适应证：下丘脑性闭经，服用避孕药引起的闭经，PCOS，高催乳素血症引起的排卵障碍。基本用法：月经周期第5天开始，每天口服CC50～100mg，连用5天。[6]
对于不同排卵障碍的特殊治疗
| 分类 | 治疗方法 |
|---|---|
| 闭经 | 闭经患者应首先明确其程度和病因。雌激素水平极度低下的II度闭经患者，应先用人工周期治疗3个月，使卵巢恢复对促性腺激素的敏感性，然后再用促排卵治疗。对于下丘脑性闭经和排卵障碍，氯米芬是首选和最简单的治疗方案，也可以用GnRH脉冲治疗。下丘脑—垂体功能障碍所致闭经和排卵障碍可以用HMG或纯FSH促排卵 |
| 高PRL血症 | 高PRL血症可导致无排卵和黄体功能不全。溴隐亭是特效药物。对于特发性高PRL血症或闭经溢乳综合征合并不孕的患者，可用溴隐亭治疗，开始为每天2次，每次口服1.25mg，连用7天，若无严重不良反应，可改为每天2次，每次2.5mg，与餐同服可以减少胃肠道刺激症状。服药1周后PRL开始下降，服药2周后可停止溢乳，服药4周常可恢复月经和排卵。服药过程中应监测血清PRL水平来调整用药量，当PRL水平正常后，可逐渐减至维持量，即能维持PRL水平正常的最小用药量：溴隐亭每天最大剂量为10mg，最小维持量为2.5mg，PRL恢复正常后3个月内多能自然排卵并妊娠，仍无排卵者可加用CC、HMG等促排卵药。溴隐亭可抑制垂体催乳素瘤的生长，长期应用可使垂体催乳素瘤逐渐萎缩。对微腺瘤合并不孕患者，首选溴隐亭治疗；腺瘤或巨腺瘤可以考虑手术切除。我们曾用溴隐亭治疗数例失去手术机会（骨质浸润又有鞍上扩展）又迫切要求生育的患者，获得妊娠。但整个孕期应严密监测、随访 |
| PCOS | PCOS患者的内分泌特征为血中LH和T升高。氯米芬促排卵是一种安全有效的方法。氯米芬无效时可用促性腺激素。因为促性腺激素直接刺激卵巢，可以使多个卵泡同时发育，极易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），应特别谨慎，初始剂量要小，并且严密监测。PCOS患者本身内源性LH过高，所以用纯FSH制剂促排卵效果优于HMG。FSH或HMG的初始剂量为每天肌注37.5～75IU。PCOS患者体内过高的雄激素影响卵泡的发育，可先用肾上腺皮质激素或孕激素抑制雄激素的分泌，再促排卵效果更好，具体用法见高雄激素血症的促排卵治疗 |
| 素化未破裂卵泡综合征（LUFS） | LUFS常在进行卵泡监测时发现，可能是某一周期偶然发生，若连续2个月经周期出现并且影响受孕，则应治疗。有两种治疗方法：①促发排卵：当B超监测卵泡成熟，直径达到18～24mm时，肌注HCG5000～10000IU，也可在用HCG的同时，加用HMG150IU或FSH 150 IU。②促进卵泡发育：对于卵泡未达成熟大小即发生黄素化者，可用CC＋HCG或HMG／FSH＋HCG促排卵方案 |
| 黄体功能不全 | 补充黄体功能，外源性给予孕激素支持子宫内膜的发育，以利于受精卵的种植和发育，排卵后每日肌注黄体酮10～20mg，至妊娠8周后逐渐减量，国外采用黄体酮阴道栓剂，使用更方便，每日50~100mg。促进黄体功能，HCG能促进和维持黄体功能，排卵后每日肌注HCG 1000 IU或隔日肌注2000IU。促进卵泡发育和黄体功能：因为卵泡发育不良可导致黄体功能不足，因此对于卵泡发育不良者用促排卵治疗效果好，可用CC＋E＋HCG或HMG／FSH＋HCG方案 |
| 高雄激素血症 | 肾上腺来源的高雄激素血症，可以用肾上腺皮质激素抑制，如月经周期第2天开始，每天口服地塞米松0.375mg，连用22天，同时加用促排卵治疗。卵巢来源的高雄激素血症，如PCOS患者，可用孕激素制剂对抗，常用有孕激素类短效口服避孕药和醋酸环丙黄体酮（达英—35）等，连用1～3个周期，待雄激素降到正常水平后，开始促排卵治疗 |
参考资料[6]
预后
经过正规治疗，绝大多数可恢复月经周期及排卵。[6]饮食管理方面，指导患者加强营养，进食富含铁、维生素C和蛋白质的食物。含铁丰富且吸收率较高的食物包括动物肉类、肝脏、血、蛋黄、海带与黑木耳等。富含维生素C的食物或加服维生素C可以促进食物中铁的吸收。尽可能避免同时进食或饮用可减少食物铁吸收的食物或饮料，如红茶、咖啡等。[8]
预防
对排卵障碍者应给予足够的重视，进行积极的检查和治疗。[1]
参考资料 8
- 参考 1
- 参考 2
- 参考 3
- 专家解读不孕不育防治核心信息:适龄婚育更容易受孕 科学备孕有妙招 — 人民网
- 参考 5
- 参考 6
- 诱导排卵的概述 — UpToDate
- 参考 8